老年心臟病及其康復(fù)

老年心臟病及其康復(fù)第1頁(yè)/共72頁(yè)老年心臟病及其康復(fù)第2頁(yè)/共72頁(yè)

第一節(jié)老年心力衰竭第3頁(yè)/共72頁(yè)病因?qū)W特點(diǎn)冠心病、高心病、肺心病、鈣化性瓣膜病多兩種以上心臟病并存多誘因：感染、心肌缺血、心律失常第4頁(yè)/共72頁(yè)病理生理學(xué)特點(diǎn)心排出量降低更明顯輕度心衰即可出現(xiàn)低氧血癥對(duì)負(fù)荷的心率反應(yīng)下降舒張期心衰增加第5頁(yè)/共72頁(yè)臨床特點(diǎn)癥狀不典型體征容易混淆并發(fā)癥多第6頁(yè)/共72頁(yè)診斷特點(diǎn)熟悉老年心衰的臨床特點(diǎn)夜間呼吸困難要與痰阻塞鑒別肺水腫要與ARDS鑒別肺部感染要與肺淤血鑒別第7頁(yè)/共72頁(yè)治療特點(diǎn)－基礎(chǔ)治療病因和誘因的治療限鈉不必太嚴(yán)預(yù)防致殘：血栓形成、關(guān)節(jié)攣縮、臥床嗎啡減半第8頁(yè)/共72頁(yè)治療特點(diǎn)－SHF的治療地高辛利尿劑ACEIβ受體阻滯劑第9頁(yè)/共72頁(yè)治療特點(diǎn)－DHF的治療降低肺靜脈壓：慎用利尿劑、硝酸甘油恢復(fù)竇性心律維持適當(dāng)?shù)男氖衣侍岣咝氖沂鎻埶俾实?0頁(yè)/共72頁(yè)

第二節(jié)老年高血壓病第11頁(yè)/共72頁(yè)臨床特點(diǎn)單純收縮期高血壓多見血壓波動(dòng)大并發(fā)癥多致殘致死率高第12頁(yè)/共72頁(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)1、年齡≥60歲2、連續(xù)3次非同日血壓測(cè)量，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg3、排除假性和繼發(fā)性高血壓第13頁(yè)/共72頁(yè)分類

