解啟庚床護(hù)理查房

解啟庚床護(hù)理查房第1頁(yè)/共22頁(yè)CONTENTS目錄病史介紹輔助檢查及治療護(hù)理診斷與護(hù)理措施知識(shí)鏈接第2頁(yè)/共22頁(yè)住院號(hào)：208683性別：男年齡：89歲主訴：因“反復(fù)胸悶氣喘半年余，加重20余天”于04月26日輪椅推入病房既往史：高血壓病、多發(fā)性腦梗死、認(rèn)知減退、帶狀皰疹入院診斷：

1、冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛6、中度貧血

2、高血壓病3級(jí)（很高危）7、認(rèn)知功能減退

3、肺部感染伴胸腔積液

4、多發(fā)腔隙性腦梗死5、肺占位性病變

病例介紹第3頁(yè)/共22頁(yè)4-06起患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭暈乏力，伴下肢水腫4-16起活動(dòng)耐量減低，日常活動(dòng)即出現(xiàn)胸悶氣喘不適，夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸，無(wú)發(fā)熱，無(wú)明顯咳嗽咳痰4-25日下午在家中出現(xiàn)下肢乏力后跌倒，右臀部著地，訴有右髖右腿疼痛，南醫(yī)大二附院骨科門診查DR提示右側(cè)股骨頸處骨小梁欠規(guī)則，右側(cè)膝關(guān)節(jié)組成骨未見明顯外傷性移位骨折征象，建議CT或MRI檢查。為求進(jìn)一步診療擬“心功能不全肺占位貧血”收住入我科。病例介紹第4頁(yè)/共22頁(yè)入院護(hù)理評(píng)估生命體征T：36.4℃HR：81次/分R：20次/分Bp：147/61mmHgSPO2:99%生活習(xí)慣吸煙史：10支/天*50年，已戒5年飲酒史：2兩白酒/天*50年近10年來(lái)飲用洋蔥酒量表評(píng)分跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：8心功能：IIIBraden評(píng)分：17Autar：13Barthel指數(shù)：35BMI：20.76皮膚狀況患者骶尾紅，臀裂處有6cm*6cm色素沉著，發(fā)紅、發(fā)黑第5頁(yè)/共22頁(yè)實(shí)驗(yàn)室輔助檢查白細(xì)胞

*109/L中性粒細(xì)胞百分比%紅細(xì)胞計(jì)數(shù)*1012/L血紅蛋白g/L凝血酶原時(shí)間秒D-2聚體mg/Lng/ml總蛋白g/L白蛋白g/L前白蛋白mg/L鐵umol/L鉀mmol/L鈉mmol/L正常范圍4-1050%-65%4-5.5120-1659.4-12.5﹤0.750-24360-8335-55200-40011-303.5-5.5135-1454-269.2185.83.7961128.78mg/L62.43.99136.24-2758.2331061.44.061435-027.977.83.73625-117.4875.83.96712.72450ng/ml5-219.278.64.387951.229.6872.23.65145.65-2410.1581.34.34815-309.2383.34.017649.730.13.52142.8項(xiàng)目日期第6頁(yè)/共22頁(yè)影像學(xué)輔助檢查2018-4-262018-5-02第7頁(yè)/共22頁(yè)口服立普妥思考林保列治思瑞康畢思林依康寧腦安顆粒佐匹克隆靜脈10%人血白蛋白10g（13/5-19/5，23/5-28/5）特治星低分子肝素2000iuQ12H樂(lè)凡命維生素C+50%GS治療用藥藥物治療舒樂(lè)安定莫沙必利培菲康促紅細(xì)胞生成素10000U（周四）麻仁軟便塞停速力菲第8頁(yè)/共22頁(yè)

患者現(xiàn)神志清楚，精神萎，時(shí)有胡言亂語(yǔ)，24小時(shí)尿量波動(dòng)在1200-1700ml,大便每3-4天一次（最長(zhǎng)間隔一周），反復(fù)低熱，體溫波動(dòng)在37℃-38℃，未見明顯出汗，晚夜間間斷入睡，易早醒、吵鬧，記憶力下降、認(rèn)知功能障礙。每日進(jìn)食情況：早餐：雞蛋1個(gè)，米粥約200ml中餐：菜粥（雞湯、骨頭湯、鴿子湯熬制）約200-450ml晚餐：菜粥（雞湯、骨頭湯、鴿子湯熬制）約200-300ml每日飲用溫開水約550ml，加餐水果一份，鮮奶或酸奶約150ml患者目前狀況第9頁(yè)/共22頁(yè)護(hù)理診斷1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量2、感染3、潛在并發(fā)癥：低血糖4、有皮膚完整性受損的可能5、有受傷的危險(xiǎn)6、自理能力下降7、排便形態(tài)的改變8、溝通障礙第10頁(yè)/共22頁(yè)護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量1、予以10%人血白蛋白及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)靜脈滴注,觀察局部及全身不良反應(yīng)3、鼓勵(lì)患者經(jīng)口進(jìn)食為患者創(chuàng)造良好進(jìn)食環(huán)境2、告知患者口服補(bǔ)鐵制劑時(shí)避免于牛奶、咖啡、濃茶同服4、告知家屬及陪護(hù)食物應(yīng)選取富含優(yōu)質(zhì)蛋白及鐵的食物：魚、蝦、瘦肉、牛奶、雞蛋等感

