癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料專(zhuān)家講座

癌性疼痛

三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)南昌大學(xué)一附院腫瘤科邱峰癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第1頁(yè)什么是癌痛？“有很屢次，我怎么也寫(xiě)不下去了，身體痛楚是如此強(qiáng)烈，我必須不停地轉(zhuǎn)換姿勢(shì)，而每換個(gè)姿勢(shì)，身體上各種部位疼痛要連續(xù)十來(lái)分鐘才能平靜，十來(lái)分鐘后我又以為需要下一次新挪動(dòng)來(lái)讓我身體感覺(jué)更舒適一點(diǎn)。” 《死亡日志》陸幼青癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第2頁(yè)疼痛定義：“疼痛是一個(gè)令人不快感覺(jué)和情緒上感受，伴有實(shí)際或潛在組織損傷”。疼痛是由痛覺(jué)感受器、傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參加完成一個(gè)生理防御機(jī)制，患者精神、心理狀態(tài)和社會(huì)、經(jīng)濟(jì)原因也會(huì)影響疼痛程度。癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第3頁(yè)世界衛(wèi)生組織（ＷＨＯ）也于２０００年提出“慢性疼痛是一類(lèi)疾病”。現(xiàn)已把疼痛稱(chēng)為繼呼吸、脈搏、體溫和血壓之后人類(lèi)第５大生命指標(biāo)。ＩＡＳＰ發(fā)起一個(gè)年度性“世界鎮(zhèn)痛日”活動(dòng)（每年10月11日），目標(biāo)是使“免去疼痛”理念深入人心，確立對(duì)“免去疼痛是基本人權(quán)”認(rèn)識(shí)。癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第4頁(yè)癌痛每年有９百萬(wàn)癌癥患者到2030年，癌癥患者人數(shù)將上升到15百萬(wàn)20-50%患者在確診時(shí)已經(jīng)伴有疼痛了晚期癌癥患者大多數(shù)都伴有疼痛天天最少有４百萬(wàn)人在忍受癌痛煎熬癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第5頁(yè)癌痛原因癌痛原因軀體原因恐懼，焦慮，抑郁，憤恨，孤獨(dú)手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷患肢痛化療后：栓塞性靜脈炎，中毒性周?chē)窠?jīng)病變放療后：局部損害，周?chē)窠?jīng)損傷纖維化，放射性脊髓病骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等腫瘤直接壓迫、刺激N；骨轉(zhuǎn)移；腫瘤對(duì)痛覺(jué)敏感組織（血管、淋巴管等）刺激；腫瘤分泌因子致痛、伴隨炎癥原因致痛與癌癥治療相關(guān)8.2%由癌癥本身引發(fā)78.2%與癌癥相關(guān)6%與癌癥無(wú)關(guān)7.2%衰弱、不動(dòng)、便秘、褥瘡、肌痙攣等社會(huì)－心理原因癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第6頁(yè)20世紀(jì)80年代WHO提出:到在全世界范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)“讓腫瘤病人不痛”奮斗目標(biāo)距離這一目標(biāo)實(shí)現(xiàn)還有較大差距臨床醫(yī)生重視程度和規(guī)范化疼痛處理知識(shí)掌握病人對(duì)阿片類(lèi)藥品觀(guān)念麻藥渠道和價(jià)格政策影響任重而道遠(yuǎn)癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第7頁(yè)癌痛治療基本標(biāo)準(zhǔn)

—WHO癌癥三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第8頁(yè)規(guī)范化疼痛處理目標(biāo)消除疼痛控制軀體癥狀(藥品不良反應(yīng))將心理負(fù)擔(dān)降至最低最大程度地提升生活質(zhì)量讓癌痛患者生命與生活質(zhì)量并存！癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第9頁(yè)癌痛三級(jí)止痛階梯治療是在對(duì)癌痛性質(zhì)和原因作出正確評(píng)定依據(jù)病人疼痛程度和原因適當(dāng)選擇對(duì)應(yīng)鎮(zhèn)痛藥品對(duì)于輕度疼痛患者主要選取解熱鎮(zhèn)痛類(lèi)止痛藥若為中度疼痛應(yīng)選取弱阿片類(lèi)藥品若為重度疼痛則選取強(qiáng)阿片類(lèi)藥品癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第10頁(yè)WHO三階梯鎮(zhèn)痛治療2.弱阿片類(lèi)+非阿片類(lèi)+輔助藥3.強(qiáng)阿片類(lèi)+非阿片類(lèi)+輔助藥1.非阿片類(lèi)+輔助藥