單純收縮期高血壓：收縮壓≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg

混合性高血壓：收縮壓≥140mmHg

舒張壓≥90mmHg第14頁(yè)/共72頁(yè)治療特點(diǎn)老年高血壓需要積極治療降壓目標(biāo)：140/90mmHg；舒張壓不低于60mmHg注重非藥物治療注意藥物治療的特殊性第15頁(yè)/共72頁(yè)藥物治療的特點(diǎn)有些藥物不宜使用藥物選擇個(gè)體化小劑量開始，逐漸增量首先用單藥治療聯(lián)合治療第16頁(yè)/共72頁(yè)第三節(jié)老年冠心病第17頁(yè)/共72頁(yè)心絞痛的特點(diǎn)疼痛部位不典型痛覺敏感性降低非胸痛癥狀多重視心臟體征第18頁(yè)/共72頁(yè)心絞痛－診斷主觀癥狀客觀檢查：無創(chuàng)檢查、有創(chuàng)檢查第19頁(yè)/共72頁(yè)心絞痛－治療危險(xiǎn)因素干預(yù)藥物治療介入、手術(shù)治療第20頁(yè)/共72頁(yè)急性心肌梗塞非典型癥狀多男性多于女性非Q波型多并發(fā)癥多死亡率高第21頁(yè)/共72頁(yè)急性心肌梗塞－診斷漏診率高心肌酶峰值低、出現(xiàn)晚心電圖不典型第22頁(yè)/共72頁(yè)急性心肌梗塞－治療溶栓治療介入治療阿司匹林Β受體阻斷劑硝酸酯類ACEI肝素第23頁(yè)/共72頁(yè)不推薦的治療鈣通道阻斷劑抗心律失常藥鎂第24頁(yè)/共72頁(yè)第四節(jié)老年人心律失常第25頁(yè)/共72頁(yè)病竇綜合癥－臨床特點(diǎn)常見癥狀：頭暈、暈厥、黑蒙早期可無癥狀晚期可表現(xiàn)為慢－快綜合癥、慢性房顫、交界性逸搏可以發(fā)生阿－斯綜合癥和猝死Holter可見多種室上性心律失常第26頁(yè)/共72頁(yè)病竇綜合癥－診斷Holter診斷標(biāo)準(zhǔn)：竇性心動(dòng)過緩≤40次/分，持續(xù)至少1分鐘；二度Ⅱ型竇房阻滯；竇性停搏≥3秒；竇性心動(dòng)過緩伴短陣心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)或室上性心動(dòng)過速，發(fā)作停止時(shí)竇性搏動(dòng)恢復(fù)時(shí)間≥2秒。需除外：迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)、高血鉀、高血鈣、藥物對(duì)竇房結(jié)的抑制作用、低溫等。第27頁(yè)/共72頁(yè)病竇綜合癥－治療安裝起搏器：伴有心、腦嚴(yán)重癥狀，阿－斯綜合癥；因心動(dòng)過緩而有心絞痛或心力衰竭；慢－快綜合癥伴阿－斯綜合癥；合并二度Ⅱ型以上房室阻滯者。第28頁(yè)/共72頁(yè)心房纖顫－臨床特點(diǎn)陣發(fā)性房顫持續(xù)性房顫永久性房顫第29頁(yè)/共72頁(yè)心房纖顫－治療心律轉(zhuǎn)復(fù)及竇律的維持控制心室律血栓栓塞的預(yù)防第30頁(yè)/共72頁(yè)第五節(jié)老年感染性心內(nèi)膜炎第31頁(yè)/共72頁(yè)病因基礎(chǔ)心臟病以瓣膜鈣化性心臟病為主危險(xiǎn)因素多病原檢出率不同第32頁(yè)/共72頁(yè)臨床特點(diǎn)發(fā)熱發(fā)生率低非特異性表現(xiàn)多見心臟雜音缺乏特征性改變栓塞較少見并發(fā)癥多見第33頁(yè)/共72頁(yè)診斷早期診斷：原因不明的發(fā)熱＞1周；進(jìn)行性乏力、貧血、肌痛、脾腫大；原因不明的血尿、各種栓塞現(xiàn)象、皮膚瘀點(diǎn)。血培養(yǎng)心臟瓣膜病變第34頁(yè)/共72頁(yè)治療抗生素應(yīng)用手術(shù)治療預(yù)防第35頁(yè)/共72頁(yè)第六節(jié)老年鈣化性心臟瓣膜病第36頁(yè)/共72頁(yè)危險(xiǎn)因素年齡吸煙高血壓其他：超重、高脂蛋白血癥、高LDL、糖尿病第37頁(yè)/共72頁(yè)發(fā)病機(jī)制動(dòng)力學(xué)因素慢性炎癥脂質(zhì)浸潤(rùn)鈣化蛋白第38頁(yè)/共72頁(yè)病理鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄二尖瓣環(huán)鈣化第39頁(yè)/共72頁(yè)臨床表現(xiàn)－主動(dòng)脈瓣狹窄癥狀體征心電圖X線心臟超聲第40頁(yè)/共72頁(yè)臨床表現(xiàn)－二尖瓣環(huán)鈣化癥狀體征心電圖高仟伏胸片或熒光透視心臟超聲CT第41頁(yè)/共72頁(yè)并發(fā)癥心力衰竭心律失常感染性心內(nèi)膜炎栓塞第42頁(yè)/共72頁(yè)診斷癥狀體征X線心臟超聲與風(fēng)濕性心臟瓣膜病的鑒別第43頁(yè)/共72頁(yè)治療內(nèi)科治療手術(shù)治療第44頁(yè)/共72頁(yè)第七節(jié)老年性體位性低血壓第45頁(yè)/共72頁(yè)類型生理性：由于年齡所致病理性：由于不同的病變所致第46頁(yè)/共72頁(yè)病理性發(fā)病機(jī)制－神經(jīng)源性原發(fā)性特發(fā)性繼發(fā)性第47頁(yè)/共72頁(yè)病理性發(fā)病機(jī)制－非神經(jīng)源性藥物非神經(jīng)系統(tǒng)疾病交感緊張性體位性低血壓第48頁(yè)/共72頁(yè)臨床表現(xiàn)立臥位血壓相差懸殊植物神經(jīng)癥狀軀體神經(jīng)癥狀第49頁(yè)/共72頁(yè)診斷癥狀血壓：立位收縮壓比臥位下降≥20mmHg和/或舒張壓下降≥10mmHg第50頁(yè)/共72頁(yè)鑒別血漿去甲腎上腺素水平靜滴去甲腎上腺素靜滴酪胺自主神經(jīng)功能測(cè)定第51頁(yè)/共72頁(yè)治療一般治療增加靜脈回流提高血容量促進(jìn)血管收縮：米多君、擬交感類藥、單胺氧化酶抑制劑第52頁(yè)/共72頁(yè)老年心臟病的康復(fù)心臟的康復(fù)性訓(xùn)練心臟康復(fù)的教育性咨詢健康生活行為方式的建立第53頁(yè)/共72頁(yè)心臟康復(fù)的目的提高心功能，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)體力負(fù)荷的耐受性。改善冠脈血流，增加心肌供血?？刂乒谛牟〉奈ｋU(xiǎn)因素。降低冠心病的死亡率。減少由于臥床產(chǎn)生的不利影響。保持健康心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。第54頁(yè)/共72頁(yè)心臟康復(fù)生理學(xué)1、康復(fù)訓(xùn)練對(duì)心血管的影響：

