慢性病的社區(qū)干預(yù)現(xiàn)狀和典型案例

第一部分：現(xiàn)狀、影響因素及策略一、慢病正在嚴(yán)重危害我國人民的健康和生命二、我國慢性病流行的主要決定因素三、慢病控制策略目前一頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)我國居民近80%死于慢性病患病、死亡呈現(xiàn)持續(xù)和快速增長趨勢影響因素形勢嚴(yán)峻貧困人口和農(nóng)村地區(qū)的壓力大于城市慢性病正在嚴(yán)重危害我國人民的健康和生命目前二頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)高血壓患病率的變化

(粗率,≥15歲)%目前三頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)目前四頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)知曉人數(shù)5300萬1.07億患病不知道治療未控制有效控制率知道未治療我國人群高血壓知曉率、治療率及控制率均處于低水平資料來源：2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查目前五頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)II型糖尿病患病率

（≥20歲）%目前六頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)超重和肥胖患病率的變化%(BMI≥24)(BMI≥28)目前七頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)血脂異?；疾÷?/p>

(≥18歲)(1.6億)%目前八頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)資料來源：2005年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒罹患常見慢性病住一次院，一般要花掉城鎮(zhèn)居民人均年收入的一半以上罹患常見慢性病住一次院，至少要花掉農(nóng)村居民人均年收入的1.5倍目前九頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)超重和肥胖造成的4病直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)慢性病直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（億元）合計(jì)億元（占該病總花費(fèi)比例）超重肥胖高血壓45.444.389.7（37.4）糖尿病15.210.325.5（34.2）冠心病13.39.322.6（11.3）腦卒中56.516.873.3（23.3）合計(jì)130.480.7211.1（25.5）目前十頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)高血壓造成冠心病和腦卒中的

直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

慢性病由高血壓造成的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（億元）占該病直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的百分比（%）男性女性合計(jì)冠心病21.727.449.131.2腦卒中49.056.5105.543.4合計(jì)70.883.8154.638.6目前十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)我國慢性病流行的主要決定因素目前十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)變化的環(huán)境促成了生活方式改變食物

份在加大高能量

飲料高糖食物便宜種類繁多

方便購買味道好

廣告和營銷策略

身體活動久坐工作/學(xué)習(xí)/娛樂方式社區(qū)設(shè)計(jì)乘車

使用電梯

使用遙控

節(jié)省體力的設(shè)施

電視/電腦

能量消耗能量攝入肥胖目前十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)1982、1992和2002年肉、禽和水產(chǎn)品消費(fèi)量變化

(g/標(biāo)準(zhǔn)人/天)城市農(nóng)村目前十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)1982、1992和2002年谷類提供能量比例的變化%目前十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)1982、1992和2002年膳食脂肪供能比的變化%目前十六頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)*2000年國民體質(zhì)監(jiān)測*

31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）*成年人(20-69歲)，男性89341人，女性88178人。目前十七頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)2002年城市不同性別居民上下班交通方式分布TotalMaleFemale目前十八頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)2002年不同地區(qū)居民看電視的時間分布（小時/日）目前十九頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)

過去10年工作場所身體活動變化

從里到外:北京城市,北京農(nóng)村,廣州城市,廣州農(nóng)村.男

Men減少不變增加目前二十頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)

過去10年工作場所身體活動變化

從里到外:北京城市,北京農(nóng)村,廣州城市,廣州農(nóng)村女

Women減少不變增加目前二十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)目前二十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)靜態(tài)時間和脂肪攝入量與慢性病的關(guān)系超重和肥胖高血壓糖尿病血脂異常脂肪攝入量（%）OR每日看電視時間目前二十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)資料來源：1996、2002年全國吸煙流行病學(xué)調(diào)查煙草危害形勢嚴(yán)峻目前二十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)我國15歲以上的女性有57%的人每天都在被動吸煙，兒童由于缺乏自我保護(hù)能力，被動吸煙的情況更為嚴(yán)重

25％的人在工作場所被動吸煙71％的人在家庭被動吸煙33％的人在公共場所被動吸煙57%女性（15歲以上）被動吸煙婦女兒童被動吸煙嚴(yán)重目前二十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)中國各省、自治區(qū)、直轄市抽樣地區(qū)惡性腫瘤調(diào)整死亡率（1/10萬）變化趨勢西部地區(qū)上升目前二十六頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)資料來源：2004年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒死亡率（1/10萬）我國城市和農(nóng)村主要慢性病死亡率的變化趨勢目前二十七頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)面對挑戰(zhàn),如何控制慢性病?目前二十八頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)我國當(dāng)前慢病工作需求與差距

