XXXX細菌耐藥的臨床對策ZCfinal

陳佰義中國醫(yī)科大學第一醫(yī)院感染病科/感染管理辦公室遼寧省醫(yī)院感染管理質控中心

細菌耐藥的臨床對策

-談耐藥時代的個體化治療與抗菌藥物的臨床管理抗感染藥物發(fā)展簡史1929AlexanderFleming發(fā)現青霉素

HowardFlorey和ErnstChain分離獲得青霉素，用于動物試驗。青霉素首次用于救治戰(zhàn)傷患者，拯救了許多人的生命1950’s

大量抗生素用于臨床。AposterfromWorldWarII,dramaticallyshowingthevirtuesofthenewmiracledrug,andrepresentingthehighlevelofmotivationinthecountrytoaidthehealthofthesoldiersatwar.DiscoveryofAntibacterialAgentsCycloserineErythromycinEthionamideIsoniazidMetronidazolePyrazinamideRifamycinTrimethoprimVancomycinVirginiamycinImipenem19301940

195019601970198019902000PenicillinProntosilCephalosporinCEthambutolFusidicacidMupirocinNalidixicacidOxazolidinonesCecropinFluoroquinolonesNeweraminoglycosidesSemi-syntheticpenicillins&cephalosporinsNewercarbapenemsTrinemsSyntheticapproachesEmpiric

screeningNewermacrolides&ketolidesRifampicinRifapentineSemi-syntheticglycopeptidesSemi-syntheticstreptograminsNeomycinPolymixinStreptomycinThiacetazoneChlortetracyclineGlycylcyclinesMinocyclineChloramphenicolResistantStrains

RarexxResistantStrainsDominantAntimicrobialExposure

xxxxxxxxxxSelectionforAntimicrobial-ResistantStrains抗生素選擇壓力耐藥菌的播散臨床關注的耐藥問題

ResistancesofClinicalConcerns革蘭陽性細菌金匍菌–

MRSA,VISA,VRSAVRE

(地理上差別)肺炎鏈球菌

–青霉素和大環(huán)內酯耐藥

革蘭陰性細菌腸桿菌科ESBLs-喹諾酮,頭孢菌素,青霉素類,氨基糖苷類碳青霉烯酶（KPC,NDM-1?）-碳青酶烯耐藥在中國出現和蔓延非發(fā)酵菌(假單孢菌+/-不動桿菌)-常見/CRAB>50％喹諾酮,頭孢菌素,青霉素類,氨基糖苷,碳青霉烯類－尋找新的抗感染藥物

-新藥越來越少－限制人以外(畜牧業(yè))使用

-減少對人類的影響－優(yōu)化抗感染藥物－預防

VS治療

－優(yōu)化抗感染藥物臨床管理

－加強醫(yī)院感染的控制

-減少耐藥菌傳播

細菌耐藥的臨床對策

-MeasurestoResistance-減少抗生素選擇性壓力OriginofEmergingofResistance最大程度減少耐藥克隆是阻擊耐藥的第一步幾個問題經驗性抗感染治療的基本原則

-ESBLs介導多重耐藥腸桿菌科治療中哌拉西林/他唑巴坦地位-從指南看哌拉西林/他唑巴坦在經驗性治療中的地位

抗菌藥物臨床管理與細菌耐藥控制-ESBL＋腸桿菌科細菌

-碳青酶烯耐藥銅綠假單胞菌

FightingInfectionInTheFirsthoursRapidtestsWhenavailable.Gramstain!!!Startadequateantibioticcoverage(within1hour?)TillouAetal.AmSurg2004;70:841-4DrainpurulentcollectionSamplingIncludinginvasiveprocedureswhenneeded(BAL…)經驗性治療和目標治療的統(tǒng)一留取標本進行微生物學檢查開始經驗性抗感染治療目標治療選擇哪種抗菌藥物

感染部位的常見病原學選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物

-抗菌譜/組織穿透性/耐藥性/安全性/費用考慮藥代動力學/藥效動力學考慮病人生理和病理生理狀態(tài)

高齡/兒童/孕婦/哺乳腎功不全/肝功不全/肝腎功能聯合不全其它因素

殺菌/抑菌/單藥/聯合/靜脈/口服/療程

經驗性抗感染治療－藥物選擇

-considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy

評估病原體-有的而放矢評估耐藥性-到位不越位減少/避免隨意使用廣譜/超廣譜抗菌藥物/聯合多種藥物聯合注意特殊修正因子/特別是先期抗菌藥物對細菌學的影響

不同感染部位的常見感染性病原體Possiblepathogensonsiteofinfection評價病原體耐藥可能？

是否耐藥菌？

-了解耐藥病原體流行狀況

參考代表性治療/依靠當地資料-個體化用藥病人來源：社區(qū)、養(yǎng)老院、醫(yī)院高齡、基礎疾病、近期抗菌藥物、近期住院、侵襲性操作、晚發(fā)醫(yī)院感染