嗎啡(緩釋)

水合嗎啡(緩釋)

羥考酮(緩釋)

芬太尼(經(jīng)皮)疼痛連續(xù)或加重可待因,雙氫可待因,曲馬多路蓋克（醋氨酚與雙氫可待因）疼痛連續(xù)或加重乙酰水楊酸,安乃近撲熱息痛、消炎痛(Who:CancerPainRelief,Genf1986)癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第11頁(yè)世界衛(wèi)生組織三階梯治療標(biāo)準(zhǔn)階梯給藥無(wú)創(chuàng)給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意詳細(xì)細(xì)節(jié)癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第12頁(yè)按階梯給藥選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級(jí)向高級(jí)次序提升第一階梯第二階梯第三階梯不一樣程度疼痛選擇相對(duì)應(yīng)階梯藥品第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛第二階梯代表藥為可待因第一、二階梯用藥有‘天花板效應(yīng)’以嗎啡為代表第三階梯藥品，“無(wú)天花板效應(yīng)”

癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第13頁(yè)無(wú)創(chuàng)給藥(口服給藥)是主要、首選無(wú)創(chuàng)給藥路徑,盡可能防止創(chuàng)傷性給藥路徑,方便于病人長(zhǎng)久服用"簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接收穩(wěn)定血藥濃度與靜脈注射一樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第14頁(yè)按時(shí)給藥

強(qiáng)調(diào)有規(guī)律按時(shí),而不是按需給藥,確保疼痛連續(xù)緩解過(guò)量

鎮(zhèn)痛

疼痛連續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新藥量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.時(shí)間時(shí)間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥PRN給藥方案癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第15頁(yè)個(gè)體化給藥對(duì)麻醉藥品敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類(lèi)藥品并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解而且副反應(yīng)最低劑量就是最正確劑量癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第16頁(yè)注意詳細(xì)細(xì)節(jié)對(duì)用止痛藥患者要注意監(jiān)護(hù)，親密觀(guān)察其反應(yīng)目標(biāo)：患者取得最正確療效而發(fā)生副作用最小，提升患者生活質(zhì)量癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第17頁(yè)三階梯止痛方案療效90%以上癌癥患者疼痛得到有效緩解75%以上晚期癌癥患者疼痛得以解除癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第18頁(yè)科學(xué)評(píng)定疼痛

規(guī)范化治療關(guān)鍵癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第19頁(yè)疼痛評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)相信患者主訴詢(xún)集全方面、詳細(xì)疼痛病史注意患者精神狀態(tài)及分析相關(guān)心理社會(huì)原因仔細(xì)體格檢驗(yàn)評(píng)定患者疼痛程度，并要定時(shí)、全方面、動(dòng)態(tài)評(píng)定疼痛程度癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第20頁(yè)癌痛評(píng)定內(nèi)容疼痛部位及范圍疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛發(fā)作相關(guān)原因疼痛對(duì)生活質(zhì)量影響疼痛治療史癌癥三階梯止痛指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)

癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第21頁(yè)癌痛評(píng)定方法疼痛強(qiáng)度評(píng)定數(shù)字分級(jí)法（NRS）依據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）目測(cè)模擬法（VAS）臉譜法（Wong-Baker臉）癌癥三階梯止痛指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)

癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第22頁(yè)評(píng)定疼痛程度分級(jí)法(1)簡(jiǎn)易疼痛強(qiáng)度分級(jí)法(VRS)0級(jí)：

無(wú)痛1級(jí)(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(jí)(中度)：疼痛顯著，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(jí)(重度)：連續(xù)猛烈難以忍受疼痛，必須用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位癌癥三階梯止痛指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)

癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第23頁(yè)評(píng)定疼痛程度分級(jí)法(2)視覺(jué)模擬法(VAS、劃線(xiàn)法)

劃一條橫線(xiàn)(普通長(zhǎng)為10cm)，一端代表無(wú)痛，另一端代表最猛烈疼痛，讓患者自己在線(xiàn)上最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線(xiàn)

