急性心衰指南

急性心衰指南第1頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一急性心衰的臨床分類

1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代償（2）急性冠狀動脈綜合征（3）高血壓急癥（4）急性心瓣膜功能障礙（5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌?。?）嚴重心律失常

根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動力學(xué)與臨床特征作出的分類，便于理解，也有利于診斷和治療。

2.急性右心衰竭

3.非心原性急性心衰（1）高心排血量綜合征（2）嚴重腎臟疾?。ㄐ哪I

綜合征）（3）嚴重肺動脈高壓（4）大塊肺栓塞等第2頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一急性右心衰竭的病因和病生機制

急性右心衰竭多見于右心室梗死、急性大塊肺栓塞和右側(cè)心瓣膜病。右室梗死很少單獨出現(xiàn)，常合并于左心室下壁梗死?；颊咄胁煌潭鹊挠倚氖夜δ苷系K，其中約10%～15%可出現(xiàn)明顯的血流動力學(xué)障礙。急性大塊肺栓塞使肺血流受阻，出現(xiàn)持續(xù)性嚴重使右室后負荷增加和擴張導(dǎo)致右心衰。右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭不常見，且多為慢性右心衰竭，只有急性加重時才表現(xiàn)為急性右心衰竭。

第3頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的誘發(fā)因素(1)慢性心衰藥物治療缺乏依從性(2)心臟容量超負荷(3)嚴重感染，尤其肺炎和敗血癥(4)嚴重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動(5)大手術(shù)后(6)腎功能減退(7)急性心律失常如室性心動過速(

室速)、心室顫動（室顫）、心房顫動（房顫）或心房撲動伴快速心室率、室上性心動過速以及嚴重的心動過緩等(8)支氣管哮喘發(fā)作(9)肺栓塞(10)高心排血量綜合征如甲狀腺機能亢進危象、嚴重貧血等(11)應(yīng)用負性肌力藥物如維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻滯劑等(12)應(yīng)用非甾體類抗炎藥(13)心肌缺血（通常無癥狀）(14)老年急性舒張功能減退(15)吸毒(16)酗酒(17)嗜鉻細胞瘤。第4頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)

1.基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)：

老年人中的主要病因為冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病，而在年輕人中多由風濕性心瓣膜病、擴張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。2.急性左心衰竭的早期表現(xiàn)：

原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力明顯降低以及心率增加15～20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。

3.急性肺水腫：

突發(fā)的嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達30～50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。第5頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)4.心原性休克主要表現(xiàn)為：（1）持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅≥60mmHg，且持續(xù)30min以上。（2）組織低灌注狀態(tài)，可有①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；②心動過速＞110次/min；③尿量顯著減少（＜20ml/h），甚至無尿；④意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。（3）血流動力學(xué)障礙：肺毛細血管楔壓（PCWP）≥18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）≤36.7ml·s-1·m-2

。（4）低氧血癥和代謝性酸中毒。第6頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查心衰標志物：

B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高已成為公認診斷心衰的客觀指標，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個重大進展。其臨床意義如下：（1）心衰的診斷和鑒別診斷：如BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測值為90%；如BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測值為90%。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正?；蚱?，幾乎可以除外急性心衰的可能性。（2）心衰的危險分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群。（3）評估心衰的預(yù)后：臨床過程中這一標志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良。第7頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭嚴重程度分級

1.Killip分級：急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動力學(xué)狀態(tài)來分級。分級癥狀與體征Ⅰ級無心衰Ⅱ級有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血Ⅲ級嚴重心衰，有肺水腫，細濕啰音遍布兩肺（超過肺野下1/2）Ⅳ級心原性休克、低血壓（收縮壓≤90mmHg）、紫紺、出汗、少尿第8頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭嚴重程度分級

2.Forrester分級：適用于心臟監(jiān)護室、重癥監(jiān)護室和有血流動力學(xué)監(jiān)測條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。分級PCWP（mmHg）CI（ml·s-1·m-2）組織灌注狀態(tài)Ⅰ級≤18＞36.7無肺淤血，無組織灌注不良Ⅱ級＞18＞36.7有肺淤血Ⅲ級＜18≤36.7無肺淤血，有組織灌注不良Ⅳ級＞18≤36.7有肺淤血，有組織灌注不良第9頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭嚴重程度分級

