肝性腦病內(nèi)科專家講座

肝性腦病

Hepaticencephalopathy哈爾濱醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院內(nèi)科護理教研室郭盈肝性腦病內(nèi)科第1頁一、概述肝性腦病是由嚴重肝病引發(fā)，以代謝紊亂為基礎(chǔ)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效失調(diào)綜合征，主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常、昏迷。亞臨床/隱性肝性腦病門體分流性腦?。洪T脈高壓、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)形成肝性腦病內(nèi)科第2頁二、病因大部分：肝硬化占70%小部分：重癥病毒性肝炎中毒性肝炎藥品性肝炎更少見：原發(fā)性肝癌妊娠急性脂肪肝嚴重膽道感染暴發(fā)性肝功衰竭肝性腦病內(nèi)科第3頁三、誘因1、上消化道出血2、大量排鉀利尿3、放腹水4、高蛋白飲食5、催眠鎮(zhèn)靜藥麻醉藥6、低血糖7、便秘8、尿毒癥9、外科手術(shù)10、感染

重點必考肝性腦病內(nèi)科第4頁四、發(fā)病機制各種嚴重肝病（肝硬化、重癥肝炎）毒性代謝產(chǎn)物氨中毒、氨基酸代謝失衡干擾腦能量代謝，大腦功效紊亂表現(xiàn)：意識障礙，性格改變，行為失常，定向力及計算力下降，幻覺，狂躁，昏睡，昏迷肝功衰竭門體側(cè)支循環(huán)體循環(huán)入腦肝性腦病內(nèi)科第5頁發(fā)病機制五個學(xué)說1、氨中毒學(xué)說2、r－氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說3、胺、硫醇、短鏈脂肪酸協(xié)同毒性作用4、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說5、氨基酸代謝不平衡學(xué)說重點肝性腦病內(nèi)科第6頁GABA（抑制性神經(jīng)遞質(zhì)）體循環(huán)GABA/BZ復(fù)合體入腦神經(jīng)傳導(dǎo)受到抑制繞過肝臟肝性腦病內(nèi)科第7頁氨形成和代謝腸道：尿素，蛋白質(zhì)－分解腎：谷氨酰胺－分解骨骼?。哼\動NH3入血PH<6＋H+NH4+糞便排泄PH>6代謝1.入肝→鳥氨酸循環(huán)→尿素（大部分）→腎2.腦、肝、腎利用→谷氨酸、谷氨酰胺3.腎→尿素、銨鹽→排出4.肺→呼出產(chǎn)生肝性腦病內(nèi)科第8頁肝性腦病時血氨增高原因低鉀性堿中毒→腸道、腎對氨重吸收含氮物質(zhì)攝入過多，上消化道出血→腸腔內(nèi)氨生成低血容量與缺氧→腎前性氮質(zhì)血癥便秘→毒物吸收過多感染→組織分解增多低血糖→腦乏氧，氨毒性增加鎮(zhèn)靜安眠藥→抑制大腦皮層功效血氨肝性腦病內(nèi)科第9頁血氨增高后果影響腦能量代謝：干擾三羧酸循環(huán)消耗ATP，影響乙酰輔酶A生成→腦能量供給不足腦干網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)供能不足→睡眠覺醒障礙改變中樞神經(jīng)遞質(zhì)濃度：NH3直接損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)谷氨酰胺增多→腦水腫谷氨酸降低→抑制大腦興奮性肝性腦病內(nèi)科第10頁支鏈芳香肝性腦病內(nèi)科第11頁芳香支鏈肝性腦病內(nèi)科第12頁氨基酸代謝不平衡學(xué)說肝性腦病內(nèi)科第13頁假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)傳導(dǎo)障礙肝性腦病內(nèi)科第14頁五、臨床表現(xiàn)前驅(qū)期：輕度性格改變；行為失常；撲翼樣震顫（＋）；腦電正?；杳郧捌冢阂庾R含糊；行為失常；撲翼樣震顫（＋）；腦電異?；杷冢簢乐鼐皴e亂；撲翼樣震顫（＋）；腦電異常昏迷期：神志喪失；撲翼樣震顫（－）腦電顯著異常；重點肝性腦病內(nèi)科第15頁六、輔助檢驗1、血氨：靜脈（40~70微克/dl）動脈（靜脈0.5~2倍）慢性（升高）急性（正常）2、腦電圖檢驗（節(jié)律變慢）3、誘發(fā)電位（視覺、嗅覺、軀體感覺）4、心理智能測驗：定向力、計算力肝性腦病內(nèi)科第16頁七、診療依據(jù)1、嚴重肝病和/或廣泛門體側(cè)支循環(huán)2、精神錯亂，昏睡或昏迷3、肝性腦病誘因4、顯著肝功損害/血氨增高5、撲翼樣震顫6、腦電改變肝性腦病內(nèi)科第17頁八、判別診療精神病糖尿病低血糖尿毒癥腦血管意外腦部感染鎮(zhèn)靜劑過量肝性腦病內(nèi)科第18頁九、治療關(guān)鍵點1、去除誘因－治療上消血，防止大量放腹水2、降低腸內(nèi)毒物生成和吸收3、促進有毒物質(zhì)代謝去除，糾正氨基酸代謝失衡4、其它對癥治療：防治腦水腫；糾正離子紊亂；補充熱量及體液5、肝移植肝性腦病內(nèi)科第19頁降低腸內(nèi)毒物生成和吸收飲食－禁蛋白，供給足夠熱量；神志轉(zhuǎn)清后，逐步增加蛋白量灌腸/導(dǎo)瀉－清潔洗腸/弱酸液洗腸乳果糖口服/灌腸抑制腸菌生長－甲硝唑/新霉素：口服/保留灌腸肝性腦病內(nèi)科第20頁促進有毒物質(zhì)代謝去除，糾正氨基酸代謝失衡降氨藥品－支鏈氨基酸－六合氨基酸（禁用復(fù)方氨基酸）GABA/BZ復(fù)合物拮抗劑－氟馬西尼人工肝－血液灌流，去除毒物谷氨酸鉀/鈉；精氨酸；門冬氨酸－鳥氨酸（雅博思）肝性腦病內(nèi)科第21頁十、預(yù)后誘因明確者肝功效好，分流術(shù)后高蛋白飲食者腹水、黃疸、出血傾向者，提醒肝功效很差暴發(fā)性肝功效衰竭者好差肝性腦病內(nèi)科第22頁護理評定評定什么？誘發(fā)原因、主要癥狀和特點、心理狀態(tài)意識狀態(tài)、營養(yǎng)情況、皮膚粘膜、腹部體征、神經(jīng)系統(tǒng)檢驗血氨、腦電圖、簡易智力測驗肝性腦病內(nèi)科第23頁護理診療意識含糊：與血氨增高，干擾腦細胞能量代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)相關(guān)。照料者角色困難：與病人意識障礙、照料者缺乏相關(guān)照料知識及經(jīng)濟負擔過重相關(guān)。肝性腦病內(nèi)科第24頁護理辦法意識含糊:1)嚴密觀察病情改變:意識障礙程度、生命體征、定時復(fù)查血氨、肝腎功效、電解質(zhì)。2）加強臨床護理，提供情感支持。