S.aureusPenicillin[1944]Penicillin-resistantS.aureus金黃色葡萄球菌耐藥的發(fā)生發(fā)展過程Methicillin[1962]Methicillin-resistantS.aureus(MRSA)Vancomycin-resistantenterococci(VRE)Vancomycin[1990s][1997]VancomycinintermediateS.aureus(VISA)[2002]Vancomycin-resistantS.aureusCDC,MMWR2002;51(26):565-567[1960]評價病原體耐藥可能？

是否耐藥菌？

-了解耐藥病原體流行狀況

參考代表性治療/依靠當地資料-個體化用藥－合理用藥的核心病人來源：社區(qū)、養(yǎng)老院、醫(yī)院高齡、基礎疾病、近期抗菌藥物、近期住院、侵襲性操作、晚發(fā)醫(yī)院感染

中國大陸ESBL的發(fā)生率%

WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208CMSS/SEANIR/CARES.year細菌耐藥監(jiān)測結果如何解讀？實驗室藥物敏感性監(jiān)測的意義及缺陷意義-反映了耐藥趨勢-告誡我們要合理用藥/遏制耐藥

-提示我們選擇抗菌藥物時要考慮耐藥性對治療的影響缺陷

-實驗室收集到的菌株/大型教學醫(yī)院/ICU

抗生素選擇壓力導致耐藥性高估！

-沒有臨床背景資料/不利用于個體化用藥

(年齡、基礎疾病、社區(qū)/醫(yī)院感染、前期抗菌藥物使用情況)

NoRiskFactors

forMDRPathogensRiskFactors

forMDREnterobacteriaceaeaRiskFactorsfor

MDRPseudomonasHealthcare

contactNoYes!(eg,recenthospitaladmission,nursinghome,dialysis)withoutinvasiveprocedureYes,Longhospitalizationand/orinfectionfollowinginvasiveprocedures(>5days)RecentAbx

NoYes!(≥14daysinpast90days)Yes!

(≥14daysinpast90days)Patient

characteristicsYoungfewcomorbidities≥65yrscomorbiditiessuchasTPNorrenalinsufficiencyco-morbiditiessuchasCF,structurallungdisease,advancedAIDS,neutropenia,orothersevereimmunodeficiencyStratificationforRiskforMDRGram-NegativePathogensEpidemiologyofMRSAH-MRSAReservoires-hospitals-LTCFs5geneticbackgroudsH-MRSAincommunity-patientswithriskfactors-contactwithpatientswithriskfactorsTruecommunity-MRSA-nohealthcare-associatedriskfactors-withPVLgeneshealthcarecommunityAcquiredOnsetH-MRSA感染危險因素:年齡>65歲，嚴重基礎疾病，傷口廣譜抗生素使用，住院時間延長，多次住院侵襲性操作（氣管插管、切開/植入血管導管）合理使用抗MRSA藥物糖肽類/利奈唑胺問題1.在決定抗感染治療方案時，下列哪項更重要？A、疾病嚴重性評估

B、病原體耐藥性評估PCPLD耐藥菌感染

VS

嚴重感染-PCP和LD告訴我們什么？個體化治療應該成為我們的追求的境界觀點:耐藥性判斷對于合理選擇抗菌藥物更重要！[包括重癥感染]觀點:重癥感染不一定是耐藥菌感染

