產(chǎn)科VTE護理查房

01PartOne相關(guān)知識VTE形成機制：維柯氏三角凝血活性增強；纖維蛋白溶解減少，纖維蛋白原增加；血小板聚集；抗凝物質(zhì)水平降低，抗凝血酶降低。血液瘀滯血管壁損傷母親妊娠期或產(chǎn)后運動少，肥胖；靜脈擴張，靜脈張力降低；子宮增大影響回流；孕期下肢靜脈回流減少50%。陰道分娩等；剖宮產(chǎn)等；細胞因子損傷內(nèi)皮。三要素02病例介紹PartTwo【床號】：67【姓名】：胡敏芝【性別】：女【年齡】：24歲【入院時間】：2021年5月26日10時47分入院診斷：1、子癇前期2、孕1產(chǎn)0孕39周頭位先兆臨產(chǎn)

現(xiàn)病史停經(jīng)39周，產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)血壓偏高3周，陰道分泌物增多1周入院。早期有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，停經(jīng)4月感胎動，孕期不定期產(chǎn)檢。既往史既往體健，無藥物過敏史。入院時查體

基本體征T36.4℃,P125次/分，R20次/分，BP153/114mmHg。孕婦神智清楚，無頭昏、眼花、嘔吐等自覺癥狀，自動體位。?？撇轶w

腹部膨隆，宮高40cm，腹圍110cm，左下腹聞及胎心音148次分，規(guī)則。骨盆內(nèi)測量可，頸管消30%，宮口開1cm，頭先露，S-3，水囊未及，羊水未見,宮頸BISHOP評分4分。入院時輔助檢查2021年5月26日本院彩超示:單活胎，頭位，胎盤功能Ⅱ級。胎兒生物物理評分8分。時間診療過程5月26日11:35I級護理，病危，低鹽低脂飲食，左側(cè)臥位，自數(shù)胎動，每小時測血壓、胎心音，靜脈推注呋塞米20mg。5月26日13：33遵醫(yī)囑給予解痙治療。5月26日14:30人工破膜，羊水清。5月26日20：08遵醫(yī)囑口服鹽酸拉貝洛爾100mg，一天三次。5月27日7:00遵醫(yī)囑給予平衡液500ml+縮宮素2.5U靜脈點滴（8d/分開始，根據(jù)宮縮調(diào)整滴數(shù)）。5月27日8:38遵醫(yī)囑靜脈推注呋塞米40mg。5月27日12:18行椎管內(nèi)止痛術(shù)5月27日16:00遵醫(yī)囑給予5%GS250ml+25%硫酸鎂7.5g靜脈點滴時間診療過程5月27日17：00因血壓高至160/102mmHg,立即在腰硬聯(lián)麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。5月27日18:40返回病房，手術(shù)順利，術(shù)中取出一女性活嬰，體重4.9kg,阿氏評分9分，切口敷料干燥、固定，子宮復(fù)舊好，血性惡露少，術(shù)后按腰硬聯(lián)麻剖宮產(chǎn)術(shù)后I級護理，禁食，病危，每小時測血壓，留置導(dǎo)尿，給予縮宮、抗炎治療，行早吸吮。5月28日08:30術(shù)后第一天，切口敷料干燥、固定，子宮復(fù)舊好，血性惡露少，遵醫(yī)囑改II級護理，流質(zhì)，每四小時測血壓，停病危、留置導(dǎo)尿。給予縮宮素靜脈點滴、呋塞米20mgiV、肝素鈉4000IU皮下注射，協(xié)助下次活動及母乳喂養(yǎng)，指導(dǎo)拉貝洛爾口服（早2，中1，晚1）。5月29日11:25術(shù)后第二天，切口敷料干燥、固定，子宮復(fù)舊好，血性惡露少，肛門未排氣排便，給予0.9%NS20ml+氯化鉀20ml保留灌腸。5月30日術(shù)后第三天，切口敷料干燥、固定，子宮復(fù)舊好，血性惡露少，肛門已排氣排便，12:30新生兒因黃疸轉(zhuǎn)新生兒科治療，指導(dǎo)擠奶。5月31日術(shù)后第四天，切口敷料干燥、固定，子宮復(fù)舊好，血性惡露少，指導(dǎo)擠奶。時間診療過程6月02日術(shù)后第五天，切口敷料干燥、固定，子宮復(fù)舊好，血性惡露少，指導(dǎo)擠奶。6月03日術(shù)后第四天，切口敷料干燥、固定，子宮復(fù)舊好，血性惡露少，指導(dǎo)擠奶。6月04日治愈出院巴塞爾評分表時間5月26日5月27日18:405月28日00:405月28日12:006月04日巴塞爾評分10015206580Morse跌倒風險評分表時間5月27日Morse跌倒風險評分35疼痛評分表時間5月26日20:405月27日5月28日5月29日5月30日疼痛評分54432管道滑脫風險時間5月26日16:56術(shù)前5月26日18:40術(shù)后5月28日術(shù)后第一天管道滑脫風險評分463體重時間5月26日5月27日5月28日5月29日5月30日體重（kg)113臥床106103.71036月01日6月02日6月03日98.29793

