從版指南看糖尿病治療專家講座

主任醫(yī)師、教授、醫(yī)學(xué)博士、碩士碩士導(dǎo)師，現(xiàn)為解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任。第四軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)療系獲學(xué)士學(xué)位，解放軍軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院內(nèi)分泌專業(yè)獲碩士學(xué)位、博士學(xué)位，.1-.12美國(guó)BlanchetteRockefeller神經(jīng)研究所和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）博士后研究。中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)委員和糖尿病學(xué)會(huì)青年委員、北京內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)副主任委員、解放軍內(nèi)分泌學(xué)會(huì)委員、中華內(nèi)分泌代謝雜志、中國(guó)糖尿病雜志等編委等。竇京濤教授從版指南看糖尿病治療專家講座第1頁(yè)從新版指南看糖尿病治療中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院竇京濤從版指南看糖尿病治療專家講座第2頁(yè)新版指南修改關(guān)鍵點(diǎn)介紹糖尿病患病率－更新糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)－延用1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)糖尿病控制目標(biāo)－新改變治療－有更新中國(guó)上市新型降糖藥品進(jìn)入治療流程圖胰島素起始治療選擇胰島素強(qiáng)化治療選擇新藥應(yīng)用手術(shù)治療糖尿病抗血小板治療特殊人群血糖控制從版指南看糖尿病治療專家講座第3頁(yè)主要內(nèi)容患病率－更新診療標(biāo)準(zhǔn)控制目標(biāo)治療特殊人群血糖控制從版指南看糖尿病治療專家講座第4頁(yè)30年回首，糖尿病發(fā)展快速1980年30萬(wàn)全人群蘭州標(biāo)準(zhǔn)0.67%1994年21萬(wàn)25－64歲WHO19852.28%年10萬(wàn)≥18歲WHO1999城市4.5%農(nóng)村1.8%糖尿病患病率中國(guó)2型糖尿病防治指南-08年

4.6萬(wàn)≥18歲WHO1999靠近10%從版指南看糖尿病治療專家講座第5頁(yè)最新流行病學(xué)調(diào)查顯示：

中國(guó)可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多國(guó)家YangWY,etal.NEJM;362:1090-101糖尿病患病率糖尿病前期患病率據(jù)此推算，我國(guó)9,240萬(wàn)成年人有糖尿病；糖尿病前期人群1.47億從版指南看糖尿病治療專家講座第6頁(yè)新指南總結(jié)中國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)從版指南看糖尿病治療專家講座第7頁(yè)主要內(nèi)容患病率診療標(biāo)準(zhǔn)－延用1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)控制目標(biāo)治療特殊人群血糖控制從版指南看糖尿病治療專家講座第8頁(yè)中國(guó)糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)

仍采取WHO（1999年）標(biāo)準(zhǔn)從版指南看糖尿病治療專家講座第9頁(yè)主要內(nèi)容患病率診療標(biāo)準(zhǔn)控制目標(biāo)－新改變治療特殊人群血糖控制從版指南看糖尿病治療專家講座第10頁(yè)目標(biāo)值血糖（mmol/L）*

空腹3.9–7.2mmol/l(70–130mg/dl)

非空腹≤10.0mmol/l(180mg/dl)HbA1c（%）<7.0血壓（mmHg）<130/80HDL-C（mmol/l）

男性>1.0(40mg/dl）女性>1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）<1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病

<2.6（100mg/dl）

合并冠心病<1.8(（70mg/dl）體重指數(shù)（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)

男性

女性尿白蛋白排泄率<2.5（22mg/g）<3.5（31mg/g）<20μg/min（30mg/d）主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）≥150中國(guó)2型糖尿病控制目標(biāo)從版指南看糖尿病治療專家講座第11頁(yè)糖尿病血糖控制目標(biāo)更改原因糖尿病危害嚴(yán)重強(qiáng)化治療能夠減輕危害不一樣循證研究強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果不一樣探索強(qiáng)化治療切點(diǎn)從版指南看糖尿病治療專家講座第12頁(yè)糖尿病并發(fā)癥是致死致殘主要原因1FongDS,etal.DiabetesCare;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.DiabetesCare;26(Suppl.1):S94–S98.3

KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.DiabetesCare;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病視網(wǎng)膜病變工作年紀(jì)成人致盲第一位原因1糖尿病腎病終末期腎病第一位原因2中風(fēng)心血管死亡和中風(fēng)增加2到4倍3糖尿病神經(jīng)病變非創(chuàng)傷性截肢第一位原因5心血管疾病80%糖尿病患者死于心血管事件4從版指南看糖尿病治療專家講座第13頁(yè)糖尿病并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用花費(fèi)巨大在醫(yī)院治療病友中約每2名糖尿病患者中就有1名伴有并發(fā)癥！有并發(fā)癥患者每年住院次數(shù)是無(wú)并發(fā)癥患者2.74倍！有并發(fā)癥患者每年醫(yī)療費(fèi)用上萬(wàn)元，是無(wú)并發(fā)癥10倍！并發(fā)癥腎臟病變眼病心血管病神經(jīng)病變骨骼病變外周神經(jīng)病變無(wú)并發(fā)癥者每年人均直接醫(yī)療費(fèi)用(元)488062425519849126471090255663726陳興寶等，中國(guó)糖尿病雜志年第11卷第4期P238-41從版指南看糖尿病治療專家講座第14頁(yè)糖尿病血糖控制目標(biāo)更改原因糖尿病危害嚴(yán)重強(qiáng)化治療能夠減輕危害不一樣循證研究強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果不一樣探索強(qiáng)化治療切點(diǎn)從版指南看糖尿病治療專家講座第15頁(yè)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：強(qiáng)化治療降低微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)Type2UKPDS8

7%17-21%24-33%-HbA1cRetinopathyNephropathyNeuropathyType1DCCT97%76%54%60%Type2Kumamoto97%69%70%-從版指南看糖尿病治療專家講座第16頁(yè)糖尿病血糖控制目標(biāo)更改原因糖尿病危害嚴(yán)重強(qiáng)化治療能夠減輕危害不一樣循證研究強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果不一樣探索強(qiáng)化治療切點(diǎn)從版指南看糖尿病治療專家講座第17頁(yè)ADVANCE研究：HbA1c降至6.5%對(duì)血管并發(fā)癥影響主要微血管事件：顯著降低主要大血管事件：無(wú)顯著差異ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.;358(24):2560-72基線HbA1c水平（%）終點(diǎn)HbA1c水平（%）標(biāo)準(zhǔn)組強(qiáng)化組從版指南看糖尿病治療專家講座第18頁(yè)ACCORD和VADT研究結(jié)果基線HbA1c（%）終點(diǎn)HbA1c（%）重度低血糖發(fā)生率（%/年）心血管死亡百分比（%）強(qiáng)化組標(biāo)準(zhǔn)組強(qiáng)化組標(biāo)準(zhǔn)組強(qiáng)化組標(biāo)準(zhǔn)組ACCORD3.11.02.631.83VADTTheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup.NEnglJMed;358:2545-59VADT研究，adaptedfromADA從版指南看糖尿病治療專家講座第19頁(yè)糖尿病血糖控制目標(biāo)更改原因糖尿病危害嚴(yán)重強(qiáng)化治療能夠減輕危害不一樣循證研究強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果不一樣探索強(qiáng)化治療切點(diǎn)從版指南看糖尿病治療專家講座第20頁(yè)

HbA1c從10%降低到9%對(duì)減低發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)影響要大于從7%降低到6%從版指南看糖尿病治療專家講座第21頁(yè)國(guó)際上HbA1c控制目標(biāo)ADA（）AACE/ACE（）IDFCDS加拿大（）NICE()<6.5%√√（）√（）<6.5%（單藥）<7.0%√√（）√（）≤7%說(shuō)明個(gè)體化（正常4－6%）<7.5%（>2種藥）從版指南看糖尿病治療專家講座第22頁(yè)新指南中糖尿病血糖控制標(biāo)準(zhǔn)改變HbA1c控制標(biāo)準(zhǔn)定為<7%,