無(wú)痛最痛常見(jiàn)兩種方式將橫線(xiàn)定為10cm長(zhǎng)，自無(wú)痛端至患者劃線(xiàn)交叉點(diǎn)間距離(mm)作為疼痛指數(shù)將橫線(xiàn)與數(shù)字分級(jí)法0-10數(shù)字并列，用與患者劃線(xiàn)交叉點(diǎn)相對(duì)應(yīng)數(shù)字代表疼痛程度癌癥三階梯止痛指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)

癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第24頁(yè)評(píng)定疼痛程度分級(jí)法(3)數(shù)字分級(jí)法(NRS)

用0-10數(shù)字代表不一樣程度疼痛，0為無(wú)痛，10為最猛烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度數(shù)字0為無(wú)痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無(wú)痛最痛012345678910癌癥三階梯止痛指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)

癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第25頁(yè)7歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人疼痛評(píng)定0246810Wong-Baker面部表情量表癌癥疼痛評(píng)定及護(hù)理對(duì)策，中華護(hù)理雜志無(wú)痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛顯著疼痛嚴(yán)重猛烈痛癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第26頁(yè)快速判斷疼痛強(qiáng)度假如疼痛使患者睡眠受到影響即為中度疼痛假如疼痛使患者無(wú)法睡眠則為重度疼痛

癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第27頁(yè)藥品治療是癌痛治療主要方法癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第28頁(yè)止痛藥品分類(lèi)非阿片類(lèi)即非甾體抗炎藥（NSAIDs）作用機(jī)制：降低感覺(jué)傷害性刺激，到達(dá)止痛效果

花生四烯酸

前列腺素+白三烯

疼痛刺激向神經(jīng)傳遞阿片類(lèi)藥品作用機(jī)制：與感覺(jué)神經(jīng)元上阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷疼痛感覺(jué)傳入大腦，到達(dá)止痛效果環(huán)氧化酶（－）癌癥三階梯止痛指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)

NSAIDs（－）癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第29頁(yè)非阿片類(lèi)藥品非阿片類(lèi)藥品：NSAIDs癌痛治療基礎(chǔ)用藥解熱、止痛及抗炎作用無(wú)耐藥性和依賴(lài)性有劑量極限性（天花板效應(yīng)）如到限制量療效不佳，改用或適用阿片類(lèi)藥品癌癥三階梯止痛指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)

癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第30頁(yè)非甾體抗炎藥不良反應(yīng)血液系統(tǒng)COX-1抑制了血栓素A2生成，減低血小板解聚作用，臨床上可致出血胃腸道反應(yīng)前列腺素受抑制后，胃酸增高可致潰瘍，胃出血對(duì)腎臟影響前列腺素可調(diào)整腎血流、水、鈉平衡等作用，前列腺素合成抑制可造成腎血管收縮，腎血流下降，腎濾過(guò)下降。個(gè)別敏感個(gè)體可致急性腎衰肝功效影響長(zhǎng)久使用水楊酸類(lèi)藥可使血藥濃度增加，超出其代謝能力可致肝臟中毒性改變老年人－體內(nèi)代謝能力下降，而致血藥濃度上升COX-2抑制劑－可致腎功效損害及心肌缺血癌癥三階梯止痛指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)

癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第31頁(yè)阿片類(lèi)藥品長(zhǎng)久以來(lái)存在爭(zhēng)議今天:有效性勿庸置疑癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第32頁(yè)阿片類(lèi)藥品分類(lèi)臨床分類(lèi)：弱阿片藥品（曲馬多、可待因）強(qiáng)阿片藥品（嗎啡、羥考酮、芬太尼）按對(duì)受體作用分類(lèi)：激動(dòng)劑：?jiǎn)岱?、羥考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激動(dòng)劑：丁丙諾菲拮抗劑：納絡(luò)酮癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第33頁(yè)阿片類(lèi)藥品癌痛治療基礎(chǔ)用藥供選擇種類(lèi)多、劑型也多無(wú)劑量極限性（無(wú)天花板效應(yīng)）劑量滴定個(gè)體差異顯著首選口服（無(wú)創(chuàng)）路徑給藥癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第34頁(yè)阿片類(lèi)藥品特殊優(yōu)勢(shì)止痛作用強(qiáng)無(wú)器官毒性無(wú)封頂效應(yīng)癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第35頁(yè)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥品對(duì)不一樣類(lèi)型

