級(jí)醫(yī)師查房流程

三級(jí)醫(yī)師查房質(zhì)量

評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)解讀宿州歐亞醫(yī)院級(jí)醫(yī)師查房流程第1頁內(nèi)容提要三級(jí)查房?jī)?nèi)容和程序各級(jí)醫(yī)師在查房中注意關(guān)鍵點(diǎn)總體查房效果把握日常三級(jí)查房應(yīng)注意問題級(jí)醫(yī)師查房流程第2頁三級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)律和注意事項(xiàng)堅(jiān)持“四嚴(yán)”，即嚴(yán)密組織、嚴(yán)厲制度、嚴(yán)格技術(shù)規(guī)范和嚴(yán)密臨床思維。主任醫(yī)師查房時(shí)，按職稱各站其位，隊(duì)列有序要求查房時(shí)間，不遲到、早退，把握時(shí)間衣裝整齊，儀表端莊，手機(jī)震動(dòng)或關(guān)閉。禁止吸煙、交頭接耳或高聲喧嘩。恪守消毒隔離制度和保護(hù)性醫(yī)療制度。級(jí)醫(yī)師查房流程第3頁查房程序主任（副主任）作為主持人，率領(lǐng)相關(guān)人員巡視病房全部患者，對(duì)疑難、危重及特殊患者重點(diǎn)進(jìn)行床旁問診和體檢，集中進(jìn)行討論，由經(jīng)治醫(yī)師主動(dòng)匯報(bào)患者當(dāng)前病情及診治情況，并提出要求處理問題，再由各級(jí)醫(yī)師針對(duì)相關(guān)問題發(fā)表意見，并進(jìn)行充分討論。主任（副主任）或主治醫(yī)師依據(jù)患者病情作必要檢驗(yàn)和病情分析，對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行解答，最終由主持人作總結(jié)講話，對(duì)患者深入診療和治療做出明確指示。級(jí)醫(yī)師查房流程第4頁