重癥感染不一定是腸桿菌科細菌感染觀點:是否重癥依賴器官功能狀態(tài)的評估幾個問販題經驗性抗陣感染治療貫的基本原錫則-ESBL徐s介導多重喪耐藥腸桿孕菌科治療接中哌拉西所林/他唑巴坦跌地位-從指南縱看哌拉沫西林/他唑巴坦壟在經驗性章治療中的算地位抗菌藥物運臨床管理唯與細菌耐查藥控制-ESBL＋腸桿菌膠科細菌-碳青酶烯燈耐藥銅綠岔假單胞菌問題2.在懷疑ESBL石+介導的多牙重耐藥治吵療時A、我只紡用碳青貿霉烯B、在危及奮生命重癥唉感染時我閣選擇碳青駁霉烯C、我會譽根據病染情嚴重烈性評估寶決定選托擇碳青膽霉烯或酶抑制榴劑復合制話劑(如哌拉西佛林/他唑巴闖坦)產ESBL細菌感染秘的治療頭孢菌腰素治療ESBL＋細菌感染裹的早期研彼究1.P押ate消rso放nD殼L,勿et居al.寺J費Cli燭nM肅icr件obi勢ol呀200牢1;湯39:蛙22癥06–瓶221到2.2.La據uten做bach際E,e忙tal規(guī).CID謹2001濾;32減:11趙62–1井171.丑3.K默imY闊K,et肯al.央AAC答2002區(qū);46晝:148凍1–14罪91.縮慧4.R察upp瘡ME,彼ata臥l.D壟rugs筒200棗3;6迅3:3街53–3缸65.穴5.K柴ang鋤CI,e瞧tal妄.AA碑C20誼04;盒48:4刮574–碗4581剪.6.斯Pat森erso鍋nDL默,et夕al.漿CID扯2004衰;39信:31雜–39.由于β-內酰胺忠和酶抑摩制劑臨婆床經驗問有限專家推簽薦對所宗有產ESBL細菌感染靠用碳青霉鋼烯治療碳青霉扯酶烯-占有重要膏地位！Raha烈l(1岸998)-應對ESB爐L流行頭孢菌素小減少使用80%使得CAZR克雷伯菌40%覆亞胺培南桑使用140英%伴隨IMIR銅綠69%脫碳青酶宰烯耐藥紗不動、粒銅綠、臨腸桿菌安科(KPC睛/NDM礎-1)產ESB冊L細菌感染示的治療Cla善vul匹ani總ca競cid裙+芽amo陷xic蹤蝶ill擊in熟=A張ugm劇ent傳inClav哥.Ac吹id+紗tic機arci王llin饅=T順imen器tinSulb據acta戒m+傻ampi輔cill億in=斃Una團synTazo歇bact縣am+纏pip企erac躍illi淚n=父Tazo易cin酶抑制倦劑復合館制劑(β-lac蛛tama社sei美nhib夾itor)？CLSI推薦產ESB菠L大腸和災肺克報設告對青樂霉素、系頭孢菌襪素和單背環(huán)類耐咐藥但對酶抑調制劑復合擋制劑(哌拉西林/他唑巴坦)仍然按恭照藥敏流結果報爭告產ESB爪L細菌感被染的治崗療CLS沉I.Perf享orma撤nce堆stan顫dard欠sfo疊ran漲timi兔crob座ial禿disk楊sus翅cept泳ibil悲ity防test宏ing.粗App糾rove總dst充anda歌rdM鍵100-霸S14,盾15t痕hed消n.W蜓ayne墓,PA:潑CLS仆I,2猾005.48例ESB互L＋細菌感徹染；99病例對列照ESBL＋ESBL－失敗率31%代17媽%21-天病死撓率52%還29肆%不恰當初鬧始治療50%水2%哌拉西林/他唑巴原坦治療ESB晌L＋腸桿菌姥菌科血村流感染Tumb既arel鳴loM易,et洽al.嚷Blo樹odst愁ream劃inf卸ecti鼻ons射caus蛋edb翠yex蛋tend穩(wěn)ed-s糾pect夾rum-收beta隙-lac主tama卻sep身rodu很cing丙Kle義bsie佛lla秋pneu喝moni方ae:娛risk屑fac探tors克,mo私lecu何lar再epid鮮emio子logy夜,an彈dcl飄inic集alo完utco脖me.渾AAC200顧6;50音:49飲8–50曉4.17/1壺7例頭孢膽菌素治療關者5/8例氟喹局諾酮治療拌者2/8例酶抑鳴制劑復合醋制劑治療成冶功病例記中-碳青霉快烯占33%-酶抑制業(yè)劑復合報制劑28%-氨基糖苷22%-氟喹諾酮17%首次較拔大系列濫病例研種究復合假制劑治療ESBL＋腸桿菌科潑血流感染證明體外叼敏感時可顧期待臨床夜成功148頓pa攔tie斜nt綿ESB沒L+大腸和獲肺克（懇北美地在區(qū)）；83%肥mono島ther吼apy30%氟喹諾伶酮18%碳青霉恩烯16%哌拉西林/他唑巴接坦9%其他β-內酰胺7%氨芐西林/舒巴坦6%氨基糖灑苷6%勵SMZCO23例接受么哌派拉西四林/他唑巴拒坦治療低；其中17例為非泌訊尿路感染－派拉西奇林/他唑巴售坦MIC嗓<16堆mg怠?星L(敏感折點)者14/啟15治療成功(11非泌尿路狀感染)MIC>對16m鳴g?L者1/5治療成弟功(非泌尿胖路感染)－碳青霉像烯治療Pip/幻玉tazo耐藥菌腹感染:2/4成功說明:體外敏剪感時，Pip/帳tazo治療ESB鄰L＋細菌感抖染可靠即使碳寒青霉烯程治療ESB喝L細菌non-蘇UTI也并非總泰是有效哌拉西林/他唑巴撲坦治療ESB有L＋細菌感勁染的研油究Gav它in溪PJ,來et江al.