診斷輔助檢查之心電圖

診斷輔助檢查之心電圖第1頁/共64頁第2頁/共64頁一、幾點基礎知識二、常見心律失常第3頁/共64頁一、幾點基礎知識１、心臟傳導系統(tǒng)２、心肌生理特點３、心律失常定義４、心律失常分類５、相關(guān)ECG波段第4頁/共64頁傳導系統(tǒng)幻燈片712第5頁/共64頁心肌細胞具有：1、自律性2、興奮性3、傳導性4、收縮性

可見前三者與心律失常密切相關(guān)。特殊心肌細胞普通心肌細胞心肌細胞電生理第6頁/共64頁心肌電生理之一——自律性

自律起搏細胞:具有起搏功能,不具有收縮功能其部位在:竇房結(jié)、冠狀竇區(qū)、心房傳導束、房室結(jié)、希氏束、束支和浦肯野纖維等。

其自律性高低依次是：

竇房結(jié)：最高，60—100次/分；房室交界區(qū)：次之，40—60次/分；希氏束以下：最慢，25—40次/分。

工作心肌細胞:具有收縮功能,不具有起搏功能。心肌細胞電生理第7頁/共64頁心肌細胞電生理傳導性：一處心肌細胞激動時能自動地向周圍擴布，稱為心肌的傳導性。其中以浦肯野纖維及束支傳導速度最快（4000mm/s），房室結(jié)傳導最慢（20--200mm/s）。心肌電生理之三——傳導性第8頁/共64頁→→竇房結(jié)結(jié)間束房室結(jié)希氏束束支→→→→→→→→心房肌-----收縮-----心室肌浦肯野纖維特殊心肌細胞:普通心肌細胞:精彩聯(lián)想＃干群關(guān)系、各有分工、等級觀念、關(guān)卡過濾早搏性質(zhì)：主動、提早、快速逸搏性質(zhì)：被動、延遲、緩慢第9頁/共64頁心律失常定義正常人的心臟起搏點位于竇房結(jié)，并按正常傳導系統(tǒng)順序激動心房和心室。如果心臟激動的起源異?；?和傳導異常，則稱之為心律失常。簡單地說就是心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、激動順序、傳導速度與傳導路徑的發(fā)生了異常。第10頁/共64頁心律失常分類（心電圖分類法）第11頁/共64頁心律失常分類

快速型心律失常

緩慢型心律失常早搏心動過速撲動、顫動逸搏傳導阻滯竇房結(jié)竇性竇性竇緩或停竇房阻滯心房房早房速房撲、房顫房性房內(nèi)阻滯房室結(jié)結(jié)性結(jié)性結(jié)性房室阻滯心室室性室速室撲、室顫室性室內(nèi)阻滯

心臟結(jié)構(gòu)第12頁/共64頁１、P波２、QRS波３、P－R間期４、R－R（P－P)間期與心律失常相關(guān)的心電圖波段(key)第13頁/共64頁寬窄快慢第14頁/共64頁早晚齊亂第15頁/共64頁

二、常見心律失常

第16頁/共64頁

正竇竇速竇緩竇不齊1、P竇性P波

同左同左同左2、P－R(s)0.12-0.20

同左同左同左3、HR(次/分)60-100＞100＜60---

4、R—R間差≤0.12s同左同左＞0.16s———————————————竇性心律失常正常竇性心律（normoussinusrhythm)1、竇性P波（PⅠ、Ⅱ、aVF直立，ＰaVR倒置）；2、P-R間期0.12-0.20s；3、HR60～100次/分。4、R—R間差≤0.12s

第17頁/共64頁竇性心律失常竇性心動過速（sinustachycardia)1、竇性心律2、HR>100次/分。正竇竇速竇緩竇不齊1、P竇性P波

同左同左同左2、P－R(s)0.12-0.20

同左同左同左3、HR(次/分)60-100

＞100

＜60---

4、R—R間差≤0.12s

同左同左＞0.12s———————————————第18頁/共64頁竇性心律失常竇性心動過緩（sinusbradycardia)1、竇性心律2、HR<60次/分。正竇竇速竇緩竇不齊1、P竇性P波

同左同左同左2、P－R(s)0.12-0.20

同左同左同左3、HR(次/分)60-100＞100

＜60

---

4、R—R間差≤0.12s同左同左＞0.12s———————————————第19頁/共64頁竇性心律失常竇性心律不齊（sinusarrhythmia)1、竇性心律2、R-R間差<0.16S。大于0.16S正竇竇速竇緩竇不齊1、P竇性P波

