呼吸窘迫綜合征

兒科學(xué)

新生兒與新生兒疾病呼吸窘迫綜合征——新生兒室新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratorydistresssyndrome，RDS）又稱肺透明膜?。╤yalinemembranedisease，HMD），是由肺表面活性物質(zhì)（pulmonarysurfactant，PS）缺乏而導(dǎo)致，以生后不久出現(xiàn)呼吸窘迫并呈進(jìn)行性加重的臨床綜合征。多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，其胎齡愈小，發(fā)病率愈高：胎齡36周者僅5％，32周者為25％，28周者達(dá)70％，24周者超過(guò)80%?！綪S成分與產(chǎn)生】PS是由Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞合成并分泌的一種磷脂蛋白復(fù)合物，磷脂約占80%，其中磷脂酰膽堿即卵磷脂（phosphatidylcholin，PC即lecithin）是起表面活性作用的重要物質(zhì)。孕18～20周開(kāi)始產(chǎn)生，繼之緩慢上升，35～36周迅速增加達(dá)肺成熟水平。其次是磷脂酰甘油（phosphatidylglycerol，PG），26～30周前濃度很低，而后與PC平行升高，36周達(dá)高峰，隨之下降，足月時(shí)約為高峰值的1/2。此外尚有其他磷脂，其中鞘磷脂（sphingomyelin）的含量較恒定，只在28～30周出現(xiàn)小高峰，故羊水或氣管吸引物中L/S（lecithin/sphingomyelin）值可作為評(píng)價(jià)胎兒或新生兒肺成熟度的重要指標(biāo)。PS中蛋白質(zhì)約占13%，其中能與PS結(jié)合的蛋白質(zhì)稱為表面活性物質(zhì)蛋白（surfactantprotein，SP），包括SP-A、SP-B、SP-C和SP-D等，可與磷脂結(jié)合，增加其表面活性作用。PS覆蓋在肺泡表面，降低其表面張力，防止呼氣末肺泡萎陷，以保持功能殘氣量（functionalresidualcapacity，F(xiàn)RC），穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓和減少液體自毛細(xì)血管向肺泡滲出?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】早產(chǎn)兒胎齡愈小，功能肺泡愈少，氣體交換功能愈差；呼吸膜愈厚，氣體彌散功能愈差；氣管軟骨少，氣道阻力大；胸廓支撐力差，肺泡不易張開(kāi)。因此，對(duì)于肺解剖結(jié)構(gòu)尚未完善的早產(chǎn)兒，其胎齡愈小，PS的量也愈低，肺泡表面張力增加，呼氣末FRC降低，肺泡趨于萎陷。故其肺功能異常主要表現(xiàn)為肺順應(yīng)性下降，氣道阻力增加，通氣/血流值降低，氣體彌散障礙及呼吸功增加，從而導(dǎo)致缺氧和因其所致的代謝性酸中毒及通氣功能障礙所致的呼吸性酸中毒。由于缺氧及酸中毒使肺毛細(xì)血管通透性增高，液體漏出，使肺間質(zhì)水腫和纖維蛋白沉著于肺泡表面形成嗜伊紅透明膜，進(jìn)一步加重氣體彌散障礙，加重缺氧和酸中毒，并抑制PS合成，形成惡性循環(huán)。此外，嚴(yán)重缺氧及混合性酸中毒也可導(dǎo)致PPHN的發(fā)生。糖尿病母親所娩的嬰兒（infantofdiabeticmother，IDM）也易發(fā)生此病，是由于其血中高濃度胰島素能拮抗腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)PS合成的促進(jìn)作用，故IDM的RDS發(fā)生率比正常增加5～6倍。PS的合成還受體液pH值、體溫和肺血流量的影響，因此，圍生期窒息、低體溫、前置胎盤、胎盤早剝和母親低血壓等所致的胎兒血容量減少，均可誘發(fā)RDS。此外，剖宮產(chǎn)兒、雙胎的第二嬰和男嬰，RDS的發(fā)生率也較高。【臨床表現(xiàn)】生后6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸窘迫，主要表現(xiàn)為：呼吸急促（>60/分）是為增加肺泡通氣量，代償潮氣量的減少；鼻扇為增加氣道橫截面積，減少氣流阻力；、吸氣性三凹征和明顯的呼氣呻吟是因呼氣時(shí)聲門不完全開(kāi)放，使肺內(nèi)氣體潴留產(chǎn)生正壓，防止肺泡萎陷；吸氣性三凹征是呼吸輔助肌參與的結(jié)果，以滿足增加的肺擴(kuò)張壓；發(fā)紺是由于氧合成不足，常提示動(dòng)脈血中還原血紅蛋白＞50g/L。