外周效應(yīng)：①運(yùn)動(dòng)使動(dòng)靜脈氧分壓增大，提高骨骼肌對(duì)氧的攝取能力，心臟對(duì)外周肌群的供氧量，客觀上減輕了心臟的做功量。②運(yùn)動(dòng)使最大攝氧量，外周骨骼肌的氧利用能力改善。③康復(fù)訓(xùn)練后，在安靜時(shí)心率，血壓平穩(wěn)，使得心肌秏氧量，減少心絞痛發(fā)作。第55頁(yè)/共72頁(yè)心臟的中央性效應(yīng)：①促使冠脈側(cè)枝循環(huán)的形成，有可能使冠脈主干擴(kuò)張。②可能使冠脈對(duì)腺苷類擴(kuò)血管類物質(zhì)的敏感性增微血管基底膜變薄，有利于氧的交換。③增加心搏出量和冠脈血流量，縮小缺血范圍，增加心臟的射血分?jǐn)?shù)，改善收縮功能，提高室顫閾值。第56頁(yè)/共72頁(yè)2、康復(fù)訓(xùn)練對(duì)心臟病的危險(xiǎn)因素的影響：①血脂，HDL②改善糖代謝和對(duì)胰島素的敏感性。③可以使血壓有一定的下降。④血小板的聚集，減少心、腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)。第57頁(yè)/共72頁(yè)3、長(zhǎng)期臥床的不良后果循環(huán)系統(tǒng)：體位性低血壓、心動(dòng)過速、DVT、

