過敏性紫癜性腎炎護理疑難病例討論分析

過敏性紫癜性腎炎病例介紹一、病例特點二、入院診斷三、診斷依據(jù)四、診療計劃五、診療經(jīng)過六、護理疑難病例討論分析一、基本信息姓名：余劍豪性別：男年齡：14歲住院號：364775主訴：因確診過敏性紫癜8年余，發(fā)現(xiàn)尿潛血數(shù)月診斷：過敏性紫癜腎炎

病例特點

（一）、病例特點：1、患者余劍豪，男，14歲，因確診過敏性紫癜8年余，發(fā)現(xiàn)尿潛血數(shù)月于2020年12月10日12時10分入院。2、病史特點：（1）、少年，男性，病程長，反復發(fā)作；（2）、其母代訴:8年余前，患兒在我院確診為“過敏性紫癜”，口服潑尼松、雙嘧達莫等治療，癥狀反復，期間曾經(jīng)就診于南京醫(yī)院，數(shù)月前，在我院門診復診期間，查尿常規(guī)中尿潛血1+；近2日，患兒雙下肢皮疹復發(fā)，無腹痛，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰等，家屬擔心病情，門診查尿常規(guī)尿潛血1+，門診擬診“過敏性紫癜性腎炎”收治入院。病期，患者精神一般，睡眠一般，食納欠佳,大便正常。病例特點

3、既往史：既往體健,否認結(jié)核、肝炎等傳染病史,無藥物過敏史,無外傷手術史,無食物過敏史,無輸血史,預防接種史。4、個人史:

第1胎，第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生體重：3.7Kg，無窒息史，母乳，生長發(fā)育，按時預防接種。

5、家族史:父母體健，非近親婚配,否認家族性遺傳病史,家族中否認有傳染性疾病患者。體格檢查體溫：36.7℃,脈搏：92次/分,呼吸：20次/分,血壓：122/59mmHg,體重：62.5Kg

,一般情況:發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,正常面容,神志清楚,精神一般，呼吸平穩(wěn),查體合作。皮膚粘膜:

全身皮膚無黃染，雙下肢皮膚出現(xiàn)散在紅色皮疹，大小不一，高出皮面，分布較對稱，壓之不褪色，無水腫,皮膚彈性正常。淋巴結(jié):淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱及其器官:頭顱大小正常,前囟閉,眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血,雙眼各向運動自如,鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射正常，耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突區(qū)無壓痛，鼻外形正常，鼻翼無扇動，口唇紅潤，舌正常,齒正常，咽紅，雙側(cè)扁桃體無腫大。體格檢查頸部:頸軟,無抵抗,氣管居中,甲狀腺不腫大。胸部：胸廓外形無畸形，兩側(cè)對稱，局部無隆起或凹陷,雙側(cè)呼吸運動對稱，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音,心率:92次/分，心音有力，心律齊，未聞及病理性雜音。腹部:腹部平坦，觸軟,全腹無壓痛及反跳痛,肝脾未觸及腫大,腸鳴音正常。肛門及外生殖器:無異常。脊柱及四肢:四肢活動自如、無畸形,

關節(jié)無腫痛，活動不受限

。

神經(jīng)系統(tǒng):原始反射正常,病理反射未引出。專科檢查體溫：36.7℃,脈搏：92次/分,呼吸：20次/分,血壓：122/59mmHg,體重：62.5Kg

,神志清楚，精神一般，呼吸平穩(wěn)，全身皮膚無黃染，雙下肢皮膚出現(xiàn)散在紅色皮疹，大小不一，高出皮面，分布較對稱，壓之不褪色，口唇紅潤，咽紅，雙側(cè)扁桃體無腫大，表面無異常分泌物，頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，心音有力，未聞及病理性雜音。四肢活動自如、無畸形，關節(jié)無腫痛，活動不受限。原始反射正常，病理反射未引出。

輔助檢查：2020-12-10我院尿常規(guī)：尿潛血1+。專科檢查二、擬診討論：初步診斷:過敏性紫癜腎炎診斷依據(jù):1、確診過敏性紫癜8年余，發(fā)現(xiàn)尿潛血數(shù)月；2、查體：體溫：36.7℃,脈搏：92次/分,呼吸：20次/分,雙下肢皮膚出現(xiàn)散在紅色皮疹，大小不一，高出皮面，分布較對稱，壓之不褪色，3、輔助檢查：2020-12-10我院尿常規(guī)：尿潛血1+。三、鑒別診斷1、ITP：支持點：雙下肢皮疹，不支持點：主要表現(xiàn)為皮膚黏膜出血點，有時會出現(xiàn)內(nèi)臟出血，發(fā)病前2-3周可有感染史，肝脾不大，血常規(guī)不支持，骨髓涂片及血清PAIg升高可確診。