斧Cl棋ini住cal扒co雁rre外lat芽ion毛of勁th喜eC渠LSI冰su稍sce宏pti忽bil域ity辱br抱eak缺poi斜nt業(yè)for加pi濃per賭aci宵lli暫n–t次azo歉bac婦tam砌ag巖ain可st朽ext村end扭ed-伍spe苗ctr崖um-封bet否ala秘cta粥mas迅e-p雹rod常uci襲ng那Esc裝her該ich只ia揚col添ia普nd遼Kle霉bsi優(yōu)ell艙as鮮pec昆ies虜.A墓nti造mic許rob加Ag源ent化sC胃hem倚oth砍er薪200緊6;牽50:莫22葬44–積224鞏7.43次ESB很L＋(主要CTX扮-M-價14)大腸桿嬌菌菌血最癥病死率Pip吩/ta寫zo和碳青封霉烯9%氟喹諾酮登和頭孢菌標素35%（p<腹0.0癢5)大腸桿濾菌敏感兵性美羅培南100%派拉西擔林/他唑巴緞坦95%環(huán)丙沙星26%頭孢菌宵素0%哌拉西林/他唑巴坦臉治療ESB箱L＋大腸桿菌康血流感染Rodr靈?′gu財ez-B繩an?o泛J,蜓Nava莖rro結MD,印Rome撇roL位et攻al.針Bac纖tere沈mia素due懂toe呀xten橫ded-漂spec公trum雄b-l艱acta香mase盞-pro香duci具ngE旗sche蓬rich礙iac稱oli洗int討heC希TX-M漂era陡:a旋new省clin恒ical朝cha笨llen據ge.污Clin待Inf尤ect碗Dis攤2006共;43劣:14秩07–1罪414.ESB袋L發(fā)生氨基酸辛殘端的沙重新組抵合-改變了結萬合部位構唇型-能夠接滿納3、4代頭孢菌繩素的大側圖鏈，影響款頭孢菌素β-內酰胺酶套抑制劑即餃能與經典β-內酰胺酶帝又能與ESBL結合-影響傳蜘統(tǒng)β-內酰胺酶升和ESBLβ-內酰胺艷酶抑制拉劑能與麥輔助性PBP結合-加強頭孢漸菌素對于顯非產酶金穩(wěn)匍菌抗菌速活性-加強氨忽芐西林說對大腸惡和變形鮮（氨芐確西林敏茄感和耐貝藥）的皇抗菌活嘩性β-內酰胺磨酶抑制無劑復合繞制劑域治療ESBL＋細菌感螺染-理論基竹礎1.藥Yok握ota孩T.蛇In億act向iva兇tio夠no后fb花eta番-la桿cta哄mas戲es碗by旨sul定bac看tam茂an恭de每nha五nce賺dc決lin圾ica普la燙cti跨vit嶼yd升ue良to涼tar擋get纖-si算te俘bin策din炭go央ft殖he渡com迅bin瓣ati搖on夫of辣sul鴉bac吉tam床an殲da芬mpi哲cil梯lin韻.A掃PMI首SS飲upp章l1卻989賺;5僑:9撫–16染.2.F箏asol燦aEL根,Fa糊schi歲ngC打E,P氧eter此son導LR.嬸Mole值cula躲rco寄rrel蚊atio膜nbe起twee耐nin譽vit所roa孝ndi塌nvi捧voa裳ctiv鞭ity節(jié)ofb澤eta-搜lact虧ama炭ndb偽eta-遙lact來amas鵲ein旬hibi目tor春comb汽inat牽ions緣瑞aga溉inst惰met倒hici翻llin盯-res杜ista興ntS瓦taph眨yloc膨occu魯sau被reus偵.J津Lab北Clin中Med竟199嫂5;12遲5:2追00–2譯11.Pare扭nt-lac小tama卡seNof冒it;nod秩estr礎ucti躬onESB何LEnz殲yme諷fi王tl栗ead積st但od導est祝ruc思tio所no陸fA孕bx哌拉西咐林/他唑巴坦塌對大多ESB跳L+菌株沒磚有接種惹效應Tho厭mso柴nK川S,稠et丹al.莊Ce東fep舊ime努,p它ipe垮rac皂ill生in-教taz爛oba除cta雄m,陶and傭th誘ei涼noc閱ulu牌me艇ffe銳ct擦in牧tes含ts聯wit罷he搏xte酬nde傾d-s枝pec尸tru轉mb昏eta里-la曾cta資mas貌e-p瀉rod傲uci鎮(zhèn)ng垂Ent叫ero殊bac斬ter檔iac聚eae僵.A素AC,在20稱01;榆45(糾12)吩:35俱48-涼5422>1024256>1284644TEM-10PAB-C104225632>1284>102416TEM-3PAB-C34212832>1284>102432TEM-4PAB-C425643216>128851232SHV-2PAB-C148251232>128480.25TEM-12PAB-C1242102464321321TEM-43PAB-C436421024256>1288>102464SHV-7PAB-CS7107105107105107105107105哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶頭孢吡肟頭孢曲松酶菌株在細菌不同接種物情況下的藥物MIC值（ug/ml）美羅培循南1051070.0否3遣0.她030.03濱0.茫030.03改0.撇060.0蠢3包0.月060.0亂3勝0.雙030.03懲0.股030.03禽0.靈06吳娜、陳逼佰義。中遍國感染和刃化療雜志201病1年發(fā)表哌拉西越林/他唑巴腔坦對大雨多ESBL母+菌株沒有券接種效應CLS倍I2幸010-無需常挽規(guī)檢測ESB下L，只要瘡敏感就匪可以臨直床使用偏！CLS郵I2最010劇-沒有修坡改哌拉扭西林/他唑巴坦湯的折點,仍為≤32欄mg/翅L可以預村見其在子未來藥斃敏監(jiān)測比中高敏仁感率(包括ESBL穴+細菌)，為多重耐藥菌真感染治療樸提供多種鑄選擇;而頭孢菌慌素敏感率壓會大幅下愛降CLSI訓(200把5)推薦產ESB殘L大腸和頌肺克對衫青霉素士、頭孢荒菌屬和格單環(huán)類隸耐藥,但是對酶壓抑制劑復袖合制劑仍束然按照藥施敏結果報喘告CAR夾ES/施CMS錦S/S司ENI某ER等藥敏捏監(jiān)測顯司示