疼痛療效鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)：軀體痛和內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛作用中：骨疼痛鎮(zhèn)痛作用相對(duì)差：神經(jīng)病理性疼痛癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第36頁(yè)國(guó)外報(bào)道：3600mg/天國(guó)內(nèi)報(bào)道：上海1140mg/天浙江省腫瘤醫(yī)院540mg/天寧波二院720mg/天溫附一院720mg/天國(guó)家藥典和相關(guān)文件都已放開(kāi)了對(duì)嗎啡極量限制嗎啡最大劑量探討癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第37頁(yè)慣用嗎啡類(lèi)藥品制劑嗎啡控釋片羥考酮控釋片芬太尼貼劑癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第38頁(yè)阿片類(lèi)藥品不良反應(yīng)預(yù)防、處理癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第39頁(yè)阿片類(lèi)藥品不良反應(yīng)常見(jiàn)于用藥早期或過(guò)量用藥時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生及嚴(yán)重程度個(gè)體差異大主動(dòng)預(yù)防性治療可減輕或防止阿片類(lèi)藥品不良反應(yīng)防治不良反應(yīng)是止痛藥品治療計(jì)劃主要組成部分癌癥三階梯止痛指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第40頁(yè)不良反應(yīng)處理標(biāo)準(zhǔn)首先應(yīng)排除可能引發(fā)類(lèi)似臨床癥狀其它原因重視預(yù)防從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法適用對(duì)癥藥品：如緩瀉劑等恰當(dāng)處理不良反應(yīng)親密觀(guān)察病情改變對(duì)少見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，要及時(shí)發(fā)覺(jué)處理癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第41頁(yè)便秘最為常見(jiàn)和頑固副作用，普通不能形成耐受發(fā)生機(jī)制與胃腸道平滑肌上阿片類(lèi)受體結(jié)合環(huán)形肌和縱形肌不協(xié)調(diào)收縮：推進(jìn)力減弱肛門(mén)括約肌張力增加糞便形成時(shí)間延長(zhǎng)水和電解質(zhì)吸收增加形成脫水、體積大糞便膽汁、胰腺和腸液分泌降低：消化能力降低全部阿片類(lèi)藥品都可能發(fā)生癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第42頁(yè)便秘預(yù)防多飲水、多食含纖維素食物，適當(dāng)活動(dòng)預(yù)防性給予緩瀉劑：如麻仁丸，番瀉葉、聚乙二醇（復(fù)方聚乙二醇散）決明子炒焦，開(kāi)水沖泡茶飲使用便秘發(fā)生率低藥品：芬太尼貼劑多年臨床研究以及臨床實(shí)踐均證實(shí)芬太尼貼劑便秘發(fā)生率顯著低于口服嗎啡，僅為口服嗎啡1/3到1/2。治療評(píng)定便秘原因及程度依據(jù)便秘程度選擇緩瀉藥(聚乙二醇4000福松、必要時(shí)灌腸癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第43頁(yè)惡心、嘔吐發(fā)生率：惡心40%，嘔吐15%發(fā)病機(jī)制:服阿片類(lèi)藥品早期：興奮嘔吐中樞所致；對(duì)胃腸道直接作用造成胃排空延遲；前庭敏感性增加晚期患者：因伴有各種并發(fā)癥，如肝腎功效障礙，電解質(zhì)紊亂等，都可誘發(fā)或加重惡心嘔吐。另外患者若同時(shí)使用生物制劑，中藥或化療等均能增加惡心嘔發(fā)生率和嚴(yán)重程度惡心嘔吐發(fā)生率可能與患者個(gè)體差異或病人身體情況，情緒相關(guān)預(yù)防及治療普通在用藥后3-7天能夠逐步減輕和耐受能夠同時(shí)予胃復(fù)安等口服3-5天以預(yù)防其發(fā)生輕度治療：胃復(fù)安、氯丙嗪等（氯丙嗪可用來(lái)加強(qiáng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐效果）重度治療：恩丹西酮、格拉司瓊等癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第44頁(yè)過(guò)分鎮(zhèn)靜表現(xiàn)：思睡、嗜睡原因：長(zhǎng)久疼痛造成失眠，疼痛理想控制后表現(xiàn)若癥狀連續(xù)加重，警覺(jué)藥品過(guò)量預(yù)防：首次用藥劑量不宜過(guò)高，規(guī)范進(jìn)行劑量調(diào)整治療：降低阿片類(lèi)藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或換用其它止痛藥，或改變用藥路徑必要時(shí)給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服Q6h癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第45頁(yè)尿潴留發(fā)生率低于5%；假如同時(shí)服用三環(huán)類(lèi)鎮(zhèn)靜劑或接收過(guò)腰椎麻醉病人，尿潴留發(fā)生率會(huì)增加到20-30%。病因：主要是嗎啡引發(fā)膀胱括約肌痙攣和促使抗利尿激素釋放所致預(yù)防：防止同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，定時(shí)排尿處理方法：誘導(dǎo)自行排尿：流水誘導(dǎo)、會(huì)陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩一次性導(dǎo)尿：后囑定時(shí)排尿普通治療前列腺藥品能夠緩解尿潴留試用酚妥拉明10mg肌注，2小時(shí)后無(wú)效可重復(fù)使用癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第46頁(yè)呼吸抑制普通口服阿片藥極少發(fā)生臨床表現(xiàn)：呼吸深度抑制（＜8次/分），針尖樣瞳孔，昏迷，血壓下降，體溫下降，皮膚濕冷，紫紺，尿少，肌無(wú)力等。癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第47頁(yè)呼吸抑制口服給藥，必要時(shí)可洗胃解救治療強(qiáng)痛覺(jué)刺激建立通暢呼吸道呼吸復(fù)蘇使用阿片拮抗劑納絡(luò)酮0.4mg＋NS10mlIV慢(呼吸次數(shù)：≦8次/分）其它支持治療：保溫、強(qiáng)心、預(yù)防感染等。癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第48頁(yè)成癮性成癮成癮是一個(gè)原發(fā)慢性神經(jīng)生物學(xué)疾病，其發(fā)生和表現(xiàn)受到遺傳原因、心理社會(huì)原因以及環(huán)境原因所影響成癮包含下面一個(gè)或一個(gè)以上特異行為：用藥方面控制力失常，強(qiáng)迫用藥,明知有害依然連續(xù)應(yīng)用，對(duì)藥品渴求AmericanAcademyofPainMedicine,AmericanPainSociety,

