多重耐藥菌的診斷與防控

多重耐藥菌診療與防控感染管理科蒲成英8月多重耐藥菌的診斷與防控第1頁今天不采取行動，明天就無藥可用多重耐藥菌的診斷與防控第2頁定義多重耐藥MDR：對三類或更多抗菌藥品取得性不敏感（對每類中最少一個不敏感）泛耐藥XDR：對除了1~2類抗菌藥品之外全部其它抗菌藥品種類取得性不敏感全耐藥PDR：對全部抗菌藥品種類均取得性不敏感多重耐藥菌的診斷與防控第3頁

參考?xì)W洲CDC和美國CDC多重耐藥定義

什么是一類？青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯均為單獨一類怎樣定義為對一類藥品耐藥？對其中任何一個耐藥定義為該類耐藥耐藥是否包含天然耐藥？是否包含中介？僅指取得性耐藥，包含中介多重耐藥菌的診斷與防控第4頁抗菌藥品種類抗菌藥品品種氨基糖苷類慶大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星抗假單胞菌青霉素和β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑替卡西林-克拉維酸哌拉西林-他唑巴坦抗假單胞菌頭孢菌素頭孢他啶頭孢吡肟單環(huán)類氨曲南抗假單胞菌碳青霉烯類亞胺培南美洛培南多利培南1磷酸類磷霉素多粘菌素類多粘菌素E多粘菌素B喹諾酮類環(huán)丙沙星左氧沙星匯報MDR、XDR和PDR銅綠假單胞菌時應(yīng)提供敏感性結(jié)果多重耐藥菌的診斷與防控第5頁歡迎光臨Welcome多重耐藥菌的診斷與防控第6頁“ESKAPE”耐藥菌感染是影響人類健康

主要問題Enterococcusfaecium(屎腸球菌)Staphylococcusaureus(金黃色葡萄球菌)Klebsiellapneumoniae(肺炎克雷伯菌)Acinetobacterbaumannii(鮑曼不動桿菌)Pseudomonasaeruginosa(銅綠假單胞菌)Enterobacterspecies(腸桿菌)美國IDSA抗生素療效評定小組調(diào)查顯示全球以上致病菌耐藥嚴(yán)重美國感染性疾病學(xué)會(IDSA)與醫(yī)療保健流行病學(xué)學(xué)會(SHEA)聯(lián)合申明抗生素耐藥是21世紀(jì)影響人類健康主要問題多重耐藥菌的診斷與防控第7頁多重耐藥菌泛濫是我國感控工作中當(dāng)前

最大挑戰(zhàn)A泛耐藥鮑曼不動桿菌K耐三代頭孢菌素肺炎克雷伯菌E耐三代頭孢菌素大腸埃希菌P泛耐藥銅綠假單胞菌M耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSAV耐萬古霉素腸球菌E耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌C艱難梭菌多重耐藥菌的診斷與防控第8頁衛(wèi)生部重點監(jiān)控6種MDROMRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌判斷標(biāo)準(zhǔn)：對苯唑西林耐藥或頭孢西丁誘導(dǎo)試驗陽性CRAB：耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌判斷標(biāo)準(zhǔn)：對亞胺培南或美洛培南耐藥VRE：耐萬古霉素腸球菌判斷標(biāo)準(zhǔn)：對萬古霉素耐藥多重耐藥菌的診斷與防控第9頁衛(wèi)生部重點監(jiān)控6種MDROESBLs：產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶細(xì)菌，包含：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌等判斷標(biāo)準(zhǔn)：對第3和4代頭孢菌素和氨曲南耐藥CRE：耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌判斷標(biāo)準(zhǔn)：對亞胺培南等碳青霉烯類耐藥MDR/XDRPA：多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌判斷標(biāo)準(zhǔn)：對亞胺培南等碳青霉烯類耐藥意義：易變?yōu)閷θ靠咕幤啡退幎嘀啬退幘脑\斷與防控第10頁分離到細(xì)菌/真菌≠致病菌