哌侄拉西林/他唑巴坦(特治星)對常見致走病菌保持傳高度敏感菌株名稱CARES(2009年）CMSS(2008年)SENIER（2005-2007年）

n=2502株n=3892株n=2644株大腸埃希菌產ESBLs96.797.895.2不產ESBLs98.998.6克雷伯菌產ESBLs83.386.081.8不產ESBLs98.197.7腸桿菌屬82.4陰溝腸桿菌79.2枸櫞酸桿菌屬93.375.081.5沙雷菌屬96.498.1普通變形桿菌100.0銅綠假單胞菌80.171.075.6洋蔥伯克霍爾德菌67.4鮑曼不動桿菌27.738.149.0甲氧西林敏感株（MSSA）99.0凝固酶陰性葡萄球菌耐甲氧西林株（MRSCoN）66.7甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌（MSSCoN）100.0

抗菌藥羊物與附焦加損害刑的相關國性MRS侄AVRE產ESBL喝s菌株MDR銅綠假四單胞菌MDR不動桿菌難辨梭狀沉芽孢桿菌四代頭薦孢菌素(頭孢吡孔肟)碳青霉烯股類(亞胺漠培南/票美羅培愈南))三代頭閥孢菌素喹諾酮極少數展文獻報港道哌拉鍋/他唑頓巴坦使液用與上踐述耐藥豬菌株發(fā)銜生相關碳青酶烯輕具有重要宅地位-危及生題命的重濾癥感染(正確評避估？)-器官功芳能障礙-呼吸/腎臟/腸道功艇能衰竭厚、血液碎動力學凡不穩(wěn)定-綜合考慮-免疫缺腿陷、感晃染部位餃、病原坦體致病篇性/耐藥性派拉西譽林/他唑巴馬坦的地缺位-Le枯ss戀Cri桂tic貝all匙yI符nfe永cti功ous鍬Di厚sea局ses-臨床和實坐驗室證據屬表明:只要實驗符室敏感，pip由/ta泉zo治療ESB惡L＋大腸和邁肺克敏紋感株所銳致感染鳴臨床可悅靠-對ESB逗L+細菌高敏令感性、臨旁床有效性沖及生態(tài)友監(jiān)好性確立冤了其在經宇驗治療ESBL+細菌感染脫一定地位-為疑診商或確定ESB錢L+細菌感染哪經驗性或縮慧目標性治郊療提供了畝選擇多樣賤性產ESBL細菌感曬染的治炸療-小結幾個問養(yǎng)題經驗性抗社感染治療米的基本原堤則-ESBL茅s介導多徹重耐藥目腸桿菌懶科治療益中哌拉籍西林/他唑巴坦允地位-從指南維看哌拉院西林/他唑巴坦甜在經驗性糞治療中的腳地位抗菌藥物世臨床管理朋與細菌耐周藥控制-ESB葡L＋腸桿菌攔科細菌-碳青酶烯剪耐藥銅綠嚴假單胞菌常用廣者譜抗生切素比較細菌哌拉西林/他唑巴坦II類碳氫酶烯喹諾酮類三代頭孢四代頭孢陽性菌VVV/XV(部分)V陰性菌VVVVV綠膿桿菌VVVV(部分)V厭氧菌VVV(部分)腸球菌VV三種酶汁抑制劑昏的抑酶油作用比勾較王睿,挺等.β-內酰胺局酶抑制晚劑研究拐進展.溪中華購臨床醫(yī)攪藥2昨001挎;2(習1):財8-1暑0抑酶譜抑酶強度穩(wěn)定性誘導酶的產生作用他唑巴坦++++++++++++克拉維酸+++++++++++舒巴坦++++++++++注：高抱+++腔+；較禮高++緞+；中殊等；+蹄+；低回+哌拉西林漆和他唑巴汗坦的藥代棉動力學哌拉西林他唑巴坦絕對生物利用度71%83%血漿峰濃度(mg/l)4.5g靜滴29833.8血漿蛋白結合率21%23%半衰期1小時左右1小時左右體內分布廣泛，包括前列腺，炎癥時腦脊液廣泛，包括前列腺，炎癥時腦脊液排泄68%以原型由腎臟排泄80%以原型由腎臟排泄，其余部分為單一的無活性代謝產物腎功能不全時肌酐清除率20-40ml/min4.5gq8h肌酐清除率<20ml/min4.5gq12h肝功能不全時無需調整計量無需調整計量CARE居S/CM伸SS/S吃ENIE占R等藥敏監(jiān)顯測顯示哌拉西晌林/他唑巴查坦(特治星)對常見致拆病菌保持籍高度敏感菌株名稱CARES(2009年）CMSS(2008年)SENIER（2005-2007年）

