冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–oronaryAtheroscleroticHeartDisease）定義指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱(chēng)冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病。亦稱(chēng)缺血性心臟病。CoronaryAtheroscleroticHeartDisease冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病。CoronaryAtheroscleroticHeartDisease正常血管出現(xiàn)斑塊斑塊斑塊擴(kuò)大完全通暢部分閉塞病理解剖與病理生理

1．脂質(zhì)條紋病變2．纖維斑塊病變3．復(fù)合病變脂質(zhì)條紋病變:早期病變、局限于內(nèi)膜纖維斑塊病變：AS最具特征性病變纖維帽（外），脂質(zhì)池（內(nèi)）復(fù)合病變：纖維斑塊出血、壞死、潰瘍、鈣化、附壁血栓

動(dòng)脈硬化：

正常血管橫截面完全堵塞病變病人有不穩(wěn)定心絞痛癥狀嚴(yán)重狹窄病變病人有心絞痛癥狀內(nèi)膜中膜外膜血栓50%的狹窄病變病人一般無(wú)臨床癥狀早期脂肪沉積于血管內(nèi)膜氧供給氧消耗氧供給氧消耗氧供給氧消耗血氧供需平衡血氧供需失衡（運(yùn)動(dòng)狀態(tài)）血氧供需低水平平衡（靜息狀態(tài)）正常心電圖正常心電圖（心絞痛間歇期）心肌缺血心電圖（心絞痛發(fā)作）正常冠脈血流正常冠脈狹窄血流減少冠脈狹窄血流減少流行病學(xué)男性35～74歲人群中冠心病死亡率——1999年23064106100，000人流行病學(xué)

1、動(dòng)脈粥樣硬化可導(dǎo)致器官?lài)?yán)重病變，是嚴(yán)重危害人民健康的常見(jiàn)病

2、國(guó)外發(fā)病率，美國(guó)占總死亡數(shù)1/2-1/3，占心臟病死亡率50-75%。每年約50余萬(wàn)人死于本病

3、本病發(fā)生在>40歲，男性多于女性，腦力勞動(dòng)者多于體力勞動(dòng)者

病因主要危險(xiǎn)因素血脂異常吸煙糖尿病和糖耐量異常

年齡性別高血壓肥胖缺少體力活動(dòng)進(jìn)食過(guò)多的動(dòng)物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽遺傳因素A型性格者次要危險(xiǎn)因素：飲食肥胖職業(yè)和性格臨床分型無(wú)癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死

ACS慢性冠脈病穩(wěn)定型心絞痛X綜合征無(wú)癥狀性心肌缺血缺血性心肌病急性冠狀動(dòng)脈綜合征acutecoronarysyndrome，ACS不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死冠心病猝死包括：ACS的病理基礎(chǔ)斑塊內(nèi)出血

不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊纖維帽破裂

血小板在局部激活聚集

紅色血栓血管痙攣主要內(nèi)容心絞痛心肌梗死穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)治療要點(diǎn)（一）穩(wěn)定型心絞痛

stableanginapectoris

是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加而引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征。勞累情緒激動(dòng)飽餐寒冷刺激急性循環(huán)衰竭常見(jiàn)誘因病因與發(fā)病機(jī)制基本病因—冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛

心肌血液的“求”增加

心肌血液的“供”減少

臨床表現(xiàn)癥狀部位性質(zhì)誘因持續(xù)時(shí)間緩解方式體征以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型的疼痛特點(diǎn)：主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感發(fā)作時(shí)病人常不自覺(jué)地停止原來(lái)的活動(dòng)

體力勞動(dòng)情緒激動(dòng)飽餐寒冷吸煙心動(dòng)過(guò)速休克疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，3～5min內(nèi)逐漸消失，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天內(nèi)多次發(fā)作。休息或含服硝酸甘油可緩解。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查心電圖多排探測(cè)器螺旋X線(xiàn)計(jì)算機(jī)斷層顯像放射性核素檢查冠狀動(dòng)脈造影

靜息心電圖發(fā)作時(shí)心電圖24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)4、冠狀動(dòng)脈造影(CAG)*指征：胸痛似心絞痛而不能確診者;

內(nèi)科治療仍有胸痛。擬行介入或旁路手術(shù)。*意義：管腔直徑減少70%～75%以上會(huì)嚴(yán)重影響血供；50%～70%也有一定意義。付某，男，66歲，LAD完全閉塞性病變?cè)\斷要點(diǎn)心電圖負(fù)荷試驗(yàn)Holter冠狀動(dòng)脈造影年齡和存在的冠心病危險(xiǎn)因素

根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，休息或含服硝酸甘油后可緩解，結(jié)合年齡和存在的冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)治療要點(diǎn)發(fā)作時(shí)的治療緩解期治療冠狀動(dòng)脈介入治療PCI外科治療CABG運(yùn)動(dòng)鍛煉療法

休息藥物治療擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈增加冠狀動(dòng)脈血流量擴(kuò)張周?chē)?，減輕心臟負(fù)荷

