白內(nèi)障醫(yī)源性感染處理及防治

（優(yōu)選）白內(nèi)障醫(yī)源性感染處理及防治目前一頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點(diǎn)

規(guī)?；變?nèi)障手術(shù),存在醫(yī)源性暴發(fā)性眼內(nèi)炎可能性,做好滅菌消毒、術(shù)前患者準(zhǔn)備、術(shù)中無菌操作、術(shù)后感染防治,是十分重要的。因此，作為醫(yī)生應(yīng)該采取一個(gè)科學(xué)的態(tài)度來面對(duì)眼內(nèi)炎的預(yù)防及處理。

目前二頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點(diǎn)

一旦發(fā)生感染,及時(shí)啟動(dòng)白內(nèi)障手術(shù)感染控制預(yù)案才可更有力保障、最大程度挽救患者視力,盡可能保存眼球.

此次從白內(nèi)障手術(shù)感染性眼內(nèi)炎術(shù)前有力預(yù)防、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及國(guó)內(nèi)外關(guān)于眼內(nèi)炎流行病學(xué)控制的理念等方面闡述醫(yī)源性感染的控制及其白內(nèi)障感染控制預(yù)案.目前三頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點(diǎn)概念眼內(nèi)炎：通常是指細(xì)菌或真菌引起玻璃體的感染性炎癥，當(dāng)炎癥累及鞏膜或眼外眶組織時(shí)，稱“全眼球炎”。廣義的眼內(nèi)炎還包括晶狀體皮質(zhì)過敏、眼內(nèi)銅性異物等引起的非感染性炎癥。眼內(nèi)炎：指葡萄膜、網(wǎng)膜、玻璃體、房水均受炎癥波及眼內(nèi)炎癥性疾病。臨床上由感染因素引起的全葡萄膜炎通常被稱為眼內(nèi)炎，而非感染性因素所致者被稱為全葡萄膜炎。目前四頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點(diǎn)一、相關(guān)流行病學(xué)

白內(nèi)障術(shù)后感染性眼內(nèi)炎可分為急發(fā)性和遲發(fā)性眼內(nèi)炎,前者指術(shù)后7d(1-3d)發(fā)生的,后者是其6周以后發(fā)生的.據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì),現(xiàn)代小切口或超聲乳化+人工晶體植入術(shù)后眼內(nèi)炎的罹患率從0.05%～0.12%不等；二期人工晶狀體植入的罹患率大約為0.4%。據(jù)北京大學(xué)人民醫(yī)院眼科報(bào)道國(guó)內(nèi)白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率為0.13%～0.3%。其院六千余例眼科手術(shù)患者中眼內(nèi)炎的比例是0.14%目前五頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點(diǎn)其他內(nèi)眼手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎發(fā)生率為0.11%(穿透性角膜移植術(shù))、0.061%（青光眼濾過手術(shù)）、0.3-0.4%（II期人工晶體植入術(shù))和0.05%(睫狀體平坦部玻璃體切除術(shù))。注意：糖尿病患者術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率0.0163%明顯高于非糖尿病患者（0.055%)目前六頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點(diǎn)觀察期間醫(yī)院感染新發(fā)病例數(shù)醫(yī)院感染=──────────×100%罹患率同期暴露于危險(xiǎn)因素的人數(shù)目前七頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點(diǎn)二、術(shù)后感染的致病菌

術(shù)后眼內(nèi)炎大多數(shù)是細(xì)菌引起，真菌只占3%(個(gè)別報(bào)道8%)。最常見的細(xì)菌中表皮葡萄球菌約占70%，其次為金黃色葡萄球菌（10%）、鏈球菌（10%）、其它革蘭氏陽性菌（5%）以及約占5%Gˉ的棒狀桿菌(少雷氏菌屬,變形菌屬及假單孢菌屬)等引起術(shù)后急性眼內(nèi)炎。瘡皰丙酸桿菌及真菌等往往引起遲發(fā)性眼內(nèi)炎目前八頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點(diǎn)

Palmer眼科中心分析2003～2009年急性術(shù)后眼內(nèi)炎的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示：白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎致病菌多為眼表細(xì)菌群。化膿性眼內(nèi)炎的致病原菌多為革蘭氏陽性菌所致,其中以凝固酶陰性的表皮葡萄球菌居第一位?！@種條件致病菌的細(xì)菌,現(xiàn)已成為化膿性眼內(nèi)炎的主要致病菌。而綠膿是引起醫(yī)源性暴發(fā)性眼內(nèi)炎的常見致病菌。目前九頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點(diǎn)表