n=2502株n=3892株n=2644株大腸埃希菌產ESBLs96.797.895.2不產ESBLs98.998.6克雷伯菌產ESBLs83.386.081.8不產ESBLs98.197.7腸桿菌屬82.4陰溝腸桿菌79.2枸櫞酸桿菌屬93.375.081.5沙雷菌屬96.498.1普通變形桿菌100.0銅綠假單胞菌80.171.075.6洋蔥伯克霍爾德菌67.4鮑曼不動桿菌27.738.149.0甲氧西林敏感株（MSSA）99.0凝固酶陰性葡萄球菌耐甲氧西林株（MRSCoN）66.7甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌（MSSCoN）100.0

556遣株厭氧辜細菌對抬不同抗會菌藥物渡的敏感丸率敏感率(翁%)Aidr快idge定KE,治et嫩al.遵Anti殖micr娘obA老gent殲sCh朋emot催her.似200永1;4象5(4)寶:12承39-1煎243抗菌藥物舟對厭氧細舒菌抗菌活怒性哌拉西勵林/他租唑巴坦熱的組織公濃度組織名稱姜(用藥劑亡量)哌拉西林妻濃度(mg/mL壇or龍G)他佐巴坦萍濃度(mg/mL甲or倘G)血清1(4.5g)*46.就8 6投.80皮膚4(4.足5g)*94.依2 7口.73盆腔附梳件，闌墳尾1(4.5g)*26.輪5 9毯.12腸粘膜1(4.5g)*31.2伏14.塞50胰腺1(mg/k丙g)*22.間5 4郵.30膽總管設膽汁3(4.賠5g1.根2h)柜630.愚4 11停.8膽囊膽汁3(4.棍5g1錫.2h暴) 3商42.霞3 7仆.7膽囊壁3(4.祖5g1團.4h品) 4忽9.3辣2.準9肺3(4.立5g1涌h)者67.踏1 1綁4.2支氣管分始泌物3(4.柱5g1憐h)遞162占.0姻23.梯7前列腺1(2.2伶5g)*12.7管2.5墊8腦脊液2(4.5g)*14.1京2.2比1前列腺2(4g,下45m剖in)敵71樓.5眠NA*取樣時敗間大約配為注射稠后2小至時1.R.I暴sen還man賴Di京gS筐urg色19熔96;誤13:敢365顆-36鴉9肝2.實用抗菌頸藥物學布1998甜年第2版P16干5,P啊312掌3砍.C郵aro希lin踩eM仿.P禍err乞y,爆Dru堪gs,診19從99西May銹4.置Sor待gel削F,脅et弊al精.C譜omp箱lic柿ati抗ons才Su舉rg.瞞19旨93;伏12墊:28凈-32氟喹諾夢酮類-左氧氟噸沙星、濁莫西沙哄星、環(huán)裹丙沙星?-內酰胺類擺＋新大環(huán)隱內酯類（杜如何選擇?-內酰胺?）-沒有PRSP危險因素-青霉素類(!?衣)-無需覆代蓋耐藥佩腸桿菌幕科、銅后綠:抗肺鏈縫等G＋－優(yōu)選妖頭孢曲松伐、頭孢噻枝肟而非貨頭孢哌厲酮、頭孢六他啶抗腸桿菌補科－優(yōu)選歇頭孢他旦啶頭孢雷哌酮然澤后頭孢戚噻肟、頭呼孢曲松酶抑制劑仍復合制劑什－氨/芐西林/舒巴坦、駕阿莫西林/棒酸-需覆蓋暑耐藥腸陣桿菌科砌、銅綠哌拉西胃林/他唑巴露坦、頭溫孢哌酮/舒巴坦、傘頭孢他啶此（銅綠）碳青酶烯社區(qū)獲秩得性肺老炎可能病原跌體銅綠假單品胞菌ESBL議(+)肺炎克雷伯淺菌不動桿辨菌屬MRS律A嗜肺軍削團菌治療抗假單胞休活性頭孢學菌素或抗假單驗胞活性松碳青霉武烯或哌拉西忠林/他托唑巴坦+環(huán)丙沙星/左氧氟躺沙星或氨基糖苷寒類利奈唑林幻玉或萬廢古霉素呼吸喹諾尼酮、大環(huán)肌內酯2005矛IDS獅A/AT才S醫(yī)院獲得方性肺炎治楚療指南ATS.緞Am譯JRe雪spir昂Cri居tCa如reM辣ed2兄005;度171:僵388-頭416-晚發(fā)或我具有MDR危險因耳素任何熄嚴重程斃度醫(yī)院裳獲得性他肺炎輕-中癥:高?；蜣q重癥:治療方案穿孔或膿踏腫性闌尾誼炎嚴重生理吼紊亂及其他文輕中癥速感染腹意腔感染,高齡,或免疫沙缺陷狀嚴態(tài)201謠0年IDS勸A腹腔感染私指南-成人社其區(qū)獲得妹性Clin取ical侄Inf蒸ecti淹ous掩Dise叢ases橋201凍0;5幅0:13丈3–64單藥聯合頭孢西落汀,厄他培器南,莫西沙披星,替加環(huán)搖素和替速卡西林-克拉維迫酸頭孢唑晃啉,頭孢呋辛,頭孢曲持松,頭孢噻肟,環(huán)丙沙也星,左氧氟沙興星,+甲硝唑亞胺培電南-西司他替丁,美羅培南,多利培南,哌拉西林-他唑巴坦頭孢吡肟,頭孢他寬啶,環(huán)丙沙星,或左氧氟墨沙星+甲硝唑輕中癥:(1)不再推扯薦氨芐敗西林-舒巴坦惠單藥治始療-社區(qū)cIA兵Is大腸埃希仁菌對其耐亭藥率較高;(2祥)增加莫磨西沙星杯、替加篩環(huán)素和密頭孢西駛丁單藥卷治療;(3跪)輕中癥感午染無需常點規(guī)覆蓋腸辨球菌;(掘4)不推薦麥克林霉療素和頭軋孢替坦-脆弱類桿猴菌耐藥性蛛增加。高?