圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用指南專家講座

圍手術(shù)期抗菌藥品預(yù)防

應(yīng)用指南

周江洋.05.圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用指南第1頁感染是最常見手術(shù)后并發(fā)癥。正確預(yù)防性應(yīng)用抗生素有利于降低手術(shù)部位感染。一、手術(shù)部位感染(surgicalsiteiinfection，SSI)定義及診療標(biāo)準(zhǔn)SSI是指圍手術(shù)期(個別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。SSI約占全部醫(yī)院感染15％，占外科病人醫(yī)院感染35％－40％。SSI概念比“傷口感染"要寬，因?yàn)樗耸中g(shù)曾經(jīng)包括到器官和腔隙感染；又比“手術(shù)后感染"概念要窄而且詳細(xì)，因?yàn)樗话切┌l(fā)生在手術(shù)后不一樣時期，但與手術(shù)操作沒有直接關(guān)系感染，如肺炎、尿路感染等。手術(shù)部位感染診療標(biāo)準(zhǔn)以下：1．切口淺部感染：術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織感染，并最少具備下述情況之一者：(1)切口淺層有膿性分泌物；(2)切口淺層分泌物圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用指南第2頁培養(yǎng)出致病菌；(3)含有以下癥狀之一：疼痛或壓痛，局部紅、腫、熱，醫(yī)師將切口開放；(4)外科醫(yī)師診療為切口淺部感染?？p線膿點(diǎn)及戳孔周圍有分泌物不列為手術(shù)部位感染。2．切口深部感染：術(shù)后30天內(nèi)(如有些人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)、大塊人工修補(bǔ)材料等則術(shù)后1年內(nèi))發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層感染，并最少具備下述情況之一者：(1)從切口深部流出膿液；(2)切口深部白行裂開或由醫(yī)師主動打開，細(xì)菌培養(yǎng)陽性且具備以下癥狀體征之一：體溫>38℃，局部疼痛或壓痛；(3)臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診療發(fā)覺切口深部有膿腫：(4)外科醫(yī)師診療為切口深部感染。感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)診療為深部感染圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用指南第3頁3．器官／腔隙感染：術(shù)后30天內(nèi)(如有些人工植入物則術(shù)后1年內(nèi))、發(fā)生在手術(shù)曾包括部位器官或腔隙感染，經(jīng)過手術(shù)打開或其它手術(shù)處理，并最少具備以下情況之一者：(1)放置于器官／腔隙引流管有膿性引流物；(2)器官／腔隙液體或組織培養(yǎng)有致病菌；(3)經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診療器官／腔隙有膿腫；(4)外科醫(yī)師診療為器官／腔隙感染。圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用指南第4頁輕易造成手術(shù)部位感染危險原因:1.病人原因高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其它部位有感染灶、已經(jīng)有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥2.術(shù)前處理術(shù)前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術(shù)野衛(wèi)生情況差（術(shù)前未很好沐?。?、對有指征者未用抗生素預(yù)防圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用指南第5頁3.手術(shù)情況手術(shù)時間長術(shù)中發(fā)生顯著污染置入人工材料組織創(chuàng)傷大止血不徹底局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓大量輸血刷手不徹底消毒液使用不良器械敷料滅菌不徹底圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用指南第6頁二、手術(shù)切口分類SSI發(fā)生與手術(shù)野所受污染程度相關(guān)。既往將手術(shù)切口分為三類：I類清潔切口、II類可能污染切口及III類污染切口。在實(shí)踐中發(fā)覺這種分類方法不夠完善。為了更加好地評定手術(shù)切口污染情況，當(dāng)前普遍將切口分為4類(其中II+III類相當(dāng)于原來II類)，表1手術(shù)切口分類類別標(biāo)準(zhǔn)I類（清潔）切口手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、消化道及泌尿生殖道以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者II類（清潔－污染）切口手術(shù)進(jìn)入呼吸道、消化道及泌尿生殖道但無顯著污染，比如無感染且順利完成膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)III類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)：手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有顯著溢出污染；無菌技術(shù)有顯著缺陷（如緊急開胸心臟按壓）者IV類（嚴(yán)重污染－污染）切口有失活組織陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已經(jīng)有臨床感染或臟器穿孔手術(shù)

圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用指南第7頁

按上述方法分類，不一樣切口感染率有顯著不一樣：據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)，清潔切口感染發(fā)生率為1％，清潔～污染切口為7％，污染切口為20％，嚴(yán)重污染－感染切口為40％。確切分類普通在手術(shù)后作出，但外科醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行預(yù)測，作為決定是否須要預(yù)防性使用抗生素主要依據(jù)。三、手術(shù)部位感染細(xì)菌學(xué)最常見病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)，其次是腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SSI病原菌能夠是內(nèi)源性或外源性，大多數(shù)是內(nèi)源性。即來自病人本身皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)細(xì)菌。皮膚攜帶致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，經(jīng)典SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官／腔隙感染主要病原菌。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引發(fā)。圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用指南第8頁各類手術(shù)最易引發(fā)SSI病原菌手術(shù)名稱最可能病原菌心臟手術(shù)金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌神經(jīng)外科手術(shù)金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌血管外科手術(shù)金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌乳房手術(shù)金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌頭頸外科手術(shù)金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用指南第9頁經(jīng)口咽部粘膜切口金黃色葡萄球菌，鏈球菌、口咽部厭氧菌大手術(shù)（如消化鏈球菌）腹外疝金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌應(yīng)用植入物或假體手術(shù)金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌矯形外科手術(shù)(包含用螺釘、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌鋼板、金屬關(guān)節(jié)置換)革蘭陰性桿菌胸外科手術(shù)（食管、肺）金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用指南第10頁胃十二指腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，鏈球菌、口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌）闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌）結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌）泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌B族鏈球菌，厭氧菌注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引發(fā)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用指南第11頁四、預(yù)防性應(yīng)用抗生素適應(yīng)證抗生素對SSI預(yù)防作用無可置疑，但并非全部手術(shù)都需要。普通I類即清潔切口手術(shù)，如頭、頸、軀干、四肢體表手術(shù)，無人工植入物腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無須使用抗生素。年頒布《抗菌藥品臨床應(yīng)用管理方法》明確要求清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥品百分率不超出30%。預(yù)防應(yīng)用抗生素主要適合用于II類即清潔－染切口及部分污染較輕III類切口手術(shù)。已經(jīng)有嚴(yán)重污染多數(shù)III類切口及IV類切口手術(shù)(如陳舊開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等)，以及術(shù)前已存在細(xì)菌性感染，比如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術(shù)等，應(yīng)依據(jù)需要在手術(shù)前后應(yīng)用抗菌藥品進(jìn)行治療，不屬于預(yù)防用藥范圍。圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用指南第12頁預(yù)防性應(yīng)用抗生素詳細(xì)適應(yīng)證是：(1)II類清潔－污染切口及部分III類(污染)切口手術(shù)，主要是進(jìn)入胃腸道(從口咽部開始)、呼吸道、女性生殖道手術(shù)；(2)使用人工材料或人工裝置手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、腹壁切口疝大塊人工材料修補(bǔ)術(shù)；(3)清潔大手術(shù)，手術(shù)時間長，創(chuàng)傷較大，或包括主要器官、一旦感染后果嚴(yán)重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；(4)病人有感染高危原因如高齡(>70歲)、糖尿病、免疫功效低下(尤其是接收器官移植者)、營養(yǎng)不良等。另外，經(jīng)監(jiān)測認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致SSI發(fā)病率異常增高時，除追究原因外應(yīng)針對性預(yù)防用藥。圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用指南第13頁五、預(yù)防用抗生素選擇選擇抗生素時要依據(jù)手術(shù)種類常見病原菌、切口類別和病人有沒有易感原因等綜合考慮。標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)選擇相對廣譜，效果必定，(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價格相對低廉抗菌藥品。頭孢菌素是最符合上述條件。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，普通首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定。進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛，復(fù)雜、易引發(fā)感染大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟。下消化道手術(shù)、包括陰道婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，須同時覆蓋厭氧菌。普通是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對厭氧菌甲硝唑。肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選取能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦，或哌拉西林。氨基糖苷類抗生素含有耳、腎毒性，不是理想預(yù)防藥品，但因其價廉易得，圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用指南第14頁在我國耐藥情況不嚴(yán)重基層醫(yī)院，在親密監(jiān)控預(yù)防不良反應(yīng)情況下，仍有一定實(shí)用價值。喹諾酮類在國內(nèi)濫用造成惡果，革蘭陰性桿菌耐藥率高，普通不宜用作預(yù)防，除非藥品敏感試驗(yàn)證實(shí)有效。下消化道手術(shù)除術(shù)中預(yù)防用藥外，術(shù)前一日要分次口服不被吸收或少被吸收腸道抗菌藥品(如新霉素、慶大霉素、紅霉素)，并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術(shù)前連用數(shù)日。下表中所列藥品可供選藥時參考，但不一樣地域和醫(yī)院SSI病原菌分布及其耐藥情況存在差異，選擇預(yù)防藥品時應(yīng)充分考慮各自特點(diǎn)。圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用指南第15頁六、預(yù)防應(yīng)用抗生素方法給藥時機(jī)極為關(guān)鍵，應(yīng)在切開皮膚(黏膜)前30min(麻醉誘導(dǎo)時)開始給藥，以確保在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中藥品已到達(dá)有效濃度(>MIC90)。不應(yīng)在病房應(yīng)召給藥，而應(yīng)在手術(shù)室給藥。應(yīng)靜脈給藥，30min內(nèi)滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，不然達(dá)不到有效濃度血清和組織內(nèi)抗菌藥品有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程。慣用頭孢菌素血清半衰期為1～2h，所以，如手術(shù)延長到3h以上，或失血量超出1500m1，應(yīng)補(bǔ)充一個劑量，必要時還可用第三次。假如選取半衰期長達(dá)7～8h頭孢曲松，則無須追加劑量。圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用指南第16頁普通應(yīng)短程使用，擇期手術(shù)結(jié)束后無須再用。若病人有顯著感染高危原因，或應(yīng)用人工植入物，或術(shù)前已發(fā)生細(xì)菌污染(如開放性創(chuàng)傷)時，可再用一次或數(shù)次到24h，特殊情況能夠延長到48h。連續(xù)用藥多日甚至用到拆線是沒有必要，并不能深入降低SSI發(fā)生率。手術(shù)中發(fā)覺已存在細(xì)菌性感染，手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥直至感染消除。七、預(yù)防SSI其它辦法還有較多原因能影響SSI發(fā)生率，須采取綜合預(yù)防辦法：盡可能縮短手術(shù)前住院時間，降低醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人機(jī)會做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作，使病人處于最正確狀態(tài)，如控制糖尿病、改進(jìn)營養(yǎng)不良情況、主動治療原有感染等圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用指南第17頁傳統(tǒng)術(shù)前一日剃毛已證實(shí)是外科領(lǐng)域中一個誤區(qū)。剃毛后細(xì)菌會在表皮創(chuàng)面上定植，成倍地增加SSI機(jī)會。在毛發(fā)稀疏部位無須剃毛。在毛發(fā)稠密區(qū)能夠剪毛或用電動剃刀去毛。必須用剃刀剃毛時(如開顱手術(shù))，應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時剃毛。嚴(yán)格恪守手術(shù)中無菌標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)致操作，愛護(hù)組織，徹底止血。切口感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系親密?？煞趴刹环乓魑锉M可能不放，能用密閉式引流不用開放式引流，不起作用引流物盡早拔除。長時間放置引流物不是連續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥品指證。局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有利于去除血塊、異物碎屑和殘余細(xì)菌，但抗生素溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口并無確切預(yù)防效果，不予提倡。圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用指南第18頁普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥品管理實(shí)施細(xì)則

