冠心病介紹課件

冠心病

(CoronaryHeartDisease,CHD)心內(nèi)科趙水平冠心病的基本概念冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化(atherosclerosis)狹窄痙攣血栓形成心肌缺血、缺氧冠心病冠狀動脈解剖示意圖泡沫細胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動脈粥樣化纖維斑塊復合病變破裂從十幾歲開始

從30歲開始

從40歲開始動脈粥樣硬化的進程

主要為脂肪積聚平滑肌細胞和膠原栓塞

出血內(nèi)皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998CoronaryatherosclerosisRiskfactorsforCHD冠心病是一多因素疾病，由遺傳基因異常與環(huán)境因素的相互作用所致。多因素（multifactors=危險因素riskfactors=病因Causes。危險因素主要有：hypercholesterolemia、smoking、hypertension、diabetes、體力活動減少、肥胖、A型性格、高纖維蛋白原血癥;geneticfactors、年齡、性別。動脈粥樣硬化發(fā)生機制：氧化型低密度脂蛋白作用假說QuinnMTetal:oxidativelymodifiedlowdensitylipoproteins:apotentialroleinrecruitmentandretensionofmonocyte/macrophagesduringatherogenesis.ProcNatl

Acad

SciUSA84:2995-2998,1987.內(nèi)皮細胞平滑肌細胞巨噬細胞泡沫細胞氧化的LDL單核巨噬

細胞殘體游離

氧基內(nèi)皮損傷氧化的LDL血栓形成：閉塞性血栓DaviesMJ,ThomasAC:Plaquefissuring:thecauseofacutemyocardialinfarction,suddenischaemicdeath,andcrescendoangina.Br.HeartJ53:363-373,1985.閉塞性血栓脂質(zhì)堆積閉塞性血栓動脈粥樣硬化與冠心病

進行性

狹窄

血管痙攣

斑塊破裂,

出血,

血栓

缺血壞死缺血性事件DivinagraciaRA,1999冠心病的實質(zhì)冠狀動脈粥樣硬化、血栓性狹窄心肌缺血或/和壞死冠心病的臨床類型心絞痛anginapectoris心肌梗死acutemyocardialinfarction缺血性心肌病ischemiccardiomyopathy心臟猝死cardiacsuddendeath急性冠脈綜合征

（acutecoronarysyndrome，ACS）冠脈內(nèi)粥樣斑塊破裂

出血和血栓形成冠脈阻塞UAPAMISCDNSTEMISTEMI心絞痛

（anginapectoris,AP)是冠脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。特點：陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛發(fā)病機制冠脈循環(huán)的特點：心肌平時對血液中氧的攝取已接近最大量，主要依靠增加冠脈血流量；正常冠脈儲備力量大；冠脈病變時，冠脈供血量相對地較固定。心肌耗氧量指標：心率×收縮壓冠脈供血減少和/或心肌耗氧增加冠脈的供血不能滿足心肌代謝的需要（供需失衡）臨床表現(xiàn)以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)，特點如下：部位：胸骨上或中段之后、心前區(qū)，手掌大小范圍，界限不清。常放射至左肩、左臂內(nèi)側、頸、咽或下頜部。性質(zhì)：難描述，多為壓迫、發(fā)悶、壓榨或緊縮感，病人難受。誘因：體力勞動或情緒激動。持續(xù)時間：多為3-5分鐘，1-15分鐘（95%）。緩解因素：休息或含服硝酸甘油。體征多無明顯異常發(fā)現(xiàn)?？捎斜砬榻箲]、皮膚冷或出汗。少數(shù)可有心率快、血壓升高。偶有心臟聽診異常發(fā)現(xiàn)：S3、S4、心尖區(qū)收縮期雜音。心電圖檢查靜息時心電圖：部分可正常，部分出現(xiàn)ST段和T波異常，偶有心律失常。發(fā)作時心電圖：絕大多數(shù)有ST段下移或T波倒置。心電圖負荷試驗（踏車或平板）：ST段水平型或下斜型壓低>=1mm。動態(tài)心電圖：24小時記錄平常活動情況下的ST段變化。冠狀動脈造影明確冠狀動脈狹窄情況：管腔狹窄≥50%有意義，狹窄≥70%%以上嚴重影響血供。目前認為該方法并不是診斷冠心病的“金標準”，仍有局限性。其他檢查方法放射性核素：心肌顯像、負荷試驗、心腔造影二維超聲心動圖：新的方法有：冠脈內(nèi)超聲、血管鏡、電子束CT、MIR等。心絞痛分型穩(wěn)定心絞痛（stableanginapectoris）：1-3個月無變化不穩(wěn)定型心絞痛（unstableanginapectoris）變異型心絞痛（Prinzmetal‘svariantanginapectoris）：ST段上抬心絞痛的鑒別診斷心臟神經(jīng)癥急性心肌梗死其他心臟病引起的心絞痛肋間神經(jīng)痛不典型疼痛：消化系統(tǒng)疾病、頸椎病等穩(wěn)定型心絞痛治療心絞痛發(fā)作時的治療硝酸甘油0.5mg,含化,1-2分鐘起效;硝酸異山梨醇酯噴霧劑噴霧吸入,起效更快,持續(xù)時間長。無效：病情嚴重或心肌梗死或非心絞痛。

