感染性休克病例教學(xué)查房

72歲，因“大便習(xí)慣改變1+1021Ca，36.4℃P91/分R20次/分BP109/70mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張、皮膚色素沉著，腹肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音約4/分，未聞及金屬音及氣3cm，進指順利，距肛緣3cm2020.10.213-7cm+C:C1.18mg/L3.64×1012/L104g/L4.17×109/L,動脈血氣分析:全血鈣1.11mmol/L↓,總血紅蛋白110g/L↓,紅細胞壓積33%↓,碳氧血紅蛋白1.6%↑,陰離子間隙6mmol/L↓,氧分壓222mmHg↑,實際碳酸氫根28.4mmol/L27.0mmol/L99.1、右側(cè)頸內(nèi)動脈走、左側(cè)頸內(nèi)動脈走行彎曲；34、右側(cè)椎動脈走行彎曲。下肢血管彩超：12、雙下肢動脈硬化伴斑塊形成。心臟彩超：右室增大；主動脈瓣反流（輕度（極輕度；肺動脈高壓（輕度；左室收縮功能測值正常，舒強CT：直腸下段上述改變，考慮直腸CaBNP、凝血功能、傳染病血清1.腸梗阻；2.膀胱破裂；3.急性尿潴留；4.5.多器官功能障礙綜合征（肝、腎、胰腺、凝血6.（Mil。患者術(shù)前訪視心功能分級III級，氣道馬氏分級II分級III主治醫(yī)師：對于這樣一個病人我們應(yīng)該注意些什么呢。首先我們應(yīng)該明白感染性休克的定義是什么？常見的感染性休克的病因？感染性休克的病理生理？感染性休克的血流動力學(xué)特征？面對感染性休克時，我們應(yīng)該如何診斷？以及如何治療。對于一名合格的麻醉醫(yī)生，我們應(yīng)該掌握感染性休克的常見病因、診斷和治療原則。請各位同學(xué)們從這幾個問題各抒己見。規(guī)培學(xué)員：感染性休克也可以叫做膿毒性休克，其定義是指各種病原微生物及代謝產(chǎn)物（內(nèi)毒素、外毒素，導(dǎo)致的機體免疫抑制、失調(diào)、微循40-85%。感染性休消化系統(tǒng)：膽道感染、胰腺炎、腹膜炎（2）呼吸系統(tǒng)（3）泌尿系統(tǒng)（4）燒傷（5）各種動靜脈管道。病理生理，病原微生物所導(dǎo)致的炎性反應(yīng)、毛細血管滲漏綜合征、細胞代謝異常。感染性休克的血流動力學(xué)特點（1）高排低阻）低排高阻（3）低排低阻住院醫(yī)師：膿毒血癥休克患者血流動力學(xué)最初的變化為動脈和小動脈擴張，系統(tǒng)血管阻力下降，心排血量正?；蛘咴黾印５钱?dāng)心率加快時，射血分數(shù)可能下降。病情進展后心排血量可減少，周圍阻力可增加就，盡管心排量增加，但血液流入毛細血管進行交換的功能受損，氧的供應(yīng)和二進而引起一個或者多個臟器功能障礙或衰竭。最后導(dǎo)致心排血量減少而出現(xiàn)典型的休克特征。住院醫(yī)師：對于這一類患者我們在值班遇到時，首先應(yīng)能夠清晰的分辨出來，也就是如何診斷。膿毒癥：機體對感染的反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙。病人具有SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）診斷標(biāo)準(zhǔn)的四項中的兩項以上，血培養(yǎng)陽性；膿毒癥性休克：膿毒癥合并有嚴重的循環(huán)障礙，細胞、代謝紊亂。雖經(jīng)輸液治療，低血壓依然存在，伴有組織灌注不足或器官功能障礙；在診斷正確后，麻醉醫(yī)生應(yīng)當(dāng)積極補液體治療，同時外科手術(shù)去除感染灶、使用抗生素。主治醫(yī)師：對于感染性休克我們治療的原則是）血流動力學(xué)監(jiān)測，入室后立即給予IBPCVP控制感染根據(jù)病情、協(xié)助外科醫(yī)師術(shù)中使用有效的覆蓋相關(guān)細菌的抗生素治療休克，積極補液以晶體為主，不建議使用分200D0.4）液體復(fù)CVP8-12mmHg,MA65mmHg，0.5mlkgh。血管活性藥物首選去甲腎上腺素，其次是腎上腺素、抗利尿激素，必要時可考慮（4）高頻率，必要時給以PEEP5）支持各臟器的功能）代謝支持（7）免疫療法（8）激素。對于液體復(fù)蘇和血管活性藥物可以維持200mg/d主治醫(yī)師：對于這一類患者的麻醉，大家總結(jié)的不錯，但需要繼續(xù)查閱相價病情嚴重程度和預(yù)后的指標(biāo)之一，動態(tài)監(jiān)測乳酸變化或者計算乳酸清除率是更好的監(jiān)測指標(biāo)。對于這一類病人我們首選插管全麻。其優(yōu)點：確保了呼吸道通暢和充分給養(yǎng)，也便于呼吸管理和機械通氣；可應(yīng)用肌松藥減少深麻醉對循環(huán)的抑制作用。持續(xù)低血壓狀態(tài)不宜選用椎管內(nèi)麻醉。由于膿毒血癥對機體代謝的變化，在選擇麻醉誘導(dǎo)藥物時，應(yīng)該調(diào)整麻醉用藥劑量、間隔時間并選擇對循環(huán)抑制輕又能麻醉手術(shù)要求的麻醉藥物。全麻藥物首選依托咪酯或咪達唑侖等鎮(zhèn)靜，復(fù)合小劑量芬太尼和肌松藥物。丙泊酚對循環(huán)有抑制作用，應(yīng)謹慎使用。我們常選擇依托咪酯、芬太尼和阿曲庫銨誘導(dǎo)。麻醉維持采用瑞芬太尼、丙泊酚維持輸注，或間斷追加咪達唑侖和小劑量芬太尼的方法，根據(jù)學(xué)流動力學(xué)調(diào)整藥物劑量和時機，也可以復(fù)合吸入麻醉。對于血壓難以維持者，采用之前回答的辦法是可行點。另外補液時，如果有必要，患者需輸注血液制品，如果血糖過高可泵注胰島素控制。對于感染性休克病人麻醉總結(jié)為幾點：麻醉藥物