咯血的護(hù)理查房

咯血的護(hù)理查房消化呼吸內(nèi)科

謝其

2021-01-11

護(hù)理診斷與措施及效果評(píng)價(jià)A

B

CD咯血的相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)提升病例介紹

內(nèi)容

1

病例介紹

56床，楊思勤

，住院號(hào)：367182

，男，78歲，患者反復(fù)咳、痰、喘10余年，咯血半年，再發(fā)1天

，于2021年01月03日15時(shí)03分步行入院，查胸部CT:胸部CT示：支氣管炎，兩肺上葉及左肺下葉慢性感染性病變。

；病后患者精神、納食可，睡眠欠佳,小便正常,近期體重?zé)o明顯改變。入院時(shí)測(cè)體溫36.2℃、脈搏112次/分、呼吸22次/分、血壓139/65mmHg、指末脈氧98%，按內(nèi)科常規(guī)II級(jí)護(hù)理、病重、吸氧2升/分，軟食，給予垂體后葉注射液

、氨甲環(huán)酸注射液等藥物治療。既往有糖尿病病史，無(wú)藥物過(guò)敏史；

入院時(shí)Barthel評(píng)分75分，疼痛評(píng)分0分、跌倒墜床評(píng)分0分。入院診斷1、咯血待查

2、慢性支氣管炎急性發(fā)作

3、糖尿病病例介紹?？企w檢及相關(guān)檢查

神志清晰，慢性病容，口唇發(fā)紺，胸廓外形無(wú)畸形，兩側(cè)對(duì)稱，局部無(wú)隆起或凹陷，肋間隙未見(jiàn)異常，未見(jiàn)反常型呼吸、胸壁局部無(wú)壓痛，無(wú)胸膜摩擦感，呼吸運(yùn)動(dòng)左右對(duì)稱，呼吸規(guī)整,無(wú)反常呼吸,肺呼吸運(yùn)動(dòng)度對(duì)稱,兩側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫正常。雙肺叩診呈清音；雙側(cè)肺下界位于鎖骨中線第6肋間隙上,腋中線第8肋間隙,肩胛下角線第10肋間隙。兩肺呼吸音減弱，兩肺可聞及少許干、濕性啰音

2020-01-03胸部CT:1、支氣管炎伴右下肺感染；2、兩上肺陳舊性病灶。

。血常規(guī)靜脈（五分類）(急診)：紅細(xì)胞分布寬度標(biāo)準(zhǔn)差

67.0fL平均血小板體積12.6fL.平均血小板體積12.6fL末端B型腦鈉肽前體測(cè)定88.0ng/l隨機(jī)血糖8.66mmol/L

糖化血紅蛋白7.00%氧分壓67.0mmHg

病史簡(jiǎn)介3.7

患者CT提示右側(cè)氣胸，行右側(cè)胸腔切開(kāi)閉式引流術(shù)，水封瓶?jī)?nèi)可見(jiàn)大量氣泡冒出。妥善固定導(dǎo)管，予半臥位。吸氧2升/分，給予氨茶堿、氨溴索等藥物治療。3.8

患者咳嗽咳痰，胸悶氣緊好轉(zhuǎn)，稍感右側(cè)胸痛，水封瓶?jī)?nèi)未見(jiàn)氣體冒出；胸部正位片：右側(cè)氣胸引流術(shù)后，右肺已復(fù)張；右側(cè)胸壁皮下氣腫；兩肺塵肺改變。繼續(xù)予哌拉西林舒巴坦鈉抗感染、氨茶堿平喘、氨溴索化痰及對(duì)癥輔助治療。3.9

患者訴活動(dòng)后稍有胸悶氣緊，無(wú)胸痛，咳嗽咳痰少，微量皮下氣腫，水封瓶?jī)?nèi)未見(jiàn)氣體冒出；復(fù)查胸片：右肺已復(fù)張；右側(cè)胸壁皮下氣腫；給予夾閉引流管，繼續(xù)給予抗感染等治療。3.10

患者復(fù)查胸片示肺基本復(fù)張，胸悶氣急好轉(zhuǎn)，已夾閉引流管24小時(shí)，今予拔引流管，停病重，治療上繼續(xù)予抗感染等治療，注意觀察患者胸悶氣緊情況。3.12