2.風濕性關節(jié)炎：支持點：可表現(xiàn)為關節(jié)腫脹，活動障礙，不支持點：但多有長期發(fā)熱及心臟累及癥狀及體征，根據(jù)患兒皮疹及關節(jié)癥狀，不符合。四、診療計劃1、按兒科護理常規(guī)；II護理；清淡飲食；2、完善相關檢查：三大常規(guī)，肝腎功能，血糖，心肌酶譜，電解質(zhì)，補體C3、C4，乙肝三對等；3、待檢查結(jié)果進一步確定治療方案，臥床休息，密切監(jiān)測病情變化。

五、診療經(jīng)過

患者因“確診過敏性紫癜8年余，發(fā)現(xiàn)尿潛血數(shù)月”于2020年12月10日12時10分入院。神志清楚，精神一般，呼吸平穩(wěn)，全身皮膚無黃染，雙下肢皮膚出現(xiàn)散在紅色皮疹，大小不一，高出皮面，分布較對稱，壓之不褪色，口唇紅潤，咽紅，四肢活動自如、無畸形，關節(jié)無腫痛，活動不受限。完善各項相關檢查，考慮診斷:過敏性紫癜性腎炎。按兒科護理常規(guī)II級護理；低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，臥床休息，密切監(jiān)測病情變化。2020-12-1209:55

夏際雪副主任醫(yī)師查房：雙下肢皮膚出現(xiàn)散在紅色皮疹消退中，大小不一，高出皮面，分布較對稱，壓之不褪色，結(jié)合患兒病史、體征及輔助檢查，目前診斷：過敏性紫癜性腎炎。過敏性紫癜是一種較常見的微血管變態(tài)反應性出血性疾病。診療經(jīng)過病因有感染、食物過敏、藥物過敏、花粉、昆蟲咬傷等所致的過敏等，但過敏原因往往難以確定。兒童及青少年較多見，男性較女性多見，起病前1～3周往往有上呼吸道感染史。糖皮質(zhì)激素可改善腹痛、關節(jié)癥狀及神經(jīng)血管性水腫，但不能減輕紫癜與腎臟損害。患兒情況較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)予以雙嘧達莫抗凝，碳酸鈣D3片補鈣等對癥支持治療。2020-12-14-09:46

鄭錄敏主治醫(yī)師查房：患兒雙下肢新發(fā)皮疹，無惡心嘔吐，無發(fā)熱，無抽搐，無畏寒寒戰(zhàn)，無腹脹腹瀉，大小便正常?；純弘p下肢皮疹反復，囑患者規(guī)律服藥，囑復查尿常規(guī)，治療上同前，臥床休息，密切觀察病情變化。2020-12-1710:02

夏際雪副主任醫(yī)師查房后示：患兒雙下肢皮疹消退中，無惡心嘔吐，無發(fā)熱，無抽搐，無畏寒寒戰(zhàn)，無腹脹腹瀉，大小便正常。診療經(jīng)過查體:體溫：36.4℃，脈搏：92次/分，呼吸：20次/分，神志清楚，精神一般，呼吸平穩(wěn)。今日好轉(zhuǎn)，予以辦理出院。出院診斷:過敏性紫癜性腎炎；出院醫(yī)囑:1、繼續(xù)鞏固治療：雙嘧達莫片：2片3次/天；碳酸鈣D3片半片2次/天；2、注意飲食及衛(wèi)生，增強體質(zhì)，避免感染；3、避免接觸呼吸道感染人群，定期復查尿常規(guī)；4、如有不適，及時就診。

六、護理疑難病例討論記錄時間：2020年12月30日15點地點：兒科健教室主持人：參加人員：護理疑難病例討論記錄1、基本資料：余劍豪、男、14歲入院日期：2020年12月10日2、簡要病史：患者因“確診過敏性紫癜8年余，發(fā)現(xiàn)尿潛血數(shù)月”于2020年12月10日12時10分入院。體溫：36.7℃,脈搏：92次/分,呼吸：20次/分,血壓：122/59mmHg,體重：62.5Kg