PTE

呼吸系統(tǒng)：墜積性肺炎、呼吸功能減退消化系統(tǒng)：食欲減退、腸蠕動(dòng)減弱致便秘運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、異位骨化、骨質(zhì)疏松精神障礙：憂郁、焦慮、拒食、睡眠障礙、癡呆其他：尿路感染、尿路結(jié)石、壓瘡第58頁(yè)/共72頁(yè)心臟康復(fù)的對(duì)象急性心肌梗死慢性心力衰竭伴有呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐力下降心臟病患者伴有心理障礙、抑郁或焦慮心臟介入手術(shù)后或冠脈搭橋手術(shù)后第59頁(yè)/共72頁(yè)心臟康復(fù)小組（多學(xué)科）患者及家屬心內(nèi)科醫(yī)師康復(fù)醫(yī)師物理治療師責(zé)任護(hù)士心理醫(yī)師營(yíng)養(yǎng)師第60頁(yè)/共72頁(yè)心臟康復(fù)的目標(biāo)回歸家庭回歸社會(huì)提高生活質(zhì)量（低、中、高）第61頁(yè)/共72頁(yè)心臟康復(fù)評(píng)價(jià)心功能分級(jí)(臨床)、血壓心電圖心肌酶UCGHolter6分鐘步行試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)心肺功能試驗(yàn)低水平運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)抑郁焦慮量表評(píng)價(jià)呼吸困難評(píng)分第62頁(yè)/共72頁(yè)心臟康復(fù)存在的問題有誘發(fā)心絞痛、心力衰竭、心律失常的危險(xiǎn)可能引起心臟破裂、再梗死、猝死等致命性并發(fā)癥增加醫(yī)師和護(hù)士的負(fù)擔(dān)第63頁(yè)/共72頁(yè)冠心病康復(fù)分期分期患者情況康復(fù)地點(diǎn)內(nèi)容時(shí)間ⅠAMI后或冠脈醫(yī)院低水平運(yùn)動(dòng)、6－14天住院期手術(shù)后教育Ⅱ同上出院后家庭逐步增加活動(dòng)、8－12周恢復(fù)期職業(yè)咨詢恢復(fù)工作Ⅲ同上中、高?？祻?fù)中心（見危險(xiǎn)分組表）4－6－12月維持期患者監(jiān)護(hù)期Ⅳ同上家庭運(yùn)動(dòng)鍛煉維持療不定維持非效，二級(jí)預(yù)防監(jiān)護(hù)期第64頁(yè)/共72頁(yè)不宜進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的情況1、休息時(shí)有不適或氣短2、持續(xù)存在心力衰竭體征3、高血壓＞24/14kPa（180/105mmHg）或低血壓＜12/8kPa（90/60mmHg）4、心律失常持續(xù)存在或反復(fù)出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速；二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯；休息時(shí)室性早搏頻發(fā)，活動(dòng)后早搏增加，用藥物不能控制；室性心動(dòng)過速；5、因骨骼肌肉疾病不能活動(dòng)者。

第65頁(yè)/共72頁(yè)停止康復(fù)訓(xùn)練或減少運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的情況1、活動(dòng)后引起心臟不適、胸痛或氣短2、活動(dòng)引起腦供血不足癥狀3、心動(dòng)過速，心率＞100次/分4、活動(dòng)后收縮壓下降＞20mmHg，或＞180mmHg

或上升≥40mmHg。舒張壓＞110mmHg，或上升＞10mmHg5、初始運(yùn)動(dòng)后ST段下降＞0.1mv，升高＞0.2mv6、出現(xiàn)新的心律失常第66頁(yè)/共72頁(yè)

急性心肌梗死四周康復(fù)方案病日康復(fù)內(nèi)容絕對(duì)臥床臥床休息。床上洗漱；被動(dòng)活動(dòng)（肩、肘、髖、膝關(guān)節(jié)屈伸；轉(zhuǎn)動(dòng)手腕、足踝各5分鐘）被動(dòng)坐位，抬高床頭45-60度，5-10分/次，2次/天被動(dòng)坐位，主動(dòng)活動(dòng)四肢，5-10分/次，2次/天床上靜坐，5-10分/次，2次/天床邊靜坐，5-10分/次，2次/天床上或床邊坐位進(jìn)餐，30分/次，2-3次/天床邊坐椅子，30分/次，2-3次/天床邊站立，30分/次，2次/天扶床欄走動(dòng)，5步/次，2次/天第67頁(yè)/共72頁(yè)病日康復(fù)內(nèi)容

11扶床邊走動(dòng)，10步/次，2次/天

12室內(nèi)步行，10步/次，2次/天

13室內(nèi)步行，20步/次，2次/天

14走廊步行，50米/次，2次/天

15走廊步行，100米/次，2次/天

16坐位醫(yī)療體操+步行100米，2次/天

17站立醫(yī)療體操+步行100米，2次/天

18站立醫(yī)療體操+步行250米，2次/天

19站立醫(yī)療體操+步行300米，2次/天

20站立醫(yī)療體操+步行350米，2次/天

坐位醫(yī)療體操：上抬上肢10次，伸腿10次。立位醫(yī)療體操：站立側(cè)彎腰部每側(cè)5次，軀干轉(zhuǎn)動(dòng)每側(cè)5次第68頁(yè)/共72頁(yè)病日康復(fù)內(nèi)容

21站立醫(yī)療體操+步行400米，2次/天

22站立體操