第一章

總

則

第一條

為規(guī)范普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥品（下稱預(yù)防用藥）管理，降低細(xì)菌耐藥，降低醫(yī)藥費(fèi)用，促進(jìn)合理用藥，依據(jù)《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔〕285號）和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥品臨床應(yīng)用管理相關(guān)問題通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔〕38號）等要求，制訂本細(xì)則。

第二條

Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不包括呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通器官。普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)主要包含：頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)、乳腺手術(shù)、血管外科手術(shù)、腹外疝手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等。經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡胃造瘺口術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)等預(yù)防用藥納入普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)管理。

第三條本細(xì)則適合用于普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)預(yù)防用藥工作相關(guān)醫(yī)師、藥師、護(hù)士、患者及其它相關(guān)人員。

圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用指南第19頁臨床上輕易出現(xiàn)混同手術(shù)1.易將Ⅱ類（清潔-污染）切口混同為Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)：剖宮產(chǎn)、宮頸錐切、子宮次全切、輸卵管切開和結(jié)扎術(shù)、骨科開放骨折、斷指再植術(shù)、泌尿外科輸尿管切開術(shù)、膀胱腫瘤切除、睪丸鞘膜切除、膀胱造口術(shù)、腎囊腫切開、腎取石術(shù)、腎切除、包皮環(huán)切術(shù)、陰莖手術(shù)、胃癌根治術(shù)、總膽管切開取石、肺切除術(shù)、闌尾切除、膽囊切除術(shù)。這些手術(shù)必須切開或離斷與體表相通并有污染可能空腔臟器，應(yīng)分為Ⅱ類。另外，凡耳鼻喉、咽、消化道、呼吸道、泌尿道、陰道、陰囊、會陰部不易徹底消毒皮膚切口也是Ⅱ類。二期縫合、切開再止血切口以及6h內(nèi)清創(chuàng)縫合切口也是Ⅱ類。

圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用指南第20頁連接

2、易將Ⅰ類切口混同為Ⅱ類切口手術(shù)：單純甲狀腺手術(shù)、乳腺部分切除術(shù)、內(nèi)限手術(shù)（白內(nèi)障）、單純骨折切開復(fù)位術(shù)、疝修補(bǔ)、非創(chuàng)傷性路腦手術(shù)、未切開腸腔腸粘連松解術(shù)、婦科剖腹探查術(shù)、卵巢手術(shù)、盆腔淋巴清掃術(shù)、圓韌帶懸吊術(shù)。這類手術(shù)能做好無菌準(zhǔn)備。能夠做到無菌，應(yīng)為Ⅰ類。

3、易將Ⅲ類切口混同為Ⅱ類切口手術(shù)：化膿性闌尾炎、竇道切除、肛瘺、與口腔相通手術(shù)如扁桃體、唇、腭裂手術(shù)也屬于Ⅲ類。圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用指南第21頁第四條

普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥品管理由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管院長負(fù)責(zé)，藥事管理委員會提供咨詢與技術(shù)支持，醫(yī)療管理部門、藥學(xué)部門、感染管理部門、護(hù)理部、普外科、感染科、麻醉科、檢驗(yàn)科等共同參加，成立工作協(xié)作小組，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)相關(guān)人員培訓(xùn)、指導(dǎo)、管理等工作，確保本細(xì)則落實(shí)落實(shí)。

第五條

普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)該遵照安全、有效、經(jīng)濟(jì)標(biāo)準(zhǔn)。

第六條

預(yù)防用藥不能代替嚴(yán)格無菌操作。

第二章

預(yù)防用藥適應(yīng)證

第七條

普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)預(yù)防用藥目標(biāo)：預(yù)防手術(shù)部位感染，包含切口感染和手術(shù)所包括器官和腔隙感染，但不包含與手術(shù)無直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生全身性感染。圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用指南第22頁

第八條

普通情況下，普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)不需預(yù)防用藥，僅在以下情況時考慮預(yù)防用藥：

（一）手術(shù)范圍大、連續(xù)時間超出該類手術(shù)特定時間或普通手術(shù)連續(xù)時間超出2小時、污染機(jī)會多；

（二）手術(shù)包括主要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等；

（三）異物植入術(shù)，如腹外疝人工材料修補(bǔ)術(shù)、異物植入血管外科手術(shù)等；

（四）有感染高危原因者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功效缺點(diǎn)或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接收器官移植者、長久使用糖皮質(zhì)激素者等)、營養(yǎng)不良等；

（五）經(jīng)監(jiān)測認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高；圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用指南第23頁（六）經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡胃造瘺口術(shù)、內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)有感染高危原因；經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡腹腔鏡膽囊切除術(shù)者。第三章

預(yù)防用藥選擇

第九條

選擇抗菌藥品時要依據(jù)手術(shù)部位常見病原菌、患者病理生理情況、抗菌藥品抗菌譜、抗菌藥品藥動學(xué)特點(diǎn)、抗菌藥品不良反應(yīng)等綜合考慮。標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)選擇相對廣譜、效果必定、安全及價格相對低廉抗菌藥品。

第十條

普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)主要感染病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），普通首選第一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥。經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡胃造瘺口術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)是進(jìn)入腹腔空腔臟器手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性腸桿菌，提議使用第二代頭孢菌素。詳細(xì)預(yù)防用藥選擇見附表，表中所列抗菌藥品劑量均為成人劑量。圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用指南第24頁

第十一條

對β-內(nèi)酰胺類過敏者，可選取克林霉素（0.6～0.9克靜脈給藥）預(yù)防葡萄球菌感染；可選取氨曲南（1～2克靜脈給藥）預(yù)防革蘭陰性桿菌感染。