呼吸窘迫呈進(jìn)行性加重是本病特點(diǎn)。嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為呼吸淺表，呼吸節(jié)律不整、呼吸暫停及四肢松弛。由于呼氣時(shí)肺泡萎陷，體格檢查可見(jiàn)胸廓扁平；因潮氣量小而聽(tīng)診呼吸音減低，肺泡有滲出時(shí)可聞及細(xì)濕啰音。隨著病情的逐漸好轉(zhuǎn)，由于肺順應(yīng)性的改善，肺動(dòng)脈壓力下降，約有30%患兒于恢復(fù)期出現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管重新開(kāi)放。故恢復(fù)期的RDS患兒，其原發(fā)病已明顯好轉(zhuǎn)，突然出現(xiàn)對(duì)氧氣的需求量增加、難以矯正和解釋的代謝性酸中毒、喂養(yǎng)困難、呼吸暫停、周身發(fā)涼發(fā)花及肝臟在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性增大，應(yīng)注意本病。若同時(shí)具備脈壓增大，水沖脈，心率增快或減慢，心前區(qū)增強(qiáng)，胸骨左緣第2肋間可聽(tīng)到收縮期或連續(xù)性雜音，則應(yīng)確診本病。RDS通常于生后第2、3天病情嚴(yán)重，72小時(shí)后明顯好轉(zhuǎn)。但新生兒的出生體重、肺病變的嚴(yán)重程度、表面活性物質(zhì)的治療有否感染的存在及動(dòng)脈導(dǎo)管的開(kāi)放等均會(huì)對(duì)患兒的病程有不同程度的影響。若出生12小時(shí)后出現(xiàn)呼吸窘迫，一般不考慮本病?！据o助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查①泡沫試驗(yàn)（foamtest）：取患兒胃液lml加95％酒精lml，振蕩15秒，靜置15分鐘后沿管壁有多層泡沫形成則可除外RDS。若無(wú)泡沫可考慮為RDS，兩者之間為可疑。其機(jī)理是由于PS利于泡沫的形成和穩(wěn)定，而酒精則起抑制作用。②用肺成熟度的判定：測(cè)定羊水或患兒氣管吸引物中L/S，若≥2提示“肺成熟”，1.5～2為可疑、<1.5提示“肺未成熟”；PS中其他磷脂成分的測(cè)定也有助于診斷。③血?dú)夥治觯簆H值和動(dòng)脈氧分壓（PaO2）降低，動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）增高，碳酸氫根減低是RDS常見(jiàn)改變。2．X線檢查是目前確診RDS的最佳手段。①毛玻璃樣（groundglass）改變：兩肺呈普遍性的透過(guò)度降低，可見(jiàn)彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影（圖7-9）；②支氣管充氣征（airbronchogram）：在彌漫性不張肺泡（白色）的背景下，可見(jiàn)清晰充氣的樹枝狀支氣管（黑色）影（圖7-11）；③白肺（whiteout）：嚴(yán)重時(shí)雙肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失（圖7-10、圖7-11）；④肺容量減少（非CPAP或機(jī)械通氣條件下）。盡管典型病例的胸片有其特異性表現(xiàn)，但動(dòng)態(tài)拍攝X線胸片更有助于鑒別診斷、病情判定、呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整及治療效果（如應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)）的評(píng)價(jià)。3．超聲波檢查彩色Doppler超聲有助于動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放確定和PPHN的診斷?！驹\斷和鑒別診斷】1．濕肺（wetlung）亦稱新生兒暫時(shí)性呼吸增快（transienttachypneaofnewborn，TTN）。多見(jiàn)于足月兒，為自限性疾病。系肺淋巴或（和）靜脈吸收肺液功能暫時(shí)低下，使其積留于淋巴管、靜脈、間質(zhì)、葉間胸膜和肺泡等處，影響氣體交換。生后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸增快（>60～80次/分），但吃奶佳、哭聲響亮及反應(yīng)好，重者也可有發(fā)紺及呻吟等。