血壓監(jiān)測匯總表(單位：mmHg）5日26日5日27日5月28日5月29日5月30日5月31日6月01日6月02日6月03日142-162/80-114124-170/74-110138-150/78-100127-154/84-96132-144/77-90130-150/80-98136-153/86-92140-150/88-90136-158/90-102母嬰同室時間5月27日5月28日5月29日5月30日新生兒每日大小便大便1次小便1次大便4次小便1次大便6次小便3次12:30轉(zhuǎn)新生兒科03護理問題及措施PartThree術(shù)前護理問題問題一：有子癇發(fā)生的危險:與血壓高有關(guān)。預(yù)期目標：1、孕婦能掌握高血壓飲食知識并積極配合治療。2、胎兒胎心胎動正常，胎兒發(fā)育良好。護理措施：1.向孕婦及家屬講解高血壓飲食知識，并向其講解硫酸鎂使用的注意

事項。

2.囑病人左側(cè)臥位，改善胎兒血供。3、每小時測胎心音，測血壓。4、囑孕婦自我監(jiān)測胎動，早中晚監(jiān)測各1個小時，12小時內(nèi)胎動少于10次應(yīng)立即通知醫(yī)生。5、住院期間24h專人陪伴，穿防滑拖鞋，必要時上床欄，以防意外摔傷。評價：未發(fā)生抽搐。術(shù)前護理問題問題二：焦慮:與擔心胎兒健康、妊娠并發(fā)癥及環(huán)境不熟悉有關(guān)預(yù)期目標：孕婦焦慮緩解，積極配合治療，情緒穩(wěn)定。護理措施：1、理解、同情病人的感受，耐心傾聽病人的訴說。2、介紹病區(qū)環(huán)境，以減輕病人的陌生感。創(chuàng)造安靜、無刺激的環(huán)境，避免與其他具有焦慮情緒的病友和親友接觸。3、在治療過程中，給予病人適當?shù)男畔?血壓控制情況、胎心音正常等，使其對病情有所了解，增強信心和信任感。4、對病人及其家屬進行適當?shù)陌参浚砻麽t(yī)務(wù)人員對其病情的詳細了解和關(guān)心，以增加病人安全感。5、鼓勵家屬給予愛的表達。評價：孕婦焦慮緩解，孕婦及家屬主動配合治療，情緒穩(wěn)定。術(shù)前護理問題問題三：疾病知識缺乏:與信息來源不足有關(guān)預(yù)期目標：孕婦能說出妊娠高血壓的注意事項及飲食，硫酸鎂使用注意事項。護理措施：1、講解孕期的的注意事項，及臨產(chǎn)先兆，囑孕婦如有陰道流血流液、腹痛、胎動過多或過少等癥狀應(yīng)立即通知醫(yī)生。

評價：孕婦無陰道流血流液、腹痛，能主動配合護士監(jiān)測血壓情況。術(shù)前護理問題問題四：預(yù)期目標：護理措施：1、2、3、4、評價：。術(shù)后護理問題問題一：疼痛，與手術(shù)創(chuàng)傷、宮縮痛有關(guān)預(yù)期目標：疼痛緩解，產(chǎn)婦可以耐受。護理措施：1、協(xié)助病人6小時后取舒適臥位。2、下床時及時系腹帶，輕捂切口，減輕切口張力，減輕疼痛。