染1、予以特治星抗感染治療2、勿強(qiáng)行喂食或催促患者進(jìn)食以免引起嗆咳、誤吸3、保持患者口腔清潔、會(huì)陰部皮膚清潔、干燥4、及時(shí)更換潮濕衣物，晚間注意為患者做好保暖，避免受涼第11頁(yè)/共22頁(yè)潛在并發(fā)癥：低血糖1、予以靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)治療3、觀察患者每日進(jìn)食量，鼓勵(lì)患者進(jìn)食2、觀察患者有無(wú)肢體無(wú)力、頭暈、出冷汗等不適癥狀有皮膚完整性受損的可能1、予以氣墊床使用2、骶尾部皮膚予以泡沫敷料保護(hù)3、協(xié)助患者每?jī)尚r(shí)更換臥位4、保持床單元干凈整潔，局部皮膚清潔、干燥護(hù)理措施5、告知陪護(hù)勿拖、拉、拽患者，下床坐輪椅時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，控制在30分鐘左右第12頁(yè)/共22頁(yè)護(hù)理措施有受傷的危險(xiǎn)1、囑陪護(hù)24小時(shí)看護(hù)3、告知家屬及陪護(hù)喂食時(shí)勿催促患者，勿進(jìn)食粘稠、大塊食物2、臥床時(shí)予以床欄使用自理能力下降1、協(xié)助患者進(jìn)食、排便2、保持患者床單元整潔3、協(xié)助患者每?jī)尚r(shí)更換臥位4、告知家屬、陪護(hù)輪椅轉(zhuǎn)移過(guò)程中安全注意事項(xiàng)第13頁(yè)/共22頁(yè)護(hù)理措施排便形態(tài)的改變1、教會(huì)陪護(hù)為患者順時(shí)針環(huán)形按摩腹部3、遵醫(yī)囑予以緩瀉劑使用2、指導(dǎo)家屬、陪護(hù)為患者準(zhǔn)備富含粗纖維食物及新鮮蔬菜、水果溝通障礙1、與患者溝通要有耐心2、溝通中可選用非語(yǔ)言3、了解患者溝通時(shí)思想狀態(tài)，避免刺激患者4、協(xié)助患者有效服用通便藥物第14頁(yè)/共22頁(yè)知識(shí)連接貧血：是指人體外周血紅細(xì)胞容量減少，低于正常范圍下限的一種常見的臨床癥狀。由于紅細(xì)胞容量測(cè)定較復(fù)雜，臨床上常以血紅蛋白(Hb)濃度來(lái)代替。我國(guó)血液病學(xué)家認(rèn)為在我國(guó)海平面地區(qū)，成年男性Hb＜120g/L，成年女性（非妊娠）Hb＜110g/L就有貧血。分類發(fā)展速度：急性貧血、慢性貧血；紅細(xì)胞形態(tài)：大細(xì)胞性貧血、正常細(xì)胞性貧血和小細(xì)胞低色素性貧血；血紅蛋白濃度：輕度、中度、重度、極重度貧血；骨髓紅系增生：增生性貧血（如溶血性貧血、缺鐵性貧血、巨幼紅細(xì)胞貧血等）和增生低下性貧血（再生障礙性貧血）第15頁(yè)/共22頁(yè)貧血的臨床表現(xiàn)如消化性潰瘍、慢性胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、功能性子宮出血、粘膜下子宮肌瘤等疾病的相應(yīng)臨床表現(xiàn)缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)面色蒼白、乏力、易倦、頭暈、記憶力差、頭痛、心悸、氣促、耳鳴等一般表現(xiàn)特殊表現(xiàn)臨床表現(xiàn)組織缺鐵表現(xiàn)：皮膚干燥、萎縮、無(wú)光澤，毛發(fā)干枯易脫落，指（趾）甲扁平、出現(xiàn)反甲；粘膜損害表現(xiàn)為口角炎、舌炎、，食欲下降，嚴(yán)重可出現(xiàn)吞咽困難。神經(jīng)精神系統(tǒng)表現(xiàn)：兒童較明顯，如過(guò)度興奮、易激惹、好動(dòng)、異食癖。約1/3患者可發(fā)生末梢神經(jīng)炎或神經(jīng)痛。第16頁(yè)/共22頁(yè)貧血的分度輕度中度重度極重度血紅蛋白（g/L）90-12060-9030-60＜30分度項(xiàng)目第17頁(yè)/共22頁(yè)口服補(bǔ)鐵的注意事項(xiàng)1、應(yīng)避免與牛奶、濃茶、咖啡同服，為促進(jìn)鐵的吸收還應(yīng)避免同時(shí)服用抗酸藥物（碳酸鈣、硫酸鎂）以及H2受體拮抗劑，可與維生素C、乳酸等酸性藥物或食物同服。2、口服液體鐵劑時(shí)須用吸管、避免牙齒染黑。3、告知患者、家屬及陪護(hù)，服用鐵劑期間，糞便會(huì)變成黑色，做好解釋，消除顧慮。4、告知患者應(yīng)按計(jì)量、按療程規(guī)律服藥。5、告知服用鐵劑的常見不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、胃部不適和排黑便等胃腸道反應(yīng)，因此可建議患者飯后或餐中服用。第18頁(yè)/共22頁(yè)知識(shí)鏈接認(rèn)知障礙是指與學(xué)習(xí)記憶以及思維判斷有關(guān)的大腦高級(jí)智能加工過(guò)程出現(xiàn)異常，從而引起嚴(yán)重學(xué)習(xí)、記憶障礙、同時(shí)伴有失語(yǔ)、失用、失認(rèn)、失行等改變的病理過(guò)程。典型癥狀：1、感知障