硝酸酯制劑①硝酸甘油②硝酸異山梨酯硝酸酯制劑β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑抗血小板藥物調(diào)整血脂藥物中醫(yī)中藥治療β受體阻滯劑作用降低血壓、減慢心率，減低心肌收縮力，降低心肌氧耗量注意事項(xiàng)小劑量開(kāi)始，以免引起低血壓，停用時(shí)應(yīng)逐步減量

不宜應(yīng)用低血壓、支氣管哮喘、心動(dòng)過(guò)緩、Ⅱ度或以上房室傳導(dǎo)阻滯

調(diào)整血脂藥物治療目標(biāo)水平：TC＜4.68mmol/L（180mg/dl）LDL-C＜2.60mmol/L（100mg/dl）TG＜1.69mmol/L（150mg/dl）他汀類(lèi)貝特類(lèi)（二）不穩(wěn)定型心絞痛unstableanginapectoris，UA除典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱(chēng)為不穩(wěn)定型心絞痛。發(fā)病機(jī)制不穩(wěn)定斑塊斑塊內(nèi)出血表面有血小板聚集斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙刺激冠狀動(dòng)脈痙攣不穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)①原有穩(wěn)定型心絞痛在1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類(lèi)藥物緩解作用減弱；②1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛；③休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛；④由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛。嚴(yán)重程度分級(jí)高中低病情心電圖持續(xù)時(shí)間就診前48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作ST＞0.05mv＞20min就診前1個(gè)月內(nèi)（但48h內(nèi)未發(fā)）發(fā)作1次或數(shù)次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛T波倒置＞0.2mv病理Q波＜20min新發(fā)生或原有勞力性心絞痛惡化加重ST下移≤1mm（發(fā)作時(shí)）＜20min治療要點(diǎn)一般處理：休息、監(jiān)護(hù)、吸氧。止痛處理：抗栓（凝）急診冠狀動(dòng)脈介入治療常用護(hù)理診斷/問(wèn)題疼痛：胸痛，與心肌缺血、缺氧有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)護(hù)理措施及依據(jù)疼痛休息與活動(dòng)心理護(hù)理吸氧疼痛觀(guān)察用藥護(hù)理減少或避免誘因

含服硝酸甘油片后延遲見(jiàn)效或完全不見(jiàn)效可能的原因：病人長(zhǎng)期反復(fù)用藥產(chǎn)生耐藥性，需增加劑量或停藥10h后可恢復(fù)療效；硝酸甘油已過(guò)期失效或未溶解；病情進(jìn)展；疼痛為其他原因，并非心絞痛。

靜脈滴注硝酸甘油的注意事項(xiàng)：控制滴速，以防低血壓發(fā)生；告知病人及家屬不可擅自調(diào)節(jié)滴速；血管擴(kuò)張作用可使病人產(chǎn)生的不適：面部潮紅頭部脹痛頭暈、心動(dòng)過(guò)速、心悸活動(dòng)無(wú)耐力評(píng)估活動(dòng)受限程度制定活動(dòng)計(jì)劃活動(dòng)中不良反應(yīng)觀(guān)察與處理

心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)，休息，不穩(wěn)定型心絞痛者可臥床休息?；顒?dòng)安排

避免競(jìng)賽活動(dòng)和屏氣用力動(dòng)作避免精神過(guò)度緊張的工作和長(zhǎng)時(shí)間工作

適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有利于側(cè)支循環(huán)的建立，提高病人的活動(dòng)耐力。其他護(hù)理診斷/問(wèn)題潛在并發(fā)癥：心肌梗死。焦慮：與心絞痛反復(fù)頻繁發(fā)作有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏控制誘發(fā)因素及預(yù)防心絞痛發(fā)作的知識(shí)。健康指導(dǎo)改變生活方式

合理膳食控制體重適當(dāng)運(yùn)動(dòng)戒煙減輕精神壓力總熱量攝入約9.3～10.1MJ

50%～60%

碳水化合物總脂肪<30%

避免誘發(fā)因素病情自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)用藥護(hù)理定期復(fù)查

外出時(shí)隨身攜帶硝酸甘油以備急需。硝酸甘油見(jiàn)光易分解，應(yīng)放在棕色瓶?jī)?nèi)存放于干燥處，以免潮解失效。藥瓶開(kāi)封后每6個(gè)月更換1次，以確保療效。

二、心肌梗死病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)護(hù)理評(píng)估常用護(hù)理診斷/問(wèn)題目標(biāo)護(hù)理措施及依據(jù)評(píng)價(jià)其他護(hù)理診斷/問(wèn)題健康指導(dǎo)每10萬(wàn)人口年死亡率

—1986～1988，WHO男性女性病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)先兆發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。

癥狀體征疼痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常低血壓和休克心力衰竭以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過(guò)緩。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，且病人表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿少、神志遲鈍，甚至?xí)炟收邉t為休克表現(xiàn)。主要為急性左心衰竭，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開(kāi)始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后綜合征實(shí)驗(yàn)室及其他檢查心電圖

特征性改變正常平等電位線(xiàn)抬高壓低>0.05mV水平型下斜型拋物線(xiàn)型ST段的變化類(lèi)型正常高尖>1/2R低平<1/10R雙向倒置主波方向相反深倒置冠狀TT波改變的類(lèi)型ST段抬高性AMI面向透壁心肌壞死區(qū)