3、轉(zhuǎn)移病人對疼痛的注意力，聽音樂，家屬陪伴聊天等。

4、護理操作應(yīng)集中輕柔，將導(dǎo)尿管和輸液管固定好，以防牽動切口引起疼痛。

5、嚴密觀察切口情況。

6、手術(shù)當天使用鎮(zhèn)痛泵緩解疼痛。評價：疼痛得到緩解，可以耐受，現(xiàn)疼痛評分為2分。術(shù)后護理問題問題二：有母兒受傷的危險:有發(fā)生低血糖的可能預(yù)期目標：產(chǎn)婦、新生兒血糖正常。護理措施：1、新生兒出生后立即囑咐家屬每2--3h口服葡萄糖10ml。

2、新生兒于8月11日10：00測血糖1.2mmol/L，立即給予10%葡萄糖

7ml靜脈推注，復(fù)測血糖4.4mmol/L。

3、遵醫(yī)囑監(jiān)測產(chǎn)婦與新生兒的血糖變化。

4、術(shù)后6h指導(dǎo)產(chǎn)婦行流質(zhì)飲食。

5、做好母乳喂養(yǎng)宣教。

評價：產(chǎn)婦未發(fā)生低血糖，新生兒按時喂養(yǎng)后血糖均正常術(shù)后護理問題問題三：生理性乳漲:與術(shù)后激素水平改變有關(guān)預(yù)期目標：產(chǎn)婦乳房泌乳通暢，無紅腫，無硬塊。護理措施：1、向產(chǎn)婦及家屬講解母乳喂養(yǎng)的好處，增強喂養(yǎng)信心。

2、心理疏導(dǎo)，告知產(chǎn)婦及家屬糖尿病不影響母乳喂養(yǎng)，緩解焦慮。3、護士勤巡視病房評估產(chǎn)婦泌乳情況，督促指導(dǎo)家屬母乳喂養(yǎng)。

4、正確的母乳喂養(yǎng)姿勢。

評價：8月14日，乳房腫脹緩解，泌乳通暢，

8月15日乳房松軟，無腫塊，泌乳通暢。

術(shù)后護理問題問題四：潛在并發(fā)癥:有感染的危險，與糖尿病、手術(shù)造成機體抵抗力下降有關(guān)預(yù)期目標：產(chǎn)婦無感染。護理措施：1、控制血糖，監(jiān)測血糖變化。2、會陰護理2次，術(shù)后第一天拔除尿管，防止發(fā)生泌尿系感染。3、加強病房管理，減少陪護及探視人員，防止發(fā)生交叉感染。每天室內(nèi)通風2次4、嚴格無菌技術(shù)原則

。5、每天監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，無發(fā)熱。6、保持病室及床單元清潔、干燥、舒適，囑孕婦注意個人衛(wèi)生。評價：產(chǎn)婦切口無紅腫、無滲液、體溫正常。補充術(shù)后護理問題問題：自理能力缺陷:與手術(shù)、術(shù)后輸液有關(guān)預(yù)期目標：產(chǎn)婦能適應(yīng)術(shù)后自理能力降低的狀態(tài)，住院期間生活需要得到滿足。護理措施：1、在自理能力恢復(fù)之前，護士及家屬協(xié)助產(chǎn)婦，進食、休息、穿衣、入廁等。

2、將日常生活用品及呼叫器放于伸手可觸及的地方。3、鼓勵產(chǎn)婦早下床活動，尿管拔除后即可適當下床活動。4、及時巡視輸液情況，保證輸液管通暢。評價：產(chǎn)婦術(shù)后自理能力得到提高，現(xiàn)巴塞爾評分為80分。1、如何測定及估計產(chǎn)后出血量？2、生理性乳漲與急性乳腺炎的區(qū)別？3、使用硫酸鎂觀察要點？4、子癇搶救流程？

1.稱重法2.面積法3.休克指數(shù)5、生理性乳漲與急性乳腺炎的區(qū)別

名稱

定義

臨床表現(xiàn)

處理生理性乳漲產(chǎn)后體內(nèi)泌乳素分泌增加，乳房內(nèi)腺泡開始分泌成熟的乳汁，乳房毛細血管擴張，血液增多造成靜脈充盈和間質(zhì)水腫乳房異常脹痛，局部無紅腫、硬塊勤吸吮，按需哺乳卷心菜搗碎冷敷20分鐘，精油按摩急性乳腺炎一般發(fā)生在哺乳期，最常見的原因是乳頭感染，乳汁排出不暢，梗阻造成。乳房局部有硬塊，刺痛、腫脹，以及頭痛發(fā)熱等一系列癥狀消