需求大，差距大；差距主要表現(xiàn)為：政府認(rèn)識缺位，長期以來形成的慢病是個人健康問題的觀念影響頗深；缺乏清楚明晰的政策和戰(zhàn)略；工作分散、零碎和缺乏協(xié)調(diào)；重治輕防：大量的資源投入主要花在中晚期病人的救治上：成本高、效率低、效果差；

基層慢病防治平臺薄弱；工作與研究經(jīng)費(fèi)不足目前二十九頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)長期目標(biāo)降低慢性病對健康的危害中期目標(biāo)降低危險因素水平短期目標(biāo)成功地組織實(shí)施慢性病預(yù)防控制項(xiàng)目慢性非傳病預(yù)防控制目標(biāo)目前三十頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)1、發(fā)展宏觀政策策略將慢性病防治工作納入國家基本衛(wèi)生保健制度和多層次醫(yī)療保障體系目前三十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)2、貫穿生命全過程策略目前三十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)3、防治結(jié)合策略:健康管理與疾病管理健康管理疾病管理疾病管理疾病發(fā)生合并癥高危狀態(tài)臨床癥狀低危狀態(tài)早期癥侯健康評估早期預(yù)防疾病管理控制疾病危險因素

疾病管理目前三十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)4、干預(yù)措施科學(xué)性和可行性并重策

5、關(guān)口前移-控制危險因素為本的策略

6、堅(jiān)持以社區(qū)為平臺的策略

7、多部門協(xié)同作戰(zhàn)策略8、人人參與策略

目前三十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)慢性病防治有效措施的證據(jù)

慢性病發(fā)病緩慢的特點(diǎn)為實(shí)施干預(yù)提供了時間和機(jī)會；有效干預(yù)措施的實(shí)施可以減少或延緩慢性病發(fā)病或使疾病逆轉(zhuǎn)；危險因素控制后約80%的心臟病、中風(fēng)、2型糖尿病，40%的腫瘤可以預(yù)防。

目前三十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)1950-2002年30歲及以上男性人群心臟病死亡率變化趨勢多國開展干預(yù)項(xiàng)目使心臟病的死亡率穩(wěn)定下降

國際經(jīng)驗(yàn)資料來源：預(yù)防慢性?。阂豁?xiàng)至關(guān)重要的投資目前三十六頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)芬蘭北卡生活方式干預(yù)項(xiàng)目

25年后，35～64歲的男性人群中冠心病下降73%、肺癌死亡率下降71%。年齡標(biāo)化死亡率（1/10萬）心臟病肺癌資料來源：預(yù)防慢性?。阂豁?xiàng)至關(guān)重要的投資目前三十七頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)大慶糖尿病干預(yù)實(shí)例

6年間使46%糖耐量低減（IGT）人群避免發(fā)展成為糖尿病，這一結(jié)果強(qiáng)有力的證明行為干預(yù)可以有效地預(yù)防糖尿病。資料來源：PanXR,etal.國內(nèi)經(jīng)驗(yàn)?zāi)壳叭隧揬總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)中國30萬人群9年腦卒中干預(yù)隊(duì)列研究資料來源：王文志等,我國三城市開展社區(qū)人群干預(yù)九年腦卒中發(fā)病率的變化目前三十九頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)衛(wèi)生部“健康體重和血壓管理慢病綜合防治項(xiàng)目”介紹第二部分：目前四十頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)項(xiàng)目基本思路開發(fā)以“維持健康體重和血壓管理”為核心，以管理慢性病主要危險因素為切入點(diǎn)、以信息技術(shù)為支持平臺的慢性病管理關(guān)鍵技術(shù)，并選擇部分地區(qū)試行，以完善技術(shù)，取得經(jīng)驗(yàn)，逐步向全國各地推廣。用兩年的時間分兩批啟動，第一批主要任務(wù)是完善技術(shù)，第二批主要任務(wù)是探索技術(shù)在不同地區(qū)實(shí)施的可行機(jī)制。目前四十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)項(xiàng)目指導(dǎo)思想關(guān)口前移—