聽(tīng)診呼吸音減低，可聞及濕啰音。X線胸片顯示肺氣腫、肺門紋理增粗和斑點(diǎn)狀云霧影，常見(jiàn)毛發(fā)線（葉間積液）。對(duì)癥治療即可。一般2～3天癥狀緩解消失。2．B組鏈球菌肺炎（groupBstreptococcalpneumonia）是由B組鏈球菌敗血癥所致的宮內(nèi)感染性肺炎。其臨床及X線所見(jiàn)有時(shí)與RDS難以鑒別。但前者母親妊娠晚期多有感染、胎膜前破或羊水有臭味史；母血或?qū)m頸拭子培養(yǎng)有B組鏈球菌生長(zhǎng)；機(jī)械通氣時(shí)所需參數(shù)較低；病程與RDS不同。3．膈疝（diaphragrnatichernia）表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸急促及發(fā)紺。腹部凹陷，患側(cè)胸部呼吸音減弱甚至消失，可聞及腸鳴音；X線胸片可見(jiàn)患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張，縱隔向?qū)?cè)移位?！局委煛磕康氖潜ＷC通換氣功能正常，待自身PS產(chǎn)生增加，RDS得以恢復(fù)。機(jī)械通氣和PS是治療的重要手段。1．一般治療①保溫：放置在自控式暖箱內(nèi)或輻射式搶救臺(tái)上，保持皮膚溫度在36.5℃。②監(jiān)測(cè)：體溫、呼吸、心率、血壓和血?dú)狻＂郾ＷC液體和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)：第1天5％或10％葡萄糖液65～75ml/(kg.d)，以后逐漸增加到120～150ml/(kg.d)，并適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)。病情好轉(zhuǎn)后改為經(jīng)口喂養(yǎng)，熱能不足時(shí)輔以部分靜脈營(yíng)養(yǎng)。④糾正酸中毒。⑤抗生素：原則上不主張用，但若合并感染，應(yīng)依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇相應(yīng)抗生素。2．氧療（oxygentherapy）和輔助通氣（1）吸氧：。輕癥可選用鼻導(dǎo)管、面罩、氧氣涵或鼻塞吸氧，維持PaO26.7～9.3kPa（50～70mmHg）和TcSO285％～93％為宜。（2）持續(xù)氣道正壓（continuouspositiveairwaypressure,CAPA）：①目的是使有自主呼吸的患兒在整個(gè)呼吸周期中都接受高于大氣壓的氣體，以增加FRC，防止呼氣時(shí)肺泡萎陷，以改善肺氧合及減少肺內(nèi)分流；②指征：吸入氧分?jǐn)?shù)（fractionofinspiratoryoxygen,FiO2）>0.4，PaO2<50mmHg或TcSO2<90%；③方法：可經(jīng)鼻塞、面罩或氣管插管進(jìn)行；④參數(shù)：壓力4～10cmH2O，氣體流量最低為患兒每分通氣量的3倍或5L/min。CPAP多適用于輕、中度RDS患兒，若其TcSO2或PaO2已符合上呼吸機(jī)指征者，還應(yīng)盡早給予機(jī)械通氣治療。（3）常頻機(jī)械通氣（conventionalmechanicalventilation,CMV）：新生兒最好使用持續(xù)氣流、時(shí)間轉(zhuǎn)換、壓力限制型呼吸機(jī)。1）指征：①當(dāng)FiO2=0.6，PaO2<50mmHg或TcSO2<85%（發(fā)紺型先心病除外）；②PaO2>60～70mmHg伴pH<7.25；③嚴(yán)重或藥物治療無(wú)效的呼吸暫停。具備上述一項(xiàng)者即可行機(jī)械通氣。2）初始參數(shù)：吸氣峰壓（PIP）20～30cmH2O；呼氣末正壓（PEEP）4～6cmH2O；呼吸頻率（RR）20～60bpm；吸氣時(shí)間（TI）0.3～0.5秒；流量（FR）8～12L/min。15～30分鐘后檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，依?jù)其結(jié)果決定是否需調(diào)整參數(shù)。3）并發(fā)癥：①肺氣漏：由于CMV的壓力過(guò)高所致，包括肺間質(zhì)氣腫、氣胸及縱隔積氣等；②慢性肺疾?。