AmericanSocietyofAddictionMedicineConsensusDocument..49癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第49頁(yè)癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第50頁(yè)

癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第51頁(yè)醫(yī)源性成癮風(fēng)險(xiǎn)非常低Boston聯(lián)合藥品調(diào)查計(jì)劃中:11,882病人中只有4例燒傷中心調(diào)查:10,000例中無(wú)一例癌癥人群中成癮發(fā)生極少見(jiàn)以往有成癮性人群中，再次成癮風(fēng)險(xiǎn)很高PorterandJick,1980;PerryandHeldrich,1982;MedineandDiamond,1977)DunbarSAandKatzNP.JPainSymptomManage1996;11(3):163-171癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第52頁(yè)使用方法與成癮性成癮發(fā)生率與給藥方式相關(guān)靜脈注射：藥品濃度突然增高，易造成成癮?？诜o藥：在慢性疼痛治療中應(yīng)多采取阿片類(lèi)藥品控釋制劑，藥品在胃腸道遲緩釋放，使血液中活性物質(zhì)在一定程度上保持恒定。不易成癮癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第53頁(yè)輔助藥品使用輔助用藥：輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯治療任一階梯降低阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反應(yīng)改進(jìn)終末期癌癥患者其它癥狀顯效多遲緩（除皮質(zhì)醇類(lèi)外）缺乏統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第54頁(yè)皮質(zhì)類(lèi)固醇（抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫）抗驚厥藥（神經(jīng)病理性疼痛有效）抗抑郁藥（灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改進(jìn)睡眠）NMDA受體拮抗劑(右美沙芬)：

NMDA(N-甲基-D天門(mén)冬氨酸)受體同疼痛傳遞與調(diào)整有親密關(guān)系。長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)剌激使脊髓中NMDA受體被激活，致使脊髓背角細(xì)胞敏化(中樞敏化)，對(duì)全部傳入刺激更敏感，并產(chǎn)生連續(xù)性疼痛，降低了對(duì)嗎啡止痛藥敏感性。