3）去除和防止誘發(fā)原因

重點4）合理飲食

重點5）用藥護理6）昏迷病人護理肝性腦病內(nèi)科第25頁防止應(yīng)用催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥等。防止快速利尿和大量放腹水，及時處理嚴重嘔吐和腹瀉。預(yù)防感染禁止大量輸液保持大便通暢，預(yù)防便秘。主動預(yù)防和控制上消化道出血禁食或限食者，防止發(fā)生低血糖。肝性腦病內(nèi)科第26頁發(fā)病開始數(shù)日內(nèi)禁蛋白質(zhì)飲食，給予高熱量、高維生素飲食，以碳水化合物為主要食物。神志清醒后，逐步增加蛋白質(zhì)飲食，每20g，以后每3-5天增加10g，但短期內(nèi)不能超出40-50g/d，以植物蛋白為好。肝性腦病內(nèi)科第27頁應(yīng)用谷氨酸鉀和谷氨酸鈉時，二者百分比應(yīng)依據(jù)血清鉀、鈉濃度和病情而定。應(yīng)用精氨酸時，滴注速度不宜過快，不宜與堿性溶液配伍使用。乳果糖應(yīng)用時從小劑量開始。服用新霉素不宜超出1個月，并做好聽力和腎功效監(jiān)測。大量輸注葡萄糖時，警覺低血鉀、心力衰竭、肺水腫。肝性腦病內(nèi)科第28頁病人仰臥位，頭偏向一側(cè)。保持呼吸道通暢，確保氧氣供給。作好口腔、眼部、皮膚護理。尿潴留病人給予留置導(dǎo)尿，并統(tǒng)計尿量、顏色、氣味。給病人做肢體被動運動。肝性腦病內(nèi)科第29頁照料者角色困難1）評定照料者存在困難和應(yīng)對能力2）給照料者提供各種社會支持3）幫助照料者制訂照料計劃

肝性腦病內(nèi)科第30頁評價去除誘發(fā)原因，病人神志清醒、生命體征平穩(wěn)、未受傷照料者主動參加制訂和實施照料計劃

其它護理診療營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肝功減退、消化吸收障礙、控制蛋白攝入。活動無耐力：與肝功減退、營養(yǎng)攝入不足相關(guān)。有感染危險：與長久臥床、營養(yǎng)失調(diào)、抵抗力低下相