；蚧葜匕Y:(1)不再推養(yǎng)薦頭孢頑曲松、貍頭孢噻租肟、頭但孢唑肟+甲硝唑-對ESB嫩L+大腸/肺克無寫效;(2叛)不推薦挽喹諾酮,除非監(jiān)雞測敏感鐵性>90%。201緣瑞0年IDSA腹腔感訓染指南-醫(yī)院獲得程性Clin客ical次Inf鬧ecti眉ous尺Dise梅ases件201搏0;5怕0:13倆3–64當地醫(yī)塌院感染微生物殿學狀況<20鵲%耐藥銅綠,ESB寇L+腸桿菌科,不動桿菌或其他MDR棒GNBESBL+腸桿菌科>20%他啶耐努藥的銅劑綠MRSA碳青霉烯僑哌拉籌西林他啶/吡肟誘氨基糖刊苷萬愚古霉素/他唑巴面坦+甲硝唑+避+腐+激-稼-+季+蘋-勺+破-+允+那-充+洽--溫-托-梢-擋+201蛇0年IDSA腹腔感跟染指南-成人膽道除感染Clin謹ical襪Inf捏ecti但ous早Dise宗ases概201炎0;5臥0:13粘3–64感染治療方案輕中癥牧社區(qū)獲法得性急浸性膽囊狠炎伴嚴重生千理紊亂、擁高齡或免疫疫抑制狀槍態(tài)的急性成膽囊炎腸吻合后圾任何程度嫂急性膽囊雪炎任何程朽度院內執(zhí)膽囊炎頭孢唑啉青、頭孢呋錄辛或頭孢償曲松亞胺培躁南、美朝羅培南蛙、多利倆培南、銳哌拉西銀林/他唑巴殺坦、環(huán)疤丙沙星途、左氧仁氟沙星蹈或頭孢旺吡肟+甲硝唑亞胺培南移、美羅培其南、多利產培南、哌滔拉西林/他唑巴歉坦、環(huán)臨丙沙星況、左氧擾氟沙星蜜或頭孢列吡肟+甲硝唑亞胺培南加、美羅培戲南、多利厚培南、哌饑拉西林/他唑巴倍坦、環(huán)設丙沙星藥、左氧葉氟沙星殖或頭孢顛吡肟+甲硝唑繪。所有開方案均移需聯合捏萬古霉雄素發(fā)熱+鹽中性粒岔細胞減少低危險性口服靜脈需要萬古眉霉素環(huán)丙沙星+阿莫西悟林/克痰拉維酸(僅用于幟成年人)單藥治療聯合治迅療頭孢吡宇肟頭孢他啶碳青霉烯豎類抗假單胞新菌青霉素/酶抑制食劑復合氣制劑氨基糖苷哭類+抗假單胞圖菌青霉素/酶抑制劑鉛復合制劑頭孢吡肟頭孢他啶碳青霉梢烯類頭孢吡匙肟頭孢他啶碳青霉床烯類抗假單胞撒菌青霉素/酶抑制旺劑復合攀制劑+氨基糖慰苷類+萬古霉素高危險性不需萬捎古霉素Ada硬pte飄df色rom街Hu擺ghe俘sW格T,爭Arm看str尸ong遼D,甜B(yǎng)o貿dey址GP肉,e木ta極l.Clin觀Inf斑ect國Dis2002煎Mar出ch;3瞞4(6)驗:730漫-51.200鐘3年美國血罷液病學會擾粒缺發(fā)熱必抗生素指墳南幾個問題經驗性抗甘感染治療立的基本原體則-ESBL伙s介導多堆重耐藥蜓腸桿菌鄭科治療高中哌拉受西林/他唑巴坦皺地位-從指南為看哌拉仙西林/他唑巴棚坦在經盯驗性治柜療中的栗地位抗菌藥夠物臨床斷管理與布細菌耐睜藥控制-ESBL＋腸桿翼菌科細非菌-碳青酶龍烯耐藥瓦銅綠假泄單胞菌問題3.你認為啄抗菌藥量物臨床薦管理是A、限制犧使用抗巷生素B、限制某訓種抗生素C、優(yōu)化抗性生素使用金的一攬子飲計劃Anti短biot魯icS曾tewa夸rdsh往ipi尋nFi排ghti俊ngR波esis優(yōu)tanc室e抗菌藥末物管理概－“必刊需”而劑非“可支選”Ant布ibi萄oti景cs轉tew肉ard籠shi糕p-I禾ti諒sa片mu墳st目not狂an篇op科tio切n)3代頭孢舟菌素ESB更L碳青霉寺烯碳青霉吼烯耐藥銅綠假單叛孢菌鮑曼不動溜桿菌碳青霉烯送天然耐藥嗜麥芽窄惡食單孢菌真菌感瘡染3代頭孢余菌素氨基糖苷燈耐藥喹諾酮不覆蓋腸巨球菌萬古霉素VRE多粘菌伶素B替加環(huán)素?……碳青酶銳烯耐藥腸桿菌滴科(大腸/肺克)Type夜sof驗ste揮ward原ship11.C謙ycli威ng/r伙otat午ion12.T斤hera勺peut孩ics鳴ubst疫itut橡ion13.F砍ormu股lary院int叮erve大ntio檔n（rest鄰rict及ion/掘add-寒on）1.Ge總nera皆led五ucat推ion2.G拔uid搖eli短nes3.C幣lin診ica釋lp隆ath虹way4.Ex版pert查app布rova來lof分res回tric扛ted痛drug轎s5.Re沉view糕/rec幟omme釣ndc膜hang販est得oAb絨xth留erap廣y6.T挑her陷ape繳uti界cd烏rug踢mo掏nit蟲ori抽ng7.A蒜udi施ta幕nd這fee倒dba吊ck8.C痰omp槳uls悠ory嫁or觀der截fo樣rms妖fo肺rr爽est高ric河ted瀉dr駛ugs9.C輪omp姑uls蠻oryint傭era憤cti坦ve溪com絨put槍er殼ord皆er鏈for窗m10.Auto傳mati擋can昂tibi盞otic嫌sto永p-or炒der遭poli養(yǎng)cyIDS暮Aa壁nd貝SHE補AG蠢uid微eli潑nes奴fo丑rD車eve旦lop書ing點an鍵In康sti必tut做ion防al渴Pro葉gra衫m(xù)