Palmer眼科中心急性術(shù)后眼內(nèi)炎細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果(1990-1995)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果(1996-2003)凝固酶陰性球菌70.0%66.9%金黃色葡萄球菌9.9%13.9%鏈球菌屬9.0%0.9%腸球菌屬2.2%4.3%Gˉ菌5.9%13.9%混合感染3.1%目前十頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點(diǎn)白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎主要致病菌日本G+球菌耐藥菌：1/4腸球菌痤瘡桿菌(IOL＆RSVol.16No.2,2002)美國(guó)G+微球菌：70%(CNS)金葡菌：9.9%小樣本報(bào)告表皮葡萄球菌金葡菌人民醫(yī)院表皮葡萄球菌腸球菌微球菌目前十一頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點(diǎn)

麥格醫(yī)院院內(nèi)感染調(diào)查病原體顯示病原體受累眼數(shù)表皮葡萄球菌42．8%銅綠假單胞菌16．7%芽孢桿菌16．7%真菌33．4%目前十二頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點(diǎn)三、感染性眼內(nèi)炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素病人篩選不嚴(yán)格：急性結(jié)膜炎、干燥性角結(jié)膜炎、嚴(yán)重倒睫、眼瞼面部小感染灶、淚囊炎等情況存在時(shí)，內(nèi)眼手術(shù)時(shí)容易將結(jié)膜囊細(xì)菌帶入眼內(nèi)。此外，當(dāng)病人有糖尿病，全身應(yīng)用藥物或其它方法治療而致身體免疫力降低時(shí)，容易發(fā)生感染。

致病途徑主要來源于：包括瞼緣、淚囊、結(jié)膜囊等病變及長(zhǎng)期配戴角膜接觸鏡可能跟術(shù)中用品有關(guān)手術(shù)傷口的閉合不嚴(yán)也是感染途徑之一因神經(jīng)性皮炎等相關(guān)因素致使術(shù)后眼部瘙癢而揉、抓目前十三頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點(diǎn)越來越多的證據(jù)表明，多數(shù)術(shù)后感染性眼內(nèi)炎患者的病原體來自患者眼周的菌群，淚囊炎和瞼緣炎患者發(fā)生術(shù)后眼內(nèi)炎的機(jī)會(huì)大大增加。目前十四頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點(diǎn)眼組織清除細(xì)菌的能力降低最近研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)結(jié)束時(shí)前房穿刺和結(jié)膜囊分離出病原體者高達(dá)39%和43%，但僅少數(shù)患者發(fā)性眼內(nèi)炎，此說明正常眼內(nèi)有清除少量細(xì)菌的能力，如果此能力降低則可能引起眼內(nèi)炎。目前十五頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點(diǎn)晶體囊膜的屏障作用破壞白內(nèi)障術(shù)后有晶體后囊破裂者前房接種細(xì)菌易發(fā)生眼內(nèi)炎，而后囊完整者則不易發(fā)生。

Menikoff等發(fā)現(xiàn)，在有晶狀體后囊膜破裂和晶狀體懸韌帶離斷者或是術(shù)中器械進(jìn)入玻璃體操作者，發(fā)性感染性眼內(nèi)炎的危險(xiǎn)性增加14倍。目前十六頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點(diǎn)手術(shù)間或器械污染：

ArsanAK和KenchappaP和ZalrskiS等在白內(nèi)障術(shù)后暴發(fā)性眼內(nèi)炎的病人的穿刺刀、灌注液、超乳儀手柄及其管道、粘彈劑培養(yǎng)出相同的菌株。

目前十七頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點(diǎn)灌注液污染、操作不規(guī)范、一次性用品反復(fù)使用以及手術(shù)器械消毒不嚴(yán)格有可能引起毒力較強(qiáng)的致病菌感染，而其后果往往是災(zāi)難性的。所以現(xiàn)在的手術(shù)室必須有良好的通風(fēng)設(shè)備,完備的消毒設(shè)施，但僅此是不夠的，空氣中還是難免有細(xì)小的灰塵或絲狀物沉積到器械上，隨器械進(jìn)入眼內(nèi)。所以專家學(xué)者建議所有器械進(jìn)入眼內(nèi)之前都需要用平衡鹽液沖洗以降低手術(shù)源性感染機(jī)會(huì)?！中g(shù)每一個(gè)步驟操作都應(yīng)謹(jǐn)慎！?。∧壳笆隧揬總數(shù)四十二頁\編于十二點(diǎn)