穩(wěn)定型心絞痛治療抗心肌缺血治療：三大類藥物一、硝酸酯類：二硝酸異山梨醇酯（消心痛）及其緩釋劑（易順脈）；5’單硝異山梨醇酯（魯南欣康）及其控釋劑（德明、異樂定等）。二、?阻滯劑：心得安10mg，tid;美托心安（倍他樂克）50-100mg，bid;氨酰心安（阿替洛爾）25mg,bid。三、鈣拮抗劑：地爾硫卓（恬爾心30mg,tid；合貝爽90mg,qd。冠心病危險因素干預飲食治療：保持理想體重，低膽固醇、低脂攝入。改善生活方式：戒煙，適當運動降脂治療：應用他汀類降脂藥物治療使LDL-C降至2.6mmol/L以下。控制高血壓。控制血糖。抗血小板藥物阿司匹林：臨床試驗證實有效劑量：75-325mg/d；國內(nèi)常劑量：50-100mg/d噻氯吡啶（抵克力得）：250mg/d氯吡格雷（波立維）：75mg/d調(diào)脂藥物他汀類藥物：阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀。貝特類：吉非貝齊、非諾貝特、苯扎貝特。PCI（percutaneouscoronaryintervention）經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術±支架[percutaneous

transluminalcoronaryangioplasty（PTCA）±stent]適應證：心絞痛藥物治療效果不佳者，有單支、孤立的局限性或不完全性狹窄>75%。CABGCABG(coronaryarterybypassgraft)冠狀動脈旁路移植術適應證：左冠狀動脈主干病變；多支冠脈病變不適合進行PTCA者穩(wěn)定型心絞痛治療指南（ACC/AHA1999）Aspirinandanti-anginalsBetablockerandbloodpressureCholesterolandcigarettesDietanddiebetesEducationandexercise不穩(wěn)定型心絞痛

(Unstableanginapectoris)

UPA的病理生理改變復雜多樣。其中突出的改變?yōu)椋汗诿}內(nèi)斑塊破裂和血栓形成。UPA的血栓小而數(shù)量多，主要細胞成分為血小板,而纖維蛋白極少，故稱為白色血栓。UPA應用溶栓治療的療效遠不及AMI。UAP的癥狀UPA主要癥狀為胸痛，具有以下特點：⑴．胸痛加劇惡化，發(fā)作次數(shù)、時間與嚴重程度均明顯增加。⑵．休息時或無誘因都可發(fā)生心絞痛。⑶．近2個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛。⑷．AMI后早期再次發(fā)生心絞痛。UAP的治療目的在于減輕癥狀，控制反復發(fā)作的心肌缺血，改善心室功能和預防AMI與猝死。UAP一經(jīng)確診應住院臥床休息，嚴密監(jiān)護（心電圖、心肌酶變化）和積極治療。UAP的治療抗栓不溶栓：（l）抗血小板：阿司匹林、噻氯匹啶或氯吡格雷、血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（PCI時使用）（2）抗凝：普通肝素或低分子量肝素介入治療的應用：早期PTCA主要用于這類病人的高危亞組，即胸痛發(fā)作時心電圖有ST段明顯壓低、TnT/TnI升高或血壓降低的病人。積極降脂治療：抗血小板藥阿司匹林：防止血小板激活與血管收縮。噻氯匹定、氯吡格雷：對ADP誘導的血小板Ⅰ相和Ⅱ相聚集均有特異的強力抑制作用，且為不可逆反應。對其他血小板誘導劑如凝血酶、膠原等引起的血小板聚集也有抑制作用。目前推薦劑量：前者為250mg,每天2次，連服3天后，改為每天1次；后者為75mg，每天1次。療程1~3月。經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術percutaneous