臨床程度分級適用一般的門診和住院患者。分級皮膚肺部啰音Ⅰ級干、暖無Ⅱ級濕、暖有Ⅲ級干、冷無/有Ⅳ級濕、冷有第10頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一 急性右心衰竭臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷（一）右室梗死伴急性右心衰竭右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥。（二）急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難，劇烈胸痛，有瀕死感，還有咳嗽、咯血痰、明顯發(fā)紺、皮膚濕冷、休克和暈厥，伴頸靜脈怒張、肝腫大、肺梗死區(qū)呼吸音減低、肺動脈瓣區(qū)雜音。（三）右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭：主要為右心衰竭的臨床表現(xiàn)，有頸靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血等。第11頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的診斷流程

基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變、血氣分析異常（氧飽和度＜90%）、超聲心動圖考慮肺部疾病或其他疾病初步診斷（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級、評估嚴重程度、確定病因初始治療有無正常異常進一步治療第12頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的處理流程一般處理：體位、四肢輪流綁扎等吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）藥物：呋塞米或者其他襻利尿劑、嗎啡、毛花甙C和氨茶堿或其他支氣管解痙劑根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動力學(xué)監(jiān)測，選擇血管活性藥物包括血管擴張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動脈內(nèi)球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣和血液凈化等動態(tài)評估心衰程度、治療效果、及時調(diào)整治療方案初始治療進一步治療第13頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一急性心衰的治療急性左心衰竭血管活性藥物的選擇應(yīng)用收縮壓肺淤血推薦的治療方法＞100mmHg90～100mmHg＜90mmHg有有有利尿劑（呋塞米）+血管擴張劑（硝酸酯類、硝普鈉、重組人B型利鈉肽、烏拉地爾）以及左西孟旦血管擴張劑和（或）正性肌力藥物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）此情況為心原性休克。（1）在血流動力學(xué)監(jiān)測（主要采用床邊漂浮導(dǎo)管法）下進行治療；（2）適當補充血容量？（3）應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺，必要時加用去甲腎上腺素；（4）如效果仍不佳，應(yīng)考慮肺動脈插管監(jiān)測血流動力學(xué)和使用主動脈內(nèi)球囊反搏和心室機械輔助裝置；PCWP高者可在嚴密監(jiān)測下考慮多巴胺基礎(chǔ)上加用少量硝普鈉、烏拉地爾第14頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的藥物治療

1.鎮(zhèn)靜劑主要應(yīng)用嗎啡

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）2.支氣管解痙劑一般應(yīng)用氨茶堿，亦可應(yīng)用二羥丙茶堿。（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）

第15頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一藥物治療3.利尿劑（推薦強度Ⅰ類，證據(jù)強度B級）4.血管擴張藥物(1)硝酸酯類藥（推薦強度Ⅰ類，證據(jù)強度B級）

(2)硝普鈉（推薦強度Ⅰ類，證據(jù)強度C級）第16頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一藥物治療（3）rhBNP（新活素）

該藥近幾年剛應(yīng)用于臨床，國內(nèi)制劑商品名為新活素，國外同類藥名為奈西立肽（nesiritide）。主要藥理作用是擴張靜脈和動脈（包括冠脈），從而降低前、后負荷。實際該藥兼具多重作用，可以促進鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。第17頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一藥物治療

（4）烏拉地爾（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）

5.正性肌力藥物（1）洋地黃類（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）（2）多巴胺（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）

第18頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一藥物治療（3）多巴酚丁胺（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）（4）磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)，氨力農(nóng)（推薦強度Ⅱb類，證據(jù)強度C級）（5）左西孟旦其正性肌力作用獨立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度B級）

第19頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一非藥物治療

1.主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）（推薦強度Ⅰ類，證據(jù)強度B級）2.機械通氣

（1）無創(chuàng)呼吸機輔助通氣

（2）氣道插管和人工機械通氣

第20頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一非藥物治療(3）血液凈化治療（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度B級）（4）心室機械輔助裝置（ECMO)（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度B級）(5)外科手術(shù)

第21頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理一、缺血性心臟病所致的急性心衰1.病因治療：(1)抗血小板治療,(2)抗凝治療(3)改善心肌供血和減少心肌耗氧的治療,(4)他汀類藥物治療。2.因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰，如血壓偏高、心率增快，可在積極控制心衰的基礎(chǔ)治療上慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射β受體阻滯劑。3.對于ST段抬高急性心肌梗死，在評價病情和治療風險后，可予急診介入治療或靜脈溶栓治療。4.除急診介入治療外，冠狀動脈造影和血運重建治療應(yīng)在急性心衰得到有效緩解后進行。