╟hroniclungdisease,CLD）：又稱支氣管肺發(fā)育不良（BPB），即生后28天或糾正胎齡達(dá)36周仍需吸氧并伴有胸片異常者，多因長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧或高送氣壓力等因素所致；③早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病（retinopathyofprematurity,ROP）：也與長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧有關(guān)，重者可失明；④呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：是由氣管插管和使用機(jī)后引起的繼發(fā)感染，常見(jiàn)致病菌有銅綠假單胞菌、克雷伯桿菌、不動(dòng)桿菌及腸桿菌等。此外，近年來(lái)大樣本、多中心的研究表明，當(dāng)常頻機(jī)械通氣治療難以奏效時(shí)，改用高頻震蕩呼吸機(jī)，已取得較好療效。3．PS替代療法可明顯降低RDS病死率及氣胸發(fā)生率，同時(shí)可改善肺順應(yīng)性和通換氣功能，降低呼吸機(jī)參數(shù)。（1）應(yīng)用指征：已確診的RDS或產(chǎn)房同防止RDS的預(yù)防性應(yīng)用。（2）臨床常用的PS：①Survanta：從牛肺中提取，脫脂后加入棕櫚酸、PC、甘油三酯而制成，內(nèi)含SP-B和SP-C；②Exosurf：是人工合成的PS，含有二軟脂酰磷酰膽堿（DPPC）、16烷醇和四丁酚醛，前者起表面活性作用，后兩者可改善PS在肺泡表面的分布。此外，目前臨床應(yīng)用的PS還有從豬肺提取的Curosurf、來(lái)自牛肺的Infasurf以及人造肺擴(kuò)張劑（artificiallungexpandingcompound,ALEC）等。（3）使用方法：一旦確診，國(guó)爭(zhēng)生后24小時(shí)內(nèi)經(jīng)氣管插管注入肺內(nèi)。根據(jù)所用PS的不同，其劑量及重復(fù)給藥的間隔時(shí)間（6小時(shí)或12小時(shí)）亦不相同。視病情輕重，可給予2～4次。（4）注意事項(xiàng)：①因表面活性物質(zhì)的粘滯可發(fā)生氣道阻塞，故在PS從呼吸道擴(kuò)散到肺泡內(nèi)之前，應(yīng)適當(dāng)增加機(jī)械通氣的壓力；②應(yīng)用PS后，當(dāng)潮氣量迅速增加時(shí)，應(yīng)及時(shí)下調(diào)PIP，以免發(fā)生肺氣漏；③預(yù)防性應(yīng)用PS時(shí)，應(yīng)盡管避免因氣管插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而發(fā)生低氧血癥，甚至導(dǎo)致早產(chǎn)兒腦損傷。4．關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管如出現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放表現(xiàn)，應(yīng)采取以下措施。（1）限制入液量，并給予利尿劑：盡可能減少液體的攝入，減少血液從降主動(dòng)脈分流到肺動(dòng)脈，以減少肺內(nèi)液體的積聚。此外，利尿劑尚有利于減輕心臟的前負(fù)荷。（2）吲哚美辛：為前列腺素合成酶抑制劑。前列腺素E是胎兒及生后初期維持動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放的重要物質(zhì)，而前列腺素合成酶抑制劑（吲哚美辛）可減少前列腺素E的合成，故有助于導(dǎo)管關(guān)閉。劑量為每次0.2mg/kg，靜脈用藥，首次用藥后12、36小時(shí)可再重復(fù)1次，共3次。此外，國(guó)外有學(xué)者提倡對(duì)RDS早產(chǎn)兒生后預(yù)防性給予，不但減少RDS恢復(fù)期PDA的開(kāi)放，且其PDA永久性關(guān)閉率更高。其缺點(diǎn)是40%患兒可能根本不發(fā)生PDA，因而不需要預(yù)防性治療。（3）布洛芬：為非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑。有研究顯示，布洛芬治療PDA與吲哚美辛同樣療效，且不發(fā)生使用吲哚美辛的一些并發(fā)癥，如減少腸系膜及腎血流，對(duì)腎臟的副作用更小。首次劑量10mg/kg口服，24小時(shí)和48小時(shí)后再重復(fù)1次，劑量5mg/kg