transluminalcoronaryangioplasty,PTCA+支架植入術

在病變部位采用球囊擴張+植入冠脈支架治療近年來成為日益受到重視的新方法。支架植入使UAP患者的短期和中期的冠脈成型術療效明顯增加，而使預后與穩(wěn)定型心絞痛相近。冠狀動脈搭橋術

coronaryarterybypass

graft,CABG⑴嚴重的左主干病變；⑵三支病變并左室功能受損；⑶單支、雙支或三支病變并伴有二尖瓣或主動脈瓣病者。手術死亡率為4.1%至7.7%，術中AMI發(fā)生率為7%-16.7%。急性心肌梗死心肌梗死是心肌缺血性壞死。急性心肌梗死(AcuteMyocardialInfarction，AMI)是指供應心肌某一節(jié)段的冠脈血流急驟減少而引起的相應心肌不可逆的缺血性損害。發(fā)病機制基本病變是冠脈內(nèi)的粥樣斑塊形成，斑塊破裂，血栓形成，造成冠脈完全或不完全性閉塞。AMI的發(fā)生不可預測。盡管冠脈造影可發(fā)現(xiàn)左主干、三支病變及累及左前降支近端的雙支病變等高危心臟死亡病例,但狹窄程度與梗死無明確關系。相反,大部分心肌梗塞病人發(fā)病前冠脈造影未發(fā)現(xiàn)>50%的冠脈狹窄。不穩(wěn)定冠狀動脈斑塊結構DaviesMJ.Circulation.1996;94:2013-2020.纖維帽破裂冠狀動脈中破裂斑塊帶血栓的顯微照片致命性血栓斑塊破裂處形成血栓的脂質(zhì)核心膠原纖維帽臨床表現(xiàn)先兆：常在發(fā)病前數(shù)日出現(xiàn)胸悶、胸痛加重，或出現(xiàn)新發(fā)生的心絞痛。臨床上有下列情況應高度懷疑AMI可能：1）心絞痛發(fā)作頻度、程度、持續(xù)時間增加，無明顯誘因，以往有效的硝酸甘油劑量變?yōu)闊o效。2）心絞痛發(fā)作時出現(xiàn)新的表現(xiàn)：惡心、嘔吐、出汗、疼痛放射到新部位、出現(xiàn)心功能不全或心律失常。3）心電圖出現(xiàn)新變化，如T波高聳，ST段一過性明顯抬高或壓低，T波倒置加深等。臨床表現(xiàn)胸痛：是最早、最突出的癥狀。疼痛性質(zhì)、部位與心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生，疼痛程度較重、持續(xù)時間較長，常超過30分鐘，含硝酸甘油多不能緩解。病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕死感。少數(shù)病人疼痛部位及性質(zhì)不典型，易與急腹癥混淆。臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱，白細胞增高和血沉增快。體溫低于39C，持續(xù)少于一周。胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛心律失常：見于75%-95%的病人，多發(fā)生于起病后1－2周內(nèi)，尤其24小時內(nèi)。心律失常的類型與梗死的部位有關：前壁心梗常出現(xiàn)室性心律失常，下壁心梗常發(fā)生房室傳導阻滯。室上性心律失常常與心衰有關。臨床表現(xiàn)低血壓和休克：早期的休克可由于低血容量或疼痛引起，與心臟有關的原因是泵衰竭及心律失常。其定義為：1)收縮壓<90mmHg，或高血壓的病人收縮壓較以往基數(shù)下降80mmHg，低血壓持續(xù)30min以上；2)有器官灌注不足的表現(xiàn)。如神志呆滯，四肢冰涼，發(fā)紺，出汗，高乳酸血癥；3)尿量<20ml/h。臨床表現(xiàn)心力衰竭：24％－48%存在不同程度的左心衰竭。表現(xiàn)為雙肺濕羅音，竇性心動過速及奔馬律，可有輕重不一的呼吸困難。嚴重者發(fā)生肺水腫。右室梗死常有右心衰竭的表現(xiàn)，心排出量顯著減少，血壓降低，頸靜脈怒張，肺部羅音和呼吸困難反而不明顯。體征可出現(xiàn)第一心音減弱，第三或第四心音奔馬律。約10－20%發(fā)病后2－3天出現(xiàn)心包摩擦音，多在1－2天內(nèi)消失；心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙收縮期雜音；胸骨左下緣出現(xiàn)響亮的收縮期雜音。心律失常、休克或心力衰竭體征。實驗室檢查白細胞計數(shù):發(fā)病一周內(nèi)白細胞可增加至1－2萬/mm3，中性粒細胞多在75－90%，嗜酸粒細胞減少或消失。血沉：血沉增快，可持續(xù)1－3周。實驗室檢查心肌壞死標志物測定：1．心肌酶學檢查：CK、CK-MB、GOT、LDH2.肌鈣蛋白（Troponin,Tn）：是心肌細胞損傷的可靠指標，特異性高(TnI>TnT)3.肌紅蛋白：0.5~2h開始升高，持續(xù)18~30小時。有利于心梗的早期診斷和再發(fā)心梗的診斷。AMI時心肌酶譜的變化