同左同左同左2、P－R(s)0.12-0.20

同左同左同左3、HR(次/分)60-100＞100＜60---

4、R—R間差≤0.12s同左同左＞0.12s———————————————第20頁/共64頁正常竇速竇緩竇不齊快慢第21頁/共64頁

竇性停搏(sinusarrest）１、竇性心律２、較正常P－P間期長的時間內(nèi)無P波發(fā)生，或P與QRS波均不出現(xiàn)，３、長間期與竇性P—P間期無倍數(shù)關(guān)系。第22頁/共64頁病竇綜合征（sicksinussyndrome,SSS）

竇房結(jié)或周圍組織病變，導致多種心律失常的綜合表現(xiàn)。其心電圖表現(xiàn)：

1、持續(xù)而顯著的心動過緩（50次／分以下），且并非藥物引起；阿托品治療無效。

2、竇性靜止與竇房阻滯；

3、慢—快綜合征：明顯的竇緩+室上性快速心律失常發(fā)作

4、雙結(jié)病變：

病變累及房室交界區(qū)。竇性靜止時，長時間不出現(xiàn)交界性逸搏，或同時出現(xiàn)房室結(jié)區(qū)傳導障礙。第23頁/共64頁期前收縮—是指起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點提前發(fā)出的激動，又稱過早搏動或早搏。是臨床上最常見的心律失常。期前收縮發(fā)生機制：1、折返激動；2、觸發(fā)活動；3、異位起搏點的興奮性增高。其共同的ECG特點：提前出現(xiàn)一個（或兩個）異位節(jié)律。第24頁/共64頁早搏根據(jù)發(fā)生的部位分房性、交界性、室性窄寬室上型QRS室型QRS第25頁/共64頁期前收縮常用術(shù)語——聯(lián)律間期代償間歇插入性早搏單源性早搏多源性早搏頻發(fā)早搏二聯(lián)律三聯(lián)律

R-on-T第26頁/共64頁聯(lián)律間期(couplinginterval)指異位搏動與其前竇性搏動之間的時距。房性早搏的聯(lián)律間期應從異位P波起點測量至其前竇性P波起點，而室性早搏則應從異位搏動的QRS起點測量至其前竇性QRS起點。如圖aba代償間歇(compensatorypause)

指期前出現(xiàn)的異位搏動代替了一個正常竇性搏動，其后出現(xiàn)一個較正常心動周期為長的間歇，稱之。如圖b第27頁/共64頁代償間歇

完全:a+b=2個正常心動周期不完全:a+b<2個正常心動周期第28頁/共64頁單源性早搏——指早搏來自同一異位起搏點或有固定的折返徑路，其形態(tài)、聯(lián)律間期相同。多源性早搏——指在同一導聯(lián)中出現(xiàn)2種或2種以上形態(tài)及聯(lián)律間期互不相同的異位搏動。如聯(lián)律間期固定，而形態(tài)各異，則為多形性早搏。第29頁/共64頁頻發(fā)早搏——每分鐘早搏次數(shù)多于5次者。

二聯(lián)律——1次正常+1次早搏，連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上。

三聯(lián)律——2次正常十1次早搏，連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上。第30頁/共64頁R-on-T第31頁/共64頁室性早搏(prematureventricularcomplex,PVC)1、提早出現(xiàn)的QRS波前無P波；2、提早QRS波寬大畸形，時間＞0.12s

3、T波方向多與QRS主波相反；4、代償間歇完全。

無相關(guān)P波——寬大畸形完全性提早出現(xiàn)第32頁/共64頁交界性早搏(prematurejunctionalcomplex,PJC)1、提前出現(xiàn)的QRS波群，形態(tài)與竇性者相同，其前無竇性P波；2、出現(xiàn)逆行P`（Ⅱ.Ⅲ.aVF↓、aVR↑），可于QRS的前、中、后；3、P’－R＜0．12s，R－P’＜0．20s；4、代償間歇多完全。

逆行P波<0.12S或正常形態(tài)完全性R—P<0.20S提早出現(xiàn)或不完全第33頁/共64頁房性早搏(prematureatrialcomplex,PAC)1、提前出現(xiàn)的P’波，形態(tài)與竇性P波略有不同；2、P’－R間期≥0．12S

3、QRS形態(tài)一般正常（呈室上性）；4、代償間歇常不完全。

異形P波正?；蜓娱L正常形態(tài)不完全性

第34頁/共64頁房早窄交界早窄室早寬第35頁/共64頁異位性心動過速是指異位節(jié)律點興奮性增高或折返激動引起的快速異位心律（期前收縮連續(xù)出現(xiàn)三個或三個以上）。根據(jù)節(jié)律點發(fā)生的部位，可分為房性、交界性、室性心動過速。最常見的是陣發(fā)性心動過速：有突發(fā)、突止的特點，心室率快而整齊，發(fā)作時第一個波為相應的早搏波，終止后有代償。