患者活動(dòng)后稍有胸悶氣緊，無(wú)胸痛，咳嗽咳痰少，辦理出院。內(nèi)容

2

護(hù)理診斷與措施及效果評(píng)價(jià)護(hù)理問(wèn)題一：氣體交換受損目標(biāo)：患者呼吸功能得到恢復(fù)或改善措施：1.吸氧：2~4L/min吸入;2.體位：病情穩(wěn)定者取半臥位，以使膈肌下降，有利呼吸;3.加強(qiáng)觀察：觀察生命體征，有無(wú)氣促，呼吸困難，發(fā)紺和缺氧;4.入院后行胸腔穿刺閉式引流（右）;5.鼓勵(lì)患者經(jīng)常翻身深呼吸咳嗽，加速胸腔內(nèi)氣體排出，促進(jìn)肺復(fù)張;效果評(píng)價(jià)：患者呼吸平穩(wěn).3-9胸腔引流管已閉管。護(hù)理問(wèn)題二：舒適的改變與氣胸所致疼痛有關(guān)目標(biāo)：患者舒適程度得以改善措施：1.指導(dǎo)患者取合適體位;2.嚴(yán)密觀察病情;3.疼痛嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑使用止痛劑;4.指導(dǎo)病人減輕疼痛的方法：如聽(tīng)音樂(lè)，避免劇烈咳嗽，必要時(shí)給予止咳劑;5.心理護(hù)理：解除病人的擔(dān)憂;效果評(píng)價(jià)：病人的舒適程度改善，3月9日疼痛評(píng)分為0.護(hù)理問(wèn)題三：焦慮與擔(dān)心疾病和預(yù)后有關(guān)目標(biāo)：患者心理壓力減輕，無(wú)緊張焦慮等情緒措施:1.向患者講解疾病和胸腔閉式引流的相關(guān)知識(shí)，減輕其焦慮情緒；2.以認(rèn)真細(xì)致的工作態(tài)度，嫻熟的工作技術(shù)贏得患者的信任；3.多與病人溝通，關(guān)心病人，盡量滿足其合理要求;4.指導(dǎo)患者合適的放松方法，如聽(tīng)音樂(lè)，深呼吸等;效果評(píng)價(jià)：3-9病人情緒穩(wěn)定.護(hù)理問(wèn)題四：有感染的可能與胸腔閉式引流置管有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間無(wú)感染發(fā)生措施：1.密切觀察體溫變化，定時(shí)查血常規(guī)；2.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作；3.保持胸腔引流管口敷料清潔、干燥；4.鼓勵(lì)病人有效咳嗽咳痰加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；5.遵醫(yī)囑使用哌拉西林舒巴坦鈉抗生素；效果評(píng)價(jià)：3-12患者住院期間體溫正常，無(wú)感染發(fā)生。護(hù)理問(wèn)題五缺乏氣胸相關(guān)防治知識(shí)目標(biāo)：患者掌握氣胸治療及預(yù)防的相關(guān)知識(shí)措施：1.根據(jù)病人掌握知識(shí)的程度，有針對(duì)性的介紹和手術(shù)的相關(guān)知識(shí)；2.講解引流管引流的目的及簡(jiǎn)單的護(hù)理注意事項(xiàng)；3.深呼吸、咳嗽咳痰、吹氣球或呼吸訓(xùn)練器使用的重要性；4.解釋氣胸的誘發(fā)因素，避免誘因；效果評(píng)價(jià)：3-10患者掌握氣胸相關(guān)的治療護(hù)理知識(shí)內(nèi)容3自發(fā)性氣胸的相關(guān)知識(shí)概

述

氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸。肺泡和胸腔之間形成破口。胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通。胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物。自

發(fā)

性

氣

胸

是在無(wú)外傷或人為因素情況下，肺組織及臟層胸膜自發(fā)破裂，空氣進(jìn)人胸膜腔而自發(fā)引起的氣胸。分為繼發(fā)性自發(fā)性氣胸和原發(fā)性自發(fā)性氣胸。

特殊的：

臟層胸膜或胸膜粘連帶撕裂，血管破裂可形成自發(fā)性血?dú)庑?。（航空或潛水作業(yè)從高壓環(huán)境突然進(jìn)入低壓環(huán)境或機(jī)械通氣壓力過(guò)高）氣胸發(fā)生后的病理生理改變

呼吸系統(tǒng)：肺受壓萎陷，有血流無(wú)通氣，引起通氣血流比值（V/Q）失調(diào)，從而引起低氧血癥，臨床上病人感呼吸困難，出現(xiàn)呼吸頻率加快，口唇發(fā)紺，鼻翼扇動(dòng)。原發(fā)性自發(fā)性氣胸