NMDA受體拮抗劑阻斷其過(guò)程從而抑制中樞敏化，而提升嗎啡療效。對(duì)難治性神經(jīng)性痛也有效。癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第55頁(yè)輔助用藥簡(jiǎn)表1

藥物慣用劑量(mg)途徑適應(yīng)癥主要副作用皮質(zhì)醇類(lèi)體重增加，胃潰瘍，高血壓地塞米松10~30/天靜脈沖擊腦轉(zhuǎn)移水腫，高血壓，易感染，脊髓壓痛興奮，情緒不穩(wěn)定叢性疼痛內(nèi)臟牽扯痛脈管阻塞脹痛2~4/天口服改進(jìn)食欲和心情抗驚厥藥卡馬西平300~600/天口服神經(jīng)損傷撕裂痛頭昏，困倦，視力含糊放電樣痛，燒灼復(fù)視，平衡障礙，脊髓痛，化療外溢致抑制，肝損害，皮疹疼痛，N叢性疼痛癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第56頁(yè)輔助用藥簡(jiǎn)表

2

藥物慣用劑量(mg)途徑適應(yīng)癥主要副作用抗抑郁藥阿米替林25Bid~Qid口服增強(qiáng)阿片類(lèi)藥效，口干，便秘，視物不清可增至150~250/天止痛，改進(jìn)心情排尿困難，心動(dòng)過(guò)速多慮平150~300/天口服同上少見(jiàn)百優(yōu)解20~40qd口服同上偶見(jiàn)納差，不安或睡眠障礙NMDA受體拮抗劑右美沙芬10~20tid~qid口服止咳，止神經(jīng)痛，偶有頭暈，頭痛，增強(qiáng)嗎啡藥效倦，納差，便秘癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第57頁(yè)癌痛治療常見(jiàn)誤區(qū)

癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第58頁(yè)誤區(qū)一：使用非阿片類(lèi)藥更安全對(duì)長(zhǎng)久服用非甾體抗炎藥病人，隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)胃腸、肝、腎、血小板毒性反應(yīng)危險(xiǎn)性也隨之增加對(duì)于慢性癌痛需要長(zhǎng)久用止痛藥病人，使用阿片藥更安全長(zhǎng)久用藥無(wú)肝、腎等器官毒性作用對(duì)于非甾體抗炎藥劑量到達(dá)限量時(shí)，假如疼痛仍不能滿(mǎn)意控制，應(yīng)該選取阿片類(lèi)藥品鎮(zhèn)痛癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第59頁(yè)誤區(qū)二：疼痛猛烈時(shí)才用止痛藥長(zhǎng)久得不到有效止痛治療癌痛病人，輕易出現(xiàn)因疼痛造成與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)交感神經(jīng)功效紊亂，發(fā)展為難治性疼痛及時(shí)、按時(shí)用止痛藥更安全有效，而且需要止痛藥強(qiáng)度和劑量也最低癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第60頁(yè)誤區(qū)三：止痛治療能使疼痛部分緩解即可止痛治療目標(biāo)是緩解疼痛，改進(jìn)病人生活質(zhì)量止痛治療最低要求是無(wú)痛睡眠止痛治療更高要求是：讓病人到達(dá)無(wú)痛休息和無(wú)痛活動(dòng)，以真正實(shí)現(xiàn)改進(jìn)病人生活質(zhì)量目標(biāo)癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第61頁(yè)誤區(qū)四：用阿片藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，應(yīng)馬上停用阿片藥除便秘副作用外，阿片類(lèi)藥品不良反應(yīng)大多是暫時(shí)性或可耐受阿片藥嘔吐、鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)，普通出現(xiàn)在用藥最初幾天，數(shù)日后癥狀多自行消失對(duì)阿片藥不良反應(yīng)，進(jìn)行主動(dòng)預(yù)防性治療，多可減輕或防止發(fā)生癌性疼痛的三階梯止痛原則專(zhuān)業(yè)資料第62頁(yè)誤區(qū)五：使用度冷丁是最安全有效

止痛藥度冷丁止痛作用只有嗎啡1/10其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶去除半衰期長(zhǎng)（13~14h，為杜冷丁4倍），且有潛在神經(jīng)毒性及腎毒性口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射給