。神志清楚，精神一般，呼吸平穩(wěn)，全身皮膚無黃染，雙下肢皮膚出現(xiàn)散在紅色皮疹，大小不一，高出皮面，分布較對稱，壓之不褪色，口唇紅潤，咽紅，四肢活動自如、無畸形，關節(jié)無腫痛，活動不受限。完善各項相關檢查，考慮診斷:過敏性紫癜性腎炎。按兒科護理常規(guī)II級護理；低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，予以雙嘧達莫抗凝，碳酸鈣D3片補鈣等對癥支持治療，臥床休息，密切監(jiān)測病情變化。護理疑難病例討論記錄

3、討論分析的重點、難點：①掌握過敏性紫癜性腎炎的護理要點及護理措施。②根據(jù)病人病情確立護理疑難問題，并為病人的護理提供積極有效的措施。③總結(jié)護理過程中的不足，提高患者的護理水平。4、討論記錄：肖慧素主管護師：針對這個病人的病情，目前存在的護理疑難問題，我們進行討論，希望大家就病人現(xiàn)存的護理問題說出自己的護理方法，為病人的護理提供積極有效的措施。護理疑難病例討論記錄應護師：目前患者存在的護理疑難問題：患兒的哪些癥狀提示過敏性紫癜？對該患兒的護理重點是什么，如何監(jiān)測病情？護理問題1：皮膚完整性受損—與血管炎有關預期目標：患孩皮疹消退，恢復皮膚的正常形態(tài)和功能護理措施：①觀察皮疹的形態(tài)、顏色、數(shù)量、分布，是否反復出現(xiàn)，可繪成人體圖形，每日詳細記錄皮疹變化情況。②保持皮膚清潔，防擦傷和小兒抓傷，如有破潰及時處理，防止出血和感染。③患兒衣著應寬松、柔軟，保持清潔、干燥。避免接觸可能的各種致敏原，同時按醫(yī)囑使用止血藥、脫敏藥等。護理疑難病例討論記錄

護理評價：患孩皮疹消退，皮膚完好無破損，恢復皮膚的正常形態(tài)和功能護理問題2：疼痛—與關節(jié)腫痛、腸道炎癥有關預期目標：緩解關節(jié)疼痛護理措施：①觀察患兒關節(jié)是否會疼痛及腫脹程度，協(xié)助患肢采取不同的功能位置。②據(jù)病情給予熱敷，教會患兒利用放松、娛樂等方法減輕疼痛。③患兒腹痛時應臥床休息，盡量在床邊守護，并做好日常生活護理。④按醫(yī)囑使用腎上腺皮質(zhì)激素，以緩解關節(jié)疼痛和解除痙攣性腹痛。護理評價：無關節(jié)疼痛護理疑難病例討論記錄方主管護師：護理問題3：活動無耐力—與水腫、血壓升高有關。預期目標：患兒倦怠乏力有所減輕，活動耐力逐漸增強。護理措施：①起病2周內(nèi)患兒應臥床休息，待水腫消退、血壓降至正常、肉眼血尿消失，可下床在室內(nèi)輕微活動。②血沉正常可上學，但應避免體育運動和重體力活動；③尿沉渣細胞絕對計數(shù)正常后方可恢復體力活動。④合理飲食，適當限制鹽和水的攝入，食鹽以60mg/(kg.d)為宜，水分一般以不顯性失水加尿量計算；有氮質(zhì)血癥消除后可恢復蛋白質(zhì)供給，以保證兒童生長發(fā)育的需要。護理疑難病例討論記錄夏主管護師補充：①近年來研究表明A組溶血性鏈球菌感染是導致過敏性紫癜的重要原因，本病以春、秋二季好發(fā)，故在春、秋季節(jié)向小兒及家長宣傳預防感染的重要性，避免去人群集中的公共場所，防止受涼。②過敏性紫癜可反復發(fā)作或并發(fā)腎損害，給患兒和家長帶來不安和痛苦，故應針對具體情況予以解釋，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。③指導家長和患兒學會觀察病情，合理調(diào)配飲食；指導其盡量避免接觸各種可能的過敏原以及定期去醫(yī)院復查。（二）過敏性紫癜腎炎的疾病分析過敏性紫癜腎炎是以全身小血管炎為主要病變的血管炎綜合征。臨床表現(xiàn)為非血小板減少性皮膚紫癜，伴關節(jié)腫痛、腹痛、便血和血尿、蛋白尿等。主要見于學齡期兒童，男孩多于女孩，四季均有發(fā)病，但春秋季多見。病因尚不清楚，目前認為與某種致敏因素引起的自身免疫反應有關。機制可能是以病原體（細菌、病毒、寄生蟲等）、藥物（抗生素、磺胺藥、解熱鎮(zhèn)痛劑等）、食物（魚蝦、蛋、牛奶等）及花粉、蟲咬、疫苗注射等作為致敏因素，使具有敏感素質(zhì)的機體產(chǎn)生變態(tài)反應，主要是速發(fā)型變態(tài)反應和抗原抗體復合物反應，從而造成一系列損傷。多為急性起病，病前1-3周常有上呼吸道感染史。約半數(shù)患兒伴有低熱、乏力、精神萎靡、納差等全身癥狀。疾病分析皮膚紫癜常為首發(fā)癥狀，反復出現(xiàn)為本病特征，多見于下肢和臀部，以下肢伸面為多，對稱發(fā)布，嚴重者累及上肢，面部及軀干少見。少數(shù)重癥患兒紫癜可大片融合形成大皰伴出血性壞死。皮膚紫癜一般在4~6周后消退，部分患兒間隔數(shù)周、數(shù)月后再次復發(fā)。約半數(shù)以上患兒可出現(xiàn)消化道癥狀，常見臍周或下腹部腹痛，伴惡心、嘔吐，部分患兒有腹瀉或便血。偶可發(fā)生腸套疊、腸梗阻、腸穿孔及出血壞死性小腸炎。約1/3患兒出現(xiàn)關節(jié)腫痛，多累及膝、踝、肘、腕等大關節(jié)，表現(xiàn)為關節(jié)腫脹、疼痛和活動受限，多在數(shù)日內(nèi)消失而不遺留關節(jié)畸形。30%~50%患兒有腎臟損害的臨床表現(xiàn)。本病是否引起腎臟病變及其程度是決定遠期預后的關鍵因素。疾病分析