背向心肌壞死區(qū)

ST段明顯抬高呈弓背向上型寬而深的Q波（病理性Q波），T波倒置R波增高，ST段壓低和T波直立并增高無(wú)病理性Q波，有普遍性ST段壓低≥0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對(duì)稱(chēng)性T波倒置無(wú)病理性Q波，也無(wú)ST段變化，僅有T波倒置變化非ST段抬高AMI動(dòng)態(tài)性改變?cè)谄鸩?shù)小時(shí)內(nèi)可無(wú)異常或出現(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱(chēng)的T波ST段抬高AMI動(dòng)態(tài)性改變數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線(xiàn)；數(shù)小時(shí)～2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，為急性期改變。Q波在3～4天內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多永久存在

ST段抬高AMI動(dòng)態(tài)性改變?nèi)绻毙孕募」Ｋ涝缙诓贿M(jìn)行治療干預(yù)，抬高的ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線(xiàn)水平，T波逐漸平坦或倒置，為亞急性期改變。

ST段抬高AMI動(dòng)態(tài)性改變ST段抬高AMI數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩支對(duì)稱(chēng)，為慢性期改變。非ST段抬高的心肌梗死則表現(xiàn)為普遍壓低的ST段（除aVR，有時(shí)V1外）和對(duì)稱(chēng)倒置加深的T波逐漸恢復(fù)，但始終不出現(xiàn)Q波。ST段抬高性AMI的定位診斷Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高側(cè)壁前間壁V1V2V3V4V5V6V7V8局限前壁廣泛前壁正后壁V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)前間壁心肌梗死II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)下壁心肌梗死V1～V3導(dǎo)聯(lián)急性前間壁心肌梗死V1～V5導(dǎo)聯(lián)廣泛前壁心肌梗死超聲心動(dòng)圖

實(shí)驗(yàn)室檢查

血液檢查血清心肌壞死標(biāo)記物增高

血清心肌壞死標(biāo)記物心肌酶 起病高峰恢復(fù)

CK-MB4h 16~24h3~4dCK 6h24h 3~4dAST 6~10h 24~48h3~6dcTnI

3~4h11~24h7~10dcTnT3~4h24~48h10~14d肌紅蛋白2h12h24~48h診斷要點(diǎn)急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：缺血性胸痛的臨床病史；心電圖的動(dòng)態(tài)演變；心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變。一般治療休息吸氧監(jiān)測(cè)阿司匹林解除疼痛

治療要點(diǎn)再灌注心肌

冠脈介入治療溶栓治療起病3～6h最多在12h內(nèi)

閉塞的冠狀動(dòng)脈再通

心肌再灌注溶栓療法適應(yīng)證禁忌證藥物應(yīng)用兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間＜12h，病人年齡＜75歲。ST段顯著抬高的心肌梗死病人年齡＞75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。ST段抬高的心肌梗死發(fā)病時(shí)間已達(dá)12～24h，但如有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮。既往任何時(shí)間發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件；顱內(nèi)腫瘤；近期（2～4周）活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血（月經(jīng)除外）；可疑主動(dòng)脈夾層；入院時(shí)嚴(yán)重而未控制的高血壓（＞180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；近期（＜3周）外科大手術(shù)；妊娠；活動(dòng)性消化性潰瘍；

近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（＞10min）的心肺復(fù)蘇；近期（＜2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。

代表藥物：

第一代：尿激酶、鏈激酶第二代：組織型纖溶酶原激活劑第三代：重組組織型纖溶酶原激活劑

作用機(jī)制血栓中纖維蛋白溶酶原

激活纖維蛋白溶酶纖維蛋白溶酶原激活劑溶解冠脈內(nèi)血栓

緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療要點(diǎn)消除心律失常控制休克治療心力衰竭其他治療抗凝療法?受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑極化液療法

護(hù)理評(píng)估病史

患病及治療經(jīng)過(guò)目前病情與一般狀況心理-社會(huì)資料

身體評(píng)估意識(shí)狀態(tài)生命體征心臟聽(tīng)診

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查常用護(hù)理診斷/問(wèn)題疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)；自理能力缺陷與急性期醫(yī)療限制活動(dòng)有關(guān)；活動(dòng)無(wú)耐力與心肌氧的供需失調(diào)、臥床時(shí)間長(zhǎng)，虛弱、疲乏有關(guān)；有便秘的危險(xiǎn)與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)；潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常。護(hù)理措施及依據(jù)疼痛：胸痛休息給氧維持靜脈通路監(jiān)測(cè)

飲食護(hù)理心理護(hù)理止痛治療的護(hù)理溶栓治療的護(hù)理藥物不良反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等；低血壓（收縮壓低于90mmHg）；出血，包括皮膚粘膜出血、尿血、便血、咯血、顱內(nèi)出血等

胸痛2h內(nèi)基本消失；心電圖ST段于2h內(nèi)回降＞50%；2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h以?xún)?nèi)）。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷。療效觀(guān)察自理能力缺陷加強(qiáng)宣教生活護(hù)理心理支