心電圖特征性改變寬而深的Q波(病理性Q波)。ST段呈弓背向上型抬高。T波倒置。背向心肌梗死區(qū)的導聯(lián)出現(xiàn)相反的改變，即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。心電圖動態(tài)改變發(fā)病數(shù)分到數(shù)小時（超急性期）：巨大高聳T波，ST段斜行性抬高，室內(nèi)傳導阻滯梗死后數(shù)小時到數(shù)天（急性期）：ST段呈單相曲線抬高，壞死性Q波，T波直立數(shù)日至數(shù)周（亞急性期），表現(xiàn)為抬高的ST段逐漸下降，T波倒置，Q波加深；數(shù)周至數(shù)（陳舊性期）：多數(shù)病例Q波不變，T波倒置可持續(xù)存在或逐漸恢復。心肌梗死的ECG定位診斷前間壁：V1、V2、V3前壁：V3、V4、V5前側壁：V5、V6、V7下壁：II、III、aVF急性心肌梗死的診斷典型的臨床表現(xiàn)。心電圖異常。心肌酶升高。三項中任何二項存在即可確診AMIAMI的鑒別診斷心絞痛急性心包炎：胸痛持久，ST段普遍上抬，發(fā)熱急性肺動脈栓塞：胸痛、咳血、氣促、休克、SIQIII急腹癥主動脈夾層：劇痛，迅達疼痛高峰AMI的并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂（dysfunctionorruptureofpapillarymuscle)心臟破裂(ruptureofheart)栓塞(embolism)心室壁瘤(cardiacaneurysm)心肌梗死后綜合征(postinfarctionsyndrome)急性心肌梗死的治療解除疼痛開通閉塞的冠狀動脈防治心律失常治療心力衰竭監(jiān)護與一般治療二級預防再灌注治療溶栓治療的絕對適應證:(1)ST段上抬(>0.2mv,連續(xù)2個導聯(lián)以上),發(fā)病時間<6小時,年齡<70歲。(2)束支阻滯（影響ST段分析）和支持心梗的病史。治療心律失常室早或室速：利多卡因50-100mg，iv，5-10分鐘重復，1-3mg/min靜滴維持。室顫：電除顫心動過緩；阿托品控制休克補充血容量多巴胺10-30mg+100ml5%GS糾正酸中毒肝素抗凝治療

溶栓治療的病人靜脈應用肝素。開始時給予肝素70U/kg靜推,隨之以15ug/kg/小時維持,持續(xù)48小時。對所有未溶栓且無肝素禁忌證的病人皮下注