第十二條在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率高醫(yī)療機(jī)構(gòu)，假如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)，可選取萬古霉素（0.5～1克靜脈給藥）或去甲萬古霉素（0.4～0.8克靜脈給藥）預(yù)防感染。

第十三條小兒劑量參考藥品說明書或按公式（小兒劑量＝小兒體重×成人劑量/70千克）計(jì)算。

第十四條普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)預(yù)防用藥不宜聯(lián)適用藥。第四章預(yù)防用藥給藥方法

第十五條

嚴(yán)格把握預(yù)防用藥時機(jī)，應(yīng)于切開皮膚(粘膜)前30分鐘或麻醉誘導(dǎo)時開始給藥，萬古霉素或去甲萬古霉素應(yīng)在術(shù)前2小時給藥，在麻醉誘導(dǎo)開始前給藥完成，以確保在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中藥品已到達(dá)有效濃度。圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用指南第25頁

第十六條

預(yù)防用藥應(yīng)靜脈滴注，溶媒體積不超出100毫升，普通應(yīng)30分鐘給藥完成，以確保有效濃度。對萬古霉素或去甲萬古霉素、克林霉素另有要求，按藥品說明書等相關(guān)要求執(zhí)行。

第十七條抗菌藥品有效覆蓋時間應(yīng)包含整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時。選擇半

衰期短抗菌藥品時，若手術(shù)時間超出3小時，或失血量超出1500毫升，應(yīng)補(bǔ)充一個劑量，必要時還可用第三次。

第十八條

普通應(yīng)短程預(yù)防用藥，擇期手術(shù)結(jié)束后無須再用。若患者有顯著感染高危原因，或應(yīng)用人工植入物時，可再用一次或數(shù)次至24小時，特殊情況可延長至48小時。

第五章

預(yù)防手術(shù)部位感染其它辦法

第十九條

實(shí)施普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)應(yīng)在符合國家要求手術(shù)室進(jìn)行。圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用指南第26頁

第二十條

盡可能縮短手術(shù)前住院時間，降低院內(nèi)感染機(jī)會。第二十一條

做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，使病人處于最正確狀態(tài)，如控制糖尿病患者血糖、改進(jìn)營養(yǎng)不良情況、主動治療原有感染等。

第二十二條

手術(shù)備皮：毛發(fā)稀疏部位無需剪毛；毛發(fā)稠密區(qū)能夠剪毛，且應(yīng)在進(jìn)入手術(shù)室前即刻備皮。

第二十三條

嚴(yán)格恪守術(shù)中無菌標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)致操作，愛護(hù)組織，徹底止血。切口感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系親密，局部用溫生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有利于去除血塊、異物碎屑和殘余細(xì)菌，不提倡用抗菌藥品溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口。第二十四條

盡可能不放引流裝置，如需放置應(yīng)使用閉合式引流裝置，并盡早拔除。長時間放置引流裝置不是連續(xù)預(yù)防用藥指證。

圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用指南第27頁

第二十五條

盡可能使用單股不吸收縫線縫閉切口皮膚，使用可吸收縫線縫閉切口皮膚以下各層組織。需出院后拆線手術(shù)患者盡可能到病房由手術(shù)醫(yī)生負(fù)責(zé)拆線。若發(fā)覺切口感染，應(yīng)及時進(jìn)行相關(guān)抗感染治療，有滲出或膿液應(yīng)及時取樣做病原學(xué)檢驗(yàn)。

第二十六條

需連臺普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)應(yīng)安排在Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)后。在污染或污穢切口手術(shù)后應(yīng)關(guān)閉手術(shù)室進(jìn)行消毒，符合要求方可實(shí)施連臺手術(shù)。

第二十七條

術(shù)前患者和醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備、環(huán)境消毒、器械滅菌、術(shù)中通風(fēng)、圍手術(shù)期保溫、術(shù)后傷口護(hù)理等均應(yīng)嚴(yán)格參考中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會制訂《外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南》中相關(guān)要求執(zhí)行。圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用指南第28頁第六章用藥管理

第二十八條

嚴(yán)格控制新上市、限制性使用和特殊使用抗菌藥品預(yù)防性應(yīng)用于普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)。

第二十九條

對于有特殊病理、生理情況患者，預(yù)防用藥應(yīng)參考《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》、藥品說明書等要求執(zhí)行。

第三十條

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥品臨床應(yīng)