其主要理由是：

1.與IDF新指南保持一致2.多個(gè)大型循證醫(yī)學(xué)研究（如UKPDS，DCCT，Kumamoto等）證實(shí)HbA1c降至7%，糖尿病微血管并發(fā)癥就顯著降低，HbA1c深入降低可能對(duì)微血管病變有益處，但低血糖甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。3.VADT，ADVANCE，ACCORD在強(qiáng)化血糖控制組死亡風(fēng)險(xiǎn)上存在著顯著異質(zhì)性，從死亡風(fēng)險(xiǎn)考慮取較安全范圍同時(shí)考慮到糖尿病治療需要個(gè)體化，指南中尤其強(qiáng)調(diào)了在糖尿病早期階段，胰島功效相對(duì)很好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，使用無(wú)顯著造成低血糖藥品，以及血糖輕易控制糖尿病患者應(yīng)盡可能把血糖降低到正常，如HbA1c<6%。從版指南看糖尿病治療專家講座第23頁(yè)主要內(nèi)容患病率診療標(biāo)準(zhǔn)控制目標(biāo)治療－有更新特殊人群血糖控制從版指南看糖尿病治療專家講座第24頁(yè)治療－有更新中國(guó)上市新型降糖藥品進(jìn)入治療流程圖胰島素起始治療選擇胰島素強(qiáng)化治療選擇新藥應(yīng)用手術(shù)治療糖尿病抗血小板治療從版指南看糖尿病治療專家講座第25頁(yè)新型降糖藥品在中國(guó)上市GLP-1受體激動(dòng)劑DPP-VI抑制劑長(zhǎng)期有效胰島素類似物從版指南看糖尿病治療專家講座第26頁(yè)降糖藥品選擇和治療流程圖國(guó)內(nèi)已經(jīng)上市各類降糖藥品都列入指南藥品安全性和費(fèi)用依然是選擇治療時(shí)關(guān)鍵原因。對(duì)上市時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)過(guò)大型臨床試驗(yàn)和其它循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有良好安全性，療效好藥品放在優(yōu)先位置上TZDs類藥品，近年來(lái)觀察到了有明確副作用，如水腫，誘發(fā)或加重心力衰竭，骨折等。羅格列酮被嚴(yán)格限制使用對(duì)于新上市藥品需要時(shí)間進(jìn)行安全性觀察，以確保糖尿病患者最大利益從版指南看糖尿病治療專家講座第27頁(yè)胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑二甲雙胍二線藥品治療三線藥品治療四線藥品治療胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑GLP-1受體激動(dòng)劑生活方式干預(yù)一線藥品治療基礎(chǔ)胰島素,或預(yù)混胰島素

基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素主要治療路徑備選治療路徑胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥品或DPP-IV抑制劑

噻唑烷二酮類藥品或DPP-IV抑制劑或生活方式干預(yù)

如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c>7.0%)，則進(jìn)入下一步治療

或從版指南看糖尿病治療專家講座第28頁(yè)治療－有更新

中國(guó)上市新型降糖藥品進(jìn)入治療流程圖

胰島素起始治療選擇胰島素強(qiáng)化治療選擇新藥應(yīng)用手術(shù)治療糖尿病抗血小板治療從版指南看糖尿病治療專家講座第29頁(yè)代謝活性血糖–10–5051015202530–10–5051015202530餐后血糖空腹血糖胰島素抵抗胰島素水平β細(xì)胞功效糖尿病病程StolarMW.etal.JManagCarePharm.;14(5)(supplS-b):S2-S19微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥2型糖尿病是一個(gè)進(jìn)展性疾病

外源胰島素補(bǔ)充和替換是一個(gè)必定過(guò)程從版指南看糖尿病治療專家講座第30頁(yè)2型糖尿病患者?細(xì)胞功效會(huì)進(jìn)行性下降外源胰島素補(bǔ)充和替換是疾病自然需要0204060801009876543210123456年胰島功效

(%)確診糖尿病50%25%糖尿病確診之前10-15年UKPDS研究結(jié)果從版指南看糖尿病治療專家講座第31頁(yè)研究證實(shí)，伴隨糖尿病病程延長(zhǎng)