手術(shù)野消毒：消毒范圍：從睫毛根部起，繞瞼裂由內(nèi)向外擴(kuò)散，上至眉弓以上及額部，下至鼻尖，上唇，內(nèi)側(cè)超過鼻中線，重復(fù)2-3次。消毒劑：濃度為10%碘伏，是首選眼部消毒液。同時(shí)可以殺死細(xì)菌、真菌、病毒及原蟲?，F(xiàn)很多學(xué)者主張用5%碘伏沖洗結(jié)膜囊，以達(dá)到更好的滅菌效果。大部分術(shù)后感染性眼內(nèi)炎培養(yǎng)結(jié)果顯示感染菌株與眼瞼、睫毛根部及結(jié)膜囊內(nèi)菌株相附，充分體現(xiàn)術(shù)野消毒之重要性。目前十九頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點(diǎn)手術(shù)持續(xù)時(shí)間與術(shù)中并發(fā)癥：手術(shù)操作時(shí)間愈長(zhǎng)，感染機(jī)會(huì)愈大。若手術(shù)＞60′則危險(xiǎn)因素大大增加。很多研究表明：術(shù)中后囊破損或已有破損者，術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生機(jī)率將增加10-14倍。后囊破損后細(xì)菌進(jìn)入玻璃體腔后清除變得困難，感染機(jī)率增加。目前二十頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點(diǎn)

眼內(nèi)植入物：在IOL植入過程中容易把細(xì)菌帶入前房。不同材料對(duì)病原體的黏附力不同，硅凝膠型較PMMA型或丙烯酸酯風(fēng)險(xiǎn)高。在IOL植入過程中，與結(jié)膜瓣的接觸≥5秒鐘，那么就要使26%的IOL沾染細(xì)菌（主要為表皮葡萄球菌）。細(xì)菌黏附到固體表面后，細(xì)菌之間發(fā)也生黏附，隨后細(xì)菌分泌一種生物膜覆蓋在其表面，使之得以黏附緊密，使得抗生素很難穿透消除?！g(shù)前結(jié)膜囊及眼表清潔顯得十分必要！目前二十一頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點(diǎn)手術(shù)方式：不同手術(shù)方式相比，超聲乳化術(shù)術(shù)中有灌注液不停地循環(huán)進(jìn)出前房，細(xì)菌不易進(jìn)入眼內(nèi)。Egger通過細(xì)菌培養(yǎng)方法發(fā)現(xiàn)超聲乳化術(shù)中前房污染的比例占約7.6%。主要視前房穩(wěn)定性及器械進(jìn)出前房次數(shù)而言。切口制作與關(guān)閉：切口質(zhì)量于發(fā)生術(shù)后感染有至關(guān)重要的關(guān)系。另外，切口閉合處有絲狀分泌物或金屬異物殘留時(shí)，會(huì)延遲切口愈合增加眼內(nèi)感染機(jī)會(huì)。據(jù)Egger，上方主切口較顳側(cè)主切口感染幾率為低。目前二十二頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點(diǎn)義眼

Morris等提出，對(duì)側(cè)裝有義眼的患者，雖然有時(shí)看不見明顯的感染征象，但在義眼植入的眼眶甚至鍵眼結(jié)膜囊隱藏大量病原體，術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)感染的機(jī)會(huì)在為增加。目前二十三頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點(diǎn)四、感染性眼內(nèi)炎臨床表現(xiàn)

急性術(shù)后眼內(nèi)炎癥狀為：患者于術(shù)后2-7天眼痛、眼紅、急性視力下降甚至喪失、前房積膿、角膜水腫浸潤(rùn)(毒力強(qiáng)的細(xì)菌如金葡)、前房纖維素樣滲出、人工晶體表面有大量滲出物、玻璃體炎癥嚴(yán)重者更要出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變。眼內(nèi)可承現(xiàn)黃色反光。若感染擴(kuò)散至眶內(nèi)，可表現(xiàn)為眼球運(yùn)動(dòng)受限、眼球突出等。