第22頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理二、高血壓所致的急性心衰

臨床特點:

血壓高（＞180/120mmHg），心衰發(fā)展迅速，CI通常正常，PCWP＞18mmHg，X線胸片正?；虺书g質(zhì)性肺水腫。急性心衰病情較輕，可在24～48h內(nèi)逐漸降壓；病情重、伴肺水腫患者應(yīng)在1h內(nèi)將平均動脈壓較治療前降低≤25%，2～6h降至160/100～110mmHg，24～48h內(nèi)使血壓逐漸降至正常。優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉。呋塞米等襻利尿劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者。

第23頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理三、心瓣膜病所致的急性心衰對于此類患者早期采用介入或外科手術(shù)矯治是預(yù)防心衰的惟一途徑，部分無癥狀的心瓣膜病患者亦應(yīng)積極考慮采用，以從根本上改善其預(yù)后。伴發(fā)急性心衰的患者，原則上應(yīng)積極采取本指南所列的各種治療舉措，力求穩(wěn)定病情，緩解癥狀，以便盡快進行心瓣膜的矯治術(shù)。風濕性二尖瓣狹窄所致的急性肺水腫有效地控制房顫的心室率對成功治療急性心衰極其重要?？蓱?yīng)用毛花甙。效果不理想者，可加用靜脈β受體阻滯劑，宜從小劑量開始（普通劑量之半），酌情增加劑量，直至心室率得到有效控制。此外，還可靜脈使用胺碘酮。藥物無效者可考慮電復(fù)律。一旦急性心衰得到控制，病情緩解，應(yīng)盡早考慮作介入術(shù)或外科手術(shù)，以解除瓣膜狹窄第24頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一急性心衰合并癥的處理1.肺部疾病合并存在的各種肺部疾病均可加重急性心衰或使之難治，可根據(jù)臨床經(jīng)驗選擇有效抗生素。如為COPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首選無創(chuàng)機械通氣，安全有效；用于急性心原性肺水腫也很有效。

第25頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一急性心衰合并癥的處理2.腎功能衰竭3.心律失常

1.如洋地黃控制心率不滿意，也可靜脈緩慢注射（10～20min）胺碘酮150～300mg，目的是減慢心率。

(推薦強度Ⅰ類、證據(jù)強度B級)2.急性心衰并發(fā)持續(xù)性室速，多不穩(wěn)定，并易惡化成室顫，因此首選電復(fù)律糾正，但電復(fù)律后室速易復(fù)發(fā)，可加用胺碘酮靜脈注射負荷量(推薦強度Ⅰ類、證據(jù)強度C級)3.利多卡因在心衰中可以應(yīng)用，但靜脈劑量不宜過大。

(推薦強度Ⅱb類、證據(jù)強度C級)4.心衰中的室速不能應(yīng)用普羅帕酮。

(推薦強度Ⅲ類、證據(jù)強度A級)第26頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理

1.根據(jù)預(yù)后評估的處理晚近的臨床研究分析提示，根據(jù)BNP/NT-proBNP水平的變化較按臨床癥狀評估來指導(dǎo)治療更有價值。與基線相比，治療后BNP/NT-proBNP下降達到或超過30%，表明治療奏效；如未下降或下降未達標甚至繼續(xù)走高，則表明治療效果不佳，應(yīng)繼續(xù)增強治療的力度，方能改善患者的預(yù)后。第27頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理2.根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病的處理（1）無基礎(chǔ)疾病的急性心衰（2）伴基礎(chǔ)疾病的急性心衰（3）原有慢性心衰類型收縮性心衰/舒張性心衰：第28頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理

3.對患者的隨訪和教育（1）一般性隨訪：每1～2個月一次，內(nèi)容包括：

a.了解患者的基本狀況；

b.藥物應(yīng)用的情況（順從性和不良反應(yīng)）；

c.體檢：肺部啰音、水腫程度、心率和節(jié)律等。(2).重點隨訪：每3～6個月一次，應(yīng)做心電圖、生化檢查、BNP/NT-proBNP，胸部X線和超聲心動圖檢查。(3).患者教育：

a.讓患者了解心衰的基本癥狀和體征;b.掌握自我調(diào)整基本治療藥物的方法

c.知曉應(yīng)避免的情況;d.知道需去就診的情況。

第29頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一急性心衰診斷和評估要點應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查（心電圖、胸部X線檢查、超聲心動圖和BNP/NT-proBNP）作出