也是兒科最常見的繼發(fā)性腎小球疾患。多發(fā)生于起病1月內(nèi)，癥狀輕重不一。多數(shù)患兒出現(xiàn)血尿、蛋白尿及管型，伴血壓增高和水腫，稱為紫癜性腎炎。少數(shù)呈腎病綜合征表現(xiàn)。一般患兒腎損害較輕，大多數(shù)都能完全恢復。少數(shù)發(fā)展為慢性腎炎。死于慢性腎功能衰竭。偶因顱內(nèi)出血導致失語、癱瘓、昏迷、驚厥。個別患兒有鼻出血、牙齦出血、咯血等。實驗室檢查血象：白細胞數(shù)正?；蜉p度增高，中性和嗜酸性粒細胞可增高是。血小板計數(shù)正常甚至升高。腎臟受損可有血尿、蛋白尿、管型；血清IgA濃度往往升高，IgG、IgM水平升高或正常；大便潛血試驗陽性。蛋白尿：>0.3g/24h，或晨尿樣本白蛋白肌酐比>30mmol/mg。血尿，紅細胞管型：每高倍視野紅細胞>5個，或尿潛血》2+，或尿沉渣見紅細胞管型診斷為腎臟受累。一、護理常規(guī)1、臥床休息，積極尋找和去除致病因素，如控制感染，補充維生素等。2、出血患兒應臥床休息，給予鎮(zhèn)靜劑，有消化道癥狀時限制粗糙飲食，有大量出血時要考慮輸血并禁食；抗阻胺藥及鈣劑等可減輕一些過敏反應強度，恢復毛細血管內(nèi)壁完整性，緩解部分患兒腹痛癥狀。3、恢復皮膚的正常形態(tài)和功能，避免接觸可能的各種致敏原，同時按醫(yī)囑使用止血藥、脫敏藥等。4、觀察患兒關節(jié)是否會疼痛及腫脹程度，協(xié)助患肢采取不同的功能位置。按醫(yī)囑使用腎上腺皮質(zhì)激素，以緩解關節(jié)疼痛和解除痙攣性腹痛。二、病情觀察1、觀察皮疹的形態(tài)、