目前二十四頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點(diǎn)慢性眼內(nèi)炎：多由一些毒力較低的菌株所致，甚至可發(fā)生于數(shù)月后，真菌性眼內(nèi)炎的潛伏期最長(zhǎng)可達(dá)210天。慢性眼內(nèi)炎往往表現(xiàn)為發(fā)作和緩解交替的過程可表現(xiàn)為眼紅、痛，畏光，流淚、視力下降、前房積膿，虹睫炎等眼前后段炎癥表現(xiàn)。另一些患者表現(xiàn)晶狀體囊內(nèi)奶油色斑，甚至晶狀體囊袋內(nèi)積膿。目前二十五頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點(diǎn)

遲發(fā)型眼內(nèi)炎可見激光囊膜切開后發(fā)生，目前已至少4例這樣患者，其中3例由痤瘡丙酸桿菌引起，另一例由金葡。此外，還報(bào)道了4例伴后囊混濁的局限性眼內(nèi)炎患者，激光囊膜切開術(shù)后，使炎癥進(jìn)一步惡化。目前二十六頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點(diǎn)局限性眼內(nèi)炎：有學(xué)者認(rèn)為病原體可從晶體囊內(nèi)不斷釋放，引起一種慢性或相對(duì)局限性的炎癥，可能局限于眼內(nèi)某一組織（如局限于虹膜睫狀體等）所以將其稱為局限性眼內(nèi)炎（localizedendophthalmitis)目前二十七頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點(diǎn)五、感染性眼內(nèi)炎的治療

由于血-視網(wǎng)膜屏障（血管內(nèi)皮細(xì)胞及上皮色素細(xì)胞間緊密連接）的生理屏障作用，阻礙了藥物由血液滲透入眼后段，傳統(tǒng)治療方法即使全身或局部（結(jié)膜下、球周）聯(lián)合注射足量抗生素，玻璃體腔內(nèi)仍達(dá)不到有效血藥濃度，因此治療效果常不滿意。目前大量廣譜抗生素的使用及玻璃體切割術(shù)的進(jìn)展應(yīng)用，使眼內(nèi)炎得以控制機(jī)會(huì)大大增加?，F(xiàn)今的治療在于如何減少并發(fā)癥、保存有用視力?，F(xiàn)階段早期診斷、早期應(yīng)用聯(lián)合方法治療對(duì)其預(yù)后至關(guān)重要。目前二十八頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點(diǎn)值得注意的是，感染性眼內(nèi)炎的病人約75%～85%發(fā)生前房積膿，另外一部分病例可僅表現(xiàn)為纖維滲出性葡萄膜炎，此部分病人應(yīng)充分引起我們的注意，要密切觀察一旦發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)炎跡象，應(yīng)立即按感染性眼內(nèi)炎治療原則處理,（行前房水微生物培養(yǎng)+藥敏、同時(shí)靜脈及局部注射用藥；玻璃體腔給藥）以免延誤治療時(shí)機(jī)。目前二十九頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點(diǎn)目前三十頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點(diǎn)六、圍手術(shù)期抗生素選擇使用原則抗生素使用主要是兩種：一種是針對(duì)預(yù)防一種是針對(duì)治療目前三十一頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點(diǎn)

現(xiàn)國(guó)內(nèi)目前的問題是：術(shù)前預(yù)防性使用抗生素存在爭(zhēng)議及預(yù)防用藥持續(xù)時(shí)間、用藥數(shù)種。原則上應(yīng)該把抗生素使用時(shí)間控制在最小時(shí)間內(nèi)，而不是無限時(shí)的。濫用和長(zhǎng)期使用抗生素導(dǎo)致了耐藥菌群的發(fā)生。有學(xué)者研究證明：只要存在感染因素問題，預(yù)防性的抗生素使用是必要的，但是為了減少耐藥菌的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)在眼科的非細(xì)菌感染性疾病中限制使用抗生素眼液的使用。據(jù)美國(guó)研究報(bào)道，術(shù)前抗生素使用對(duì)結(jié)膜囊清潔非常重要。（見下圖）目前三十二頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點(diǎn)試驗(yàn)方法：病人分為二組，各39眼