多重耐藥菌能夠是污染、定植和造成感染。

只有多重耐藥菌醫(yī)院感染病例才需要報醫(yī)院感染散發(fā)病例。

不過定植和感染防控辦法一致。多重耐藥菌的診斷與防控第11頁痰培養(yǎng)依據(jù)臨床改變決定是否送檢痰培養(yǎng)，病情緩解或穩(wěn)定者，沒必要經(jīng)常送檢依據(jù)臨床決定培養(yǎng)出細(xì)菌是污染、定植或感染痰中常見定植菌或污染菌念珠菌（假如沒有其它部位培養(yǎng)陽性）嗜麥芽窄食單胞菌洋蔥伯克霍爾德菌凝固酶陰性葡萄球菌弗勞地檸檬酸菌（枸櫞酸菌）陰溝腸桿菌腸球菌木糖氧化產(chǎn)堿桿菌多重耐藥菌的診斷與防控第12頁舉例患者，診療為胰腺炎，氣管插管后接收人工輔助通氣。10月1日入院時發(fā)燒、T39C、血常規(guī)：WBC13000。10月4日出現(xiàn)痰多、雙肺可聞及散在濕羅音、胸片示雙下肺斑片影和胸腔積液。WBC12500。10月4日采樣痰培養(yǎng)（標(biāo)本合格）：肺炎克雷伯菌肺克：污染、定植、感染？多重耐藥菌的診斷與防控第13頁10月4日痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌生長，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦和碳青霉烯敏感，10月4日開始給予哌拉西林/他唑巴坦經(jīng)驗性治療。治療后，患者濕羅音降低，10月9日復(fù)查胸片示雙肺斑片影略有吸收。但患者仍發(fā)燒。10月6日取樣痰培養(yǎng)（標(biāo)本合格）示大量鮑曼不動桿菌生長，對哌拉西林/他唑巴坦耐藥，但對頭孢哌酮/舒巴坦敏感。鮑曼：污染、定植、感染？多重耐藥菌的診斷與防控第14頁患者繼續(xù)接收哌拉西林/他唑巴坦治療，病情逐步緩解，但10月14日，痰量增多，變黃稠，復(fù)查胸片肺部病灶增多，10月14日采樣痰培養(yǎng)（標(biāo)本合格）示銅綠假單胞菌生長。銅綠：污染、定植、感染？多重耐藥菌的診斷與防控第15頁多重耐藥菌聚集與醫(yī)院感染暴發(fā)某醫(yī)院1周從5個病人痰標(biāo)本中分離到7株鮑曼不動桿菌，藥品敏感性試驗結(jié)果一樣

是醫(yī)院感染暴發(fā)嗎？多重耐藥菌的診斷與防控第16頁醫(yī)院感染暴發(fā)定義指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例現(xiàn)象。同種：同一個病原體，如大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌同源：經(jīng)過分子方法確定病原體為同一克隆不少醫(yī)院沒有檢測同源分子設(shè)備，可依據(jù)敏感性試驗進(jìn)行初步判斷短時間：沒有清楚定義多重耐藥菌的診斷與防控第17頁疑似醫(yī)院感染暴發(fā)定義指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)

3例以上臨床癥候群相同、懷疑有共同感染源感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染路徑感染病例現(xiàn)象

多重耐藥菌的診斷與防控第18頁

多重耐藥菌聚集與醫(yī)院感染暴發(fā)某醫(yī)院1周從5個病人痰標(biāo)本中分離到7株鮑曼不動桿菌，藥品敏感性試驗結(jié)果一樣

是醫(yī)院感染暴發(fā)嗎？

首先要判斷是感染、定植或污染醫(yī)院感染暴發(fā)首先要有感染鮑曼不動桿菌常引發(fā)定植，而非真正致病菌需結(jié)合臨床判斷，不一定是暴發(fā)或疑似暴發(fā)多重耐藥菌的診斷與防控第19頁MDRO防控辦法多重耐藥菌的診斷與防控第20頁細(xì)菌耐藥臨床對策尋找新抗感染藥品——新藥越來越少限制人以外（畜牧業(yè)）使用——降低對人類影響加強抗感染藥品臨床管理——分級和分線合理使用抗感染藥品——降低抗菌藥品選擇性壓力加強醫(yī)院感染控制——降低耐藥菌株院內(nèi)傳輸多重耐藥菌的診斷與防控第21頁細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制(1)對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超出30％抗菌藥品，應(yīng)及時將預(yù)警信報本院醫(yī)務(wù)人員。(2)對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超出40％抗菌藥品，應(yīng)提醒臨床醫(yī)務(wù)慎重經(jīng)驗用藥。(3)對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超出50％抗菌藥品，應(yīng)提醒臨床醫(yī)務(wù)參照藥敏試驗結(jié)果選取。(4)對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超出75％抗菌藥品，應(yīng)暫停該類抗菌臨床應(yīng)用，依據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用多重耐藥菌的診斷與防控第22頁大腸埃希菌（70株）耐藥率統(tǒng)計