第36頁/共64頁1、陣發(fā)性室上性心動過速（paroxysmalsupraventriculartachycardia,PSVT）

房性陣發(fā)性心動過速和房室交界區(qū)性陣發(fā)性心動過速，常因P`波不易辨別而將兩者統(tǒng)稱。2、室性陣發(fā)性心動過速（ventriculartachycardia,VT）

第37頁/共64頁PP`----P-R-----------QRS一般正常寬大畸形R-R（HR）160~250次/分140~200次/分PSVTVT陣發(fā)性室上性心動過速（paroxysmalsupraventriculartachycardia,PSVT）1、難辯認的P`波2、HR160~250次/分，規(guī)則3、QRS波多正常鏈接第38頁/共64頁PP`----P-R-----------QRS一般正常寬大畸形R-R（HR）160~250次/分140~200次/分PSVTVT室速（ventriculartachycardia,VT）1、HR140~200次/分，規(guī)則2、QRS波寬大畸形，>0.12S3、可有心室奪獲鏈接第39頁/共64頁窄寬第40頁/共64頁撲動與顫動

撲動與顫動可發(fā)生在心房或心室，是一種較陣發(fā)性心動過速頻率更快的主動性異位心律。其電生理基礎：心肌的興奮性增高，不應期縮短，同時伴有一定的傳導障礙，形成環(huán)形激動及多發(fā)微折返。

第41頁/共64頁分類

心房撲動（atrialflutter,AFL)心房纖顫（atrialfibrillation,AF)心室撲動（ventricularflutter,VFL)

心室纖顫(ventricularfibrillation,VF)第42頁/共64頁PF(250~350次/分）

f（350~600次/分）P-R-----------QRS一般正常寬大畸形R-R（HR）

規(guī)則絕對不規(guī)則AFLAF房撲（AFL）——房內(nèi)大折返環(huán)路激動1、正常P波消失，代之以F波，其形態(tài)、大小、頻率規(guī)則，呈鋸齒狀，其頻率250—350次/分；Ⅰ、Ⅲ、aVF最清晰。F多不能下傳，按房室比例下傳（2：1或4：1）2、R—R常規(guī)則，即心室律規(guī)則3、QRS形態(tài)多正常，呈室上型；第43頁/共64頁PF(250~350次/分）f（350~600次/分）P-R-----------QRS一般正常寬大畸形R-R（HR）規(guī)則絕對不規(guī)則AFLAF房顫（AF）——房內(nèi)多個小折返環(huán)激動1、正常P波消失，代之以f波，其形態(tài)、大小、頻率極不規(guī)則，f頻率為350—600次/分，V1聯(lián)最清晰。2、R-R絕對不規(guī)則；即心室律絕對不規(guī)則；3、QRS形態(tài)多正常，呈室上型，但振幅不一致。第44頁/共64頁窄齊亂第45頁/共64頁室撲（VFL）發(fā)生機制：

心室肌產(chǎn)生環(huán)形激動。產(chǎn)生兩個先決條件:(1)、心肌明顯受損，缺氧或代謝失常；(2)異位激動落在易顫期。其危害性：心臟失去排血功能。常不能持久，不是很快恢復，便會轉(zhuǎn)為室顫而導致死亡。室撲（VFL）發(fā)生機制：多灶性局部興奮，完全失去排血功能。

ＶＦＬ和ＶＦ都是極嚴重的致死性心律失常第46頁/共64頁P-------------P-R-------------QRS-T不正常，波幅大而規(guī)則不正常，小而不規(guī)則VFLVF頻率200—500次/分頻率200—250次/分第47頁/共64頁寬第48頁/共64頁房室傳導阻滯（atrioventricularblock,AVB）第49頁/共64頁一度AVB——

1、P--R間期＞0．20s；

2、每個P波之后均有QRS波群；3、QRS形態(tài)一般正常。第50頁/共64頁二度AVB——表現(xiàn)為部分P后無QRS波

分兩型：

①、二度Ⅰ型AVB（莫氏Ⅰ型）

②、二度Ⅱ型AVB（莫氏Ⅱ型）

第51頁/共64頁二度Ⅰ型AVB（莫氏Ⅰ型）——文氏現(xiàn)象

（1）P波規(guī)律出現(xiàn)，P—R間期逐漸延長，直至P波后脫落1個QR