需要使用胰島素患者逐步增加從UKPDS開(kāi)始年數(shù)(接收氯磺丙脲治療患者)

需要加用胰島素患者(%)0102030405060123456UKPDS提醒：在確診6年后，大約50％以上口服磺脲類藥品治療患者需要聯(lián)合胰島素才能夠使得空腹血糖控制到<6.0mmol/LWrightAetal.DiabetesCare;25:330–336.LusignanSetal.BMCFamilyPractice;6:13.從版指南看糖尿病治療專家講座第32頁(yè)面對(duì)大量T2DM患者，

中國(guó)醫(yī)生需要有針對(duì)性胰島素治療方案針對(duì)不一樣發(fā)病機(jī)制需采取策略？怎樣更有效地改進(jìn)胰島素分泌？怎樣兼顧餐后和空腹血糖？怎樣快速、持久控制血糖達(dá)標(biāo)？需要處理從版指南看糖尿病治療專家講座第33頁(yè)胰島素起始治療從版指南看糖尿病治療專家講座第34頁(yè)中國(guó)糖代謝異常以餐后高血糖為主單純空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖單純餐后高血糖JWP.Diabetologia,Feb;50(2):286.年~年間隨訪2666例年紀(jì)在20~94歲上海市居民從版指南看糖尿病治療專家講座第35頁(yè)針對(duì)中國(guó)人特點(diǎn)，采取中國(guó)治療模式

主要改進(jìn)B細(xì)胞分泌功效缺點(diǎn)HbA1c改進(jìn)胰島素分泌缺點(diǎn)B細(xì)胞PPG重視降低餐后血糖預(yù)混胰島素更適合中國(guó)人有條件患者能夠選擇預(yù)混胰島素類似物從版指南看糖尿病治療專家講座第36頁(yè)治療－有更新

中國(guó)上市新型降糖藥品進(jìn)入治療流程圖胰島素起始治療選擇

胰島素強(qiáng)化治療選擇新藥應(yīng)用手術(shù)治療糖尿病抗血小板治療從版指南看糖尿病治療專家講座第37頁(yè)胰島素強(qiáng)化治療從版指南看糖尿病治療專家講座第38頁(yè)治療－有更新

中國(guó)上市新型降糖藥品進(jìn)入治療流程圖胰島素起始治療選擇胰島素強(qiáng)化治療選擇

新藥應(yīng)用手術(shù)治療糖尿病抗血小板治療從版指南看糖尿病治療專家講座第39頁(yè)胰島素不停發(fā)展過(guò)程胰島素類似物基因工程人胰島素單組份胰島素動(dòng)物胰島素未來(lái)胰島素從版指南看糖尿病治療專家講座第40頁(yè)治療－有更新

中國(guó)上市新型降糖藥品進(jìn)入治療流程圖胰島素起始治療選擇胰島素強(qiáng)化治療選擇新藥應(yīng)用

手術(shù)治療糖尿病抗血小板治療從版指南看糖尿病治療專家講座第41頁(yè)2型糖尿病手術(shù)治療從版指南看糖尿病治療專家講座第42頁(yè)手術(shù)治療對(duì)肥胖2型糖尿病手術(shù)治療含有良好療效，甚至超出了各種藥品當(dāng)前我國(guó)也已經(jīng)開(kāi)展這方面治療，增加這一章節(jié)主要目標(biāo)是在選擇手術(shù)治療時(shí)要考慮問(wèn)題，權(quán)衡利弊，掌握好適應(yīng)癥，防止手術(shù)擴(kuò)大化從版指南看糖尿病治療專家講座第43頁(yè)治療－有更新

中國(guó)上市新型降糖藥品進(jìn)入治療流程圖胰島素起始治療選擇胰島素強(qiáng)化治療選擇新藥應(yīng)用手術(shù)治療糖尿病

抗血小板治療從版指南看糖尿病治療專家講座第44頁(yè)抗血小板治療

主要修改內(nèi)容：10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>10%糖尿病患者，常規(guī)小劑量（75~15