(.04—.06)耐藥率藥品名稱干預(yù)方法耐藥率>30%慶大霉素通報預(yù)警信息耐藥率>40%頭孢他啶、氨曲南應(yīng)該慎重經(jīng)驗用藥耐藥率>50%頭孢呋辛、頭孢曲松、氨芐西林/舒巴坦參考藥敏試驗結(jié)果選取耐藥率>75%--針對此目標(biāo)菌暫停使用該藥品多重耐藥菌的診斷與防控第23頁衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院

感染控制工作通知(）一、重視和加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理二、建立和完善對多重耐藥菌監(jiān)測MRSA、VRE、ESBLs和多重耐藥鮑曼不動桿菌三、預(yù)防和控制多重耐藥菌傳輸（一）加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實施隔離辦法（三）切實恪守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理四、加強抗菌藥品合理應(yīng)用五、加強對醫(yī)務(wù)人員教育和培訓(xùn)六、加強對醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管多重耐藥菌的診斷與防控第24頁《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制

技術(shù)指南》（）一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（二）加強重點步驟管理（三）加大人員培訓(xùn)力度二、強化預(yù)防與控制辦法（一）加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實施隔離辦法（三）恪守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強清潔和消毒工作三、合理使用抗菌藥品四、建立和完善對多重耐藥菌監(jiān)測（一）加強多重耐藥菌監(jiān)測工作（二）提升臨床微生物試驗室檢測能力多重耐藥菌的診斷與防控第25頁盡可能選擇單間隔離能夠?qū)⑼惗嘀啬退幘腥净颊呋蚨ㄖ不颊甙仓迷谕环块g。沒有條件實施單間隔離時，應(yīng)該進(jìn)行床旁隔離。多重耐藥菌的診斷與防控第26頁隔離屏障效應(yīng)宜首選隔離在單人間，或可住多人隔離單位（僅收治同一菌株感染者），優(yōu)先安排易傳輸病菌者（如呼吸道帶菌者）入住。兩床間距離應(yīng)達(dá)1.2M以上，以降低患者間傳輸多重耐藥菌的診斷與防控第27頁隔離屏障效應(yīng)

對已明確對環(huán)境造成污染者，合理消毒亦應(yīng)視為維護(hù)隔離屏障效應(yīng)辦法之一。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者，與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功效抑制患者，安置在同一房間居住和接收治療多重耐藥菌的診斷與防控第28頁2.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防多重耐藥菌感染/定植患者：培養(yǎng)不一定能找出MDRO針對全部病人都應(yīng)采取一套預(yù)防辦法多重耐藥菌的診斷與防控第29頁3.接觸隔離

單間隔離集中隔離床旁隔離多重耐藥菌的診斷與防控第30頁空氣傳輸隔離預(yù)防醫(yī)務(wù)人員多重耐藥菌的診斷與防控第31頁飛沫傳輸隔離預(yù)防單間相同病菌同一間限制活動1米以上消毒醫(yī)務(wù)人員多重耐藥菌的診斷與防控第32頁接觸傳輸隔離預(yù)防白喉百日咳病毒性腮腺炎腦膜炎病人隔離單間相同病菌同一間限制活動1米以上消毒多重耐藥菌的診斷與防控第33頁多重耐藥菌的診斷與防控第34頁多重耐藥菌的診斷與防控第35頁多重耐藥菌的診斷與防控第36頁4.手衛(wèi)生多重耐藥菌主要傳輸路徑接觸傳輸多重耐藥菌的診斷與防控第37頁手衛(wèi)生設(shè)施要廣覆蓋：公共區(qū)域、盡可能每病床監(jiān)督和反饋手衛(wèi)生依從性教育培訓(xùn)應(yīng)覆蓋患者和家眷多重耐藥菌的診斷與防控第38頁多重耐藥菌的診斷與防控第39頁多重耐藥菌的診斷與防控第40頁多重耐藥菌的診斷與防控第41頁多重耐藥菌的診斷與防控第42頁多重耐藥菌的診斷與防控第43頁接觸多重耐藥菌感染/定植者時戴手套多重耐藥菌的診斷與防控第44頁5.消毒醫(yī)用物品表面環(huán)境用含有效氯1000mg/L消毒劑每班消毒一次床單元，執(zhí)行人和監(jiān)控人署名多重耐藥菌的診斷與防控第45頁多重耐藥菌的診斷與防控第46頁環(huán)境消毒關(guān)鍵在于依從性美國約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)院日常清潔中只有