1、多瘦高體型男性青年，胸膜下有肺大泡，肺尖好發(fā)，與吸煙、身高、小氣道炎癥或是非特異性炎癥瘢痕或是與彈性纖維先天性發(fā)育不良有關(guān)。2、常規(guī)X線檢查，肺部無(wú)顯著病變，胸膜下（多在肺尖）可有肺大皰，破裂形成特發(fā)性氣胸。繼發(fā)性自發(fā)性氣胸

1、見(jiàn)于有基礎(chǔ)肺部病變者如肺結(jié)核、COPD、肺癌、肺膿腫、肺尖埃沉著癥。

2、月經(jīng)性氣胸：月經(jīng)來(lái)潮前后24-72h----內(nèi)膜異位癥

3、妊娠期氣胸----激素變化、胸廓順應(yīng)性改變。影像學(xué)檢查一、X線胸片--診斷氣胸的重要方法：顯示肺受壓程度、肺內(nèi)病變情況、有無(wú)胸膜粘連、胸腔積液及縱隔移位。1、縱隔旁出現(xiàn)透光帶示有縱隔氣腫。2、氣胸線以外透亮度增高，無(wú)肺紋可見(jiàn)。有時(shí)氣胸顯示不清晰，作呼氣位胸片。3、大量氣胸時(shí)，肺臟向肺門回縮，外緣呈弧形或分葉狀，注意與中心型肺癌鑒別。4、大量或張力性氣胸示縱隔及心臟移位。5、肺結(jié)核或肺部炎癥時(shí)胸膜多處粘連，發(fā)生氣胸多呈局限性包裹。局限性氣胸在后前位胸片易遺漏，需結(jié)合透視變動(dòng)體位易見(jiàn)。6、液氣胸可見(jiàn)液平面，結(jié)合透視變動(dòng)體位可見(jiàn)液面移動(dòng)。二、CT對(duì)于小量氣胸，局限性氣胸以及肺大皰與氣胸的鑒別，比X線敏感和準(zhǔn)確右側(cè)氣胸右肺壓縮，邊緣呈外突弧形的細(xì)線條形陰影（氣胸線）。線外透亮度增加，無(wú)肺紋理，線內(nèi)為壓縮的肺組織。健康指導(dǎo)1．飲食護(hù)理，多進(jìn)高蛋白飲食，不挑食，不偏食，適當(dāng)進(jìn)粗纖維素食物。2．氣胸痊愈后，1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免抬、舉重物，避免屏氣。3．保持大便通暢，2d以上未解大便應(yīng)采取有效措施。4．預(yù)防上呼吸道感染，避免劇烈咳嗽。5.若出現(xiàn)突發(fā)性胸痛，隨即感到胸悶、氣急等氣胸復(fù)發(fā)征兆時(shí)，及時(shí)就診。內(nèi)容4相關(guān)知識(shí)提升治療：一、保守治療1、癥狀輕、小量閉合性氣胸（<20%），7--10天內(nèi)可吸收。密切監(jiān)測(cè)病情變化,氣胸發(fā)生后24--48小時(shí)內(nèi)有可能癥狀加重。2、嚴(yán)格臥床休息，酌情予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。3、吸氧（<40%濃度）。4、基礎(chǔ)疾病治療。治療：二、排氣療法

癥狀重、氣胸量大（肺壓縮大于20%）的閉合性氣胸；交通性、張力性氣胸。胸腔穿刺測(cè)壓抽氣：閉合性氣胸，積氣量>20%，可每日或隔日抽氣一次，<1000ml/次，直至肺大部分吸收，余下積氣自行吸收。閉式引流：張力性、交通性氣胸。負(fù)壓吸引引流：經(jīng)閉式引流后未能使胸膜破口愈合，肺持久不能復(fù)張。治療：三、化學(xué)性胸膜固定術(shù)目的：預(yù)防復(fù)發(fā)方法：胸腔內(nèi)注入硬化劑，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，使臟層和壁層胸膜粘連，從而消滅胸膜腔隙。適應(yīng)癥：持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸、雙側(cè)氣胸合并肺大皰、肺功能不全，不能耐受手術(shù)。具體方法：（胸膜粘連療法）

藥物：四環(huán)素粉針劑、滅菌精制滑石粉、50%葡萄