（病人分為二組，一組術(shù)前三天應(yīng)用抗生素，一組術(shù)前完全沒有用藥。）Ophthalmologhy.2004Jul;111(7):1352-5試驗(yàn)組術(shù)前3天應(yīng)用滴眼液每日4次

對(duì)照組術(shù)前不應(yīng)用藥物

術(shù)前用碘伏常規(guī)術(shù)眼術(shù)野涂抹消毒試驗(yàn)組2/39刺刀培養(yǎng)陽性(5%)對(duì)照組10/39刀培養(yǎng)陽性（29%）目前三十三頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點(diǎn)術(shù)前使用藥的作用是為了手術(shù)過程中保持血中抗生素的高濃度，減低術(shù)后眼內(nèi)感染的發(fā)生。美國(guó)CDC的眼科指南提出：為了預(yù)防傷口感染，可考慮全身使用抗生素。目的是使藥物在手術(shù)過程中過到最高的濃度。術(shù)前的抗生素應(yīng)用能夠使之通過組織到達(dá)眼表，控制眼表的細(xì)菌，防止細(xì)菌侵入。術(shù)前、術(shù)后使用抗生素滴眼液，但要注意控制使用時(shí)間。目前三十四頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點(diǎn)

要注意以下幾點(diǎn)：可術(shù)前72小時(shí)局部滴用抗生素及非甾體類用藥術(shù)前局部結(jié)膜囊沖洗及碘伏嚴(yán)格消毒不要無限期長(zhǎng)時(shí)間使用盡可能避免兩種以上抗生素的同時(shí)使用建議監(jiān)測(cè)眼壓變化目前三十五頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點(diǎn)七、常用給藥途徑玻璃體腔內(nèi)注射用藥：玻璃體腔內(nèi)注射用藥是眼內(nèi)炎時(shí)，使用抗生素最有效的首選的途徑。且要注意腔內(nèi)注藥的眼內(nèi)毒性的發(fā)生。根據(jù)報(bào)道，由于激素能減少眼內(nèi)炎反應(yīng)使血眼屏障發(fā)生改變，使得玻璃體腔內(nèi)注射的抗生素的半衰期將延長(zhǎng)。因此當(dāng)聯(lián)合激素玻璃體腔內(nèi)多次注射時(shí)，注射時(shí)間要適當(dāng)延長(zhǎng)。同時(shí)要即時(shí)聯(lián)合玻璃體切割手術(shù)，這樣才能更好控制炎癥的發(fā)展及對(duì)愈后有良好的結(jié)果。目前三十六頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點(diǎn)抗生素靜脈用藥：抗生素靜脈用藥已不再是眼內(nèi)炎治療的首選途徑，但眼內(nèi)炎一旦發(fā)生，靜脈用抗生素仍是必須的。其關(guān)鍵是要提高藥物的滲透性。萬古霉素、頭孢唑啉、頭孢他定、喹諾酮類尤其是第四代的眼內(nèi)滲透性較好。而氨基糖甙類抗生素眼內(nèi)滲透性很差，所以靜脈用藥最好先用前類抗生素。局部注射和抗生素滴眼在局部注射和抗生素滴眼僅能夠在前房達(dá)到有效濃度，而不能在玻璃體腔達(dá)到有效濃度。目前三十七頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點(diǎn)患者因素對(duì)醫(yī)療的影響以及注意點(diǎn)由于媒體對(duì)醫(yī)療單位的負(fù)面宣傳，造成病人對(duì)醫(yī)生的不能充分信任病人對(duì)現(xiàn)代醫(yī)療的期望非常高，醫(yī)生的解釋病人并不能理解病人都具備一定的科學(xué)知識(shí)，總是會(huì)按照自己的理解用藥，醫(yī)生無法解釋清楚，也難以溝通老年人的獨(dú)居性很強(qiáng)。門診術(shù)后，感染的控制在為令人擔(dān)心的環(huán)節(jié)。所以圍手術(shù)期的概念非常重要，一定要告知病人定期進(jìn)行手術(shù)后的復(fù)查高齡人增多，老年人的抵抗力較弱意味著感染機(jī)會(huì)的增多。這是醫(yī)生面臨的一個(gè)問題，也是術(shù)前術(shù)后都選用抗生素的理由之一。目