三級(jí)醫(yī)師查房程序得到病人同意確立查房目標(biāo)設(shè)定查房時(shí)限安排查房人員總結(jié)與反饋病歷匯報(bào)（住院醫(yī)師）示范、提問、分析進(jìn)展反饋病人補(bǔ)充病史、體檢診療、治療（主治醫(yī)師）評(píng)定病歷、體檢診療、治療級(jí)醫(yī)師查房流程第5頁各級(jí)醫(yī)師站位床頭病人床尾主查者高級(jí)高級(jí)高級(jí)主考官匯報(bào)者總住院中級(jí)初級(jí)護(hù)士長(zhǎng)高級(jí)級(jí)醫(yī)師查房流程第6頁三級(jí)醫(yī)師查房質(zhì)量評(píng)定步驟查房效果一級(jí)醫(yī)師二級(jí)醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師總體印象級(jí)醫(yī)師查房流程第7頁三級(jí)醫(yī)師查房評(píng)定細(xì)節(jié)一級(jí)醫(yī)師1、查房前準(zhǔn)備2、匯報(bào)病歷3、提出此次查房需要處理問題4、回答上級(jí)醫(yī)師提問二級(jí)醫(yī)師1、補(bǔ)充病史及檢驗(yàn)結(jié)果并提出診療和診療依據(jù)2、治療方案設(shè)計(jì)及并發(fā)癥預(yù)防。3、回答上級(jí)醫(yī)師相關(guān)提問三級(jí)醫(yī)師1、檢驗(yàn)病歷書寫完備性及評(píng)價(jià)。2、追問病史、重點(diǎn)體檢，針對(duì)性請(qǐng)下級(jí)醫(yī)師專題檢驗(yàn)。3、提出診療、鑒別診療及深入檢驗(yàn)和治療，針對(duì)性提問。4、結(jié)合病歷講解新進(jìn)展，并總結(jié)。級(jí)醫(yī)師查房流程第8頁一級(jí)醫(yī)師1、查房前準(zhǔn)備慣用工具準(zhǔn)備（體溫計(jì)、手表、壓舌板、手電筒、血壓計(jì)等相關(guān)工具），追蹤檢驗(yàn)匯報(bào)、胸片、CT等等2、準(zhǔn)備病歷3、確定出查房請(qǐng)三級(jí)醫(yī)師處理問題（非常關(guān)鍵）級(jí)醫(yī)師查房流程第9頁二級(jí)醫(yī)生（主治醫(yī)師）1、補(bǔ)充病史及檢驗(yàn)結(jié)果并提出診療和診療依據(jù)針對(duì)性補(bǔ)充病史及體格檢驗(yàn)2、治療方案設(shè)計(jì)及并發(fā)癥預(yù)防簡(jiǎn)明扼要，包含醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)醫(yī)師查房流程第10頁三級(jí)醫(yī)師病歷評(píng)定追問病史重點(diǎn)查體（關(guān)注主要器官如心、肺等）針對(duì)性要求下級(jí)醫(yī)師做專題體檢分層次提問介紹相關(guān)進(jìn)展簡(jiǎn)單總結(jié)級(jí)醫(yī)師查房流程第11頁評(píng)定關(guān)鍵點(diǎn)背：三級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，住院醫(yī)生要背誦陳說病歷、擬診意見和診療計(jì)劃、醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受和體征觀察情況。陳說標(biāo)準(zhǔn)：①陳說符合病歷書寫規(guī)范要求②病情觀察周密，體征判斷較準(zhǔn)確③臨床思緒清楚，有擬診意見和診療計(jì)劃，符合醫(yī)療規(guī)范④主動(dòng)匯報(bào)自我檢控存在問題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn)、此次查房需處理問題⑤三級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充意見。級(jí)醫(yī)師查房流程第12頁評(píng)定關(guān)鍵點(diǎn)查主任醫(yī)師進(jìn)行五項(xiàng)檢驗(yàn)：①問詢病人癥狀、檢驗(yàn)體征，并查看檢驗(yàn)、檢診匯報(bào)②檢驗(yàn)病歷質(zhì)量③檢驗(yàn)診療方案和醫(yī)囑執(zhí)行情況④檢驗(yàn)醫(yī)護(hù)人員“三基”水平，包含影像學(xué)資料及心電圖閱讀⑤查詢病人對(duì)療效感受和意見級(jí)醫(yī)師查房流程第13頁評(píng)定關(guān)鍵點(diǎn)問結(jié)合病例由主任和下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行雙向式提問、回答或解答。按照三問三答標(biāo)準(zhǔn)即：①針對(duì)詳細(xì)病例診療關(guān)鍵技術(shù)問題由科主任提問，下級(jí)醫(yī)師回答②針對(duì)病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在質(zhì)量問題進(jìn)行提問、答辯③科主任對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出疑難問題和請(qǐng)示，進(jìn)行解答級(jí)醫(yī)師查房流程第14頁評(píng)定關(guān)鍵點(diǎn)講：主任醫(yī)師要結(jié)合所查病例進(jìn)行比較系統(tǒng)學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評(píng)到達(dá)三講要求即①結(jié)合病例進(jìn)行分析（該病例或該病種相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診療、判別診療、治療科學(xué)依據(jù)分析）②結(jié)合所查病例講解國(guó)內(nèi)外進(jìn)展③結(jié)合所查病例病歷書寫質(zhì)量、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在風(fēng)險(xiǎn)及不安全原因，進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)。最終簡(jiǎn)單總結(jié)。級(jí)醫(yī)師查房流程第15頁評(píng)定關(guān)鍵點(diǎn)解①主任醫(yī)師要處理下級(jí)醫(yī)師提出疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決議或會(huì)診決定②處理欠妥診療計(jì)劃問題，糾正不妥醫(yī)療辦法級(jí)醫(yī)師查房流程第16頁查房總體印象一、結(jié)構(gòu)站位、思緒、語言、邏輯、互動(dòng)二、時(shí)間46分鐘三、提問由相關(guān)檢驗(yàn)主考教授等級(jí)醫(yī)師查房流程第17頁查房效果評(píng)定主要抽查進(jìn)行過三級(jí)醫(yī)師查房病歷1、上級(jí)醫(yī)師有否檢驗(yàn)修改查房統(tǒng)計(jì)