控制危險因素為本的策略;重心下移—堅(jiān)持以社區(qū)為核心運(yùn)轉(zhuǎn)平臺的策略;健康管理與疾病管理—防治結(jié)合的策略;干預(yù)措施科學(xué)性與可行性并重策略;多部門協(xié)同作戰(zhàn)策略：與體育、保險、文化等合作人人參與策略：調(diào)動社區(qū)居民積極性和培養(yǎng)個人行為能力目前四十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)疾病管理疾病發(fā)生疾病治療高危狀態(tài)臨床癥狀低危狀態(tài)早期癥侯早期預(yù)防控制疾病危險因素健康評估健康管理疾病管理技術(shù)策略：健康管理與疾病管理相結(jié)合目前四十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)個人慢性病風(fēng)險評估人群健康分級與分類健康教育與健康促進(jìn)群體干預(yù)：健康促進(jìn)與健康維護(hù)個體干預(yù)：行為改善與危險因素控制按病種的疾病管理一般人群高危人群慢性病患者35歲以上社區(qū)人群健康檔案慢性病相關(guān)信息技術(shù)路線目前四十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)健康信息利用確定重點(diǎn)目標(biāo)人群跟蹤與指導(dǎo)連續(xù)收集管理信息個體健康風(fēng)險評估與人群分類

(2)個人健康信息收集與健康檔案的建立(1)個體及人群健康改善效果評價(4)個體健康改善處方及群體健康改善計(jì)劃(3)循環(huán)式動態(tài)管理服務(wù)流程

目前四十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)13個省/市/自治區(qū)，16個社區(qū)

41.3萬社區(qū)居民（35歲以上）目前四十六頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)項(xiàng)目信息系統(tǒng)介紹目前四十七頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)系統(tǒng)功能菜單主界面：5大功能模塊目前四十八頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)（一）個人健康檔案

共144條信息一般信息(9)：職業(yè)、教育、經(jīng)濟(jì)等個人健康狀況(42):知識行為/就醫(yī)/費(fèi)用等家族史(18)膳食(25)生活方式(30)：身體活動、吸煙、心理、生活質(zhì)量等體格檢查(9)實(shí)驗(yàn)室檢查(11)共144條信息目前四十九頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)目前五十頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)（二）個人健康評估個人信息匯總膳食評價身體活動評價體重評價血壓評價慢性病危險評價（糖尿病、冠心病、中風(fēng)）8份個人報(bào)告目前五十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)人群分類結(jié)果慢性病高危人群下次隨訪時間目前五十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)個人評估報(bào)告目前五十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)（三）個人健康改善

體重管理血壓管理血脂管理血糖管理控?zé)煿芾砟壳拔迨捻揬總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)膳食評估報(bào)告身體活動評估報(bào)告1.個體化的評估報(bào)告解釋目前五十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)2.個體化的身體活動指導(dǎo)目前五十六頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)3.

個體化的膳食指導(dǎo)目前五十七頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)體重管理小工具-1目前五十八頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)膳食指導(dǎo)小工具-2目前五十九頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)體重管理4.

體重管理報(bào)告和監(jiān)測記錄表目前六十頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)血壓管理5.

高血壓患者管理報(bào)告目前六十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)（四）人群信息管理人群基本情況匯總?cè)巳悍诸悈R總?cè)巳郝圆〖跋嚓P(guān)危險因素匯總?cè)巳何ｋU因素聚集情況匯總目前六十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)人群匯總報(bào)告-示例目前六十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)人群匯總報(bào)告-共10種統(tǒng)計(jì)匯總內(nèi)容基本情況人群分類體重指數(shù)(BMI)分類膳食相關(guān)因素身體活動水平血糖水平及分類血脂水平及分類血壓水平及分類吸煙狀況危險因素聚集目前六十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)（五）醫(yī)生服務(wù)管理服務(wù)對象匯總報(bào)告隨訪管理目前六十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)服務(wù)對象匯總報(bào)告目前六十六頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)隨訪管理：社區(qū)醫(yī)生可隨時查詢當(dāng)日、每周或任意時間段內(nèi)需要隨訪的各類人群(一般、高危、患者)清單目前六十七頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)1.

上級衛(wèi)生部門可及時了解進(jìn)入系統(tǒng)人數(shù)及狀況（六）管理功能目前六十八頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)2.上級及社區(qū)管理者可隨時了解社區(qū)醫(yī)生收集的居民健康檔案的質(zhì)量目前六十九頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)3.上級及社區(qū)管理者可及時了解某一時間內(nèi)需要隨訪的各類人群數(shù)及工作完成情況目前七十頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)

項(xiàng)目特點(diǎn)小結(jié)目前七十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十三點(diǎn)