t握oE掛nha漸nce確An霸tim番icr核obi斤al念Ste撥war鉤dsh屬ip“Educ欣atio癥nis芒con堡side木red娛tob矩ean呆ess協(xié)enti康ale黃leme抄nto斥fan弄ypr歐ogra蔬mde奮sign降edt駐oin獸flue激nce姑pres跑crib遷ing秤beha痰vior意and油can盲pro鈴vide榆af滑ound良atio顫nof許kno胡wled課get途hat墾will笨enh尚ance傅and然inc輩reas競eth習eac浴cept房誠ance組of扒stew佳ards痕hip啞stra冷tegi析es(江A-II米I).”“How無eve錫r,edu皇cat國ion瓜al椅one顫,w漸ith辨out咳in鈴cor際por協(xié)ati馳on嗽of笛act掛ive漁in達ter欣ven思tio悔n,霸is堵onl刷ym菌arg蓄ina繼lly輝ef疼fec償tiv病ei飄nc索han給gin交ga嗓nti綿mic統(tǒng)rob倘ialpres貴crib路ing獨prac膠tice句san坊dha殘sno眠tde別mons骨trat尊eda碗sus喇tain鞋ede朱ffec辜t(B-I輕I).”SHEA鬧=Soc駁iety尼for岔Hea史lthc血are搏Epid柄emio植logy鄰of更Amer怎ica;啊A-I睛II=騙Opin吧ions壩of收resp緩ecte愈dau死thor廣itie漆s,b皇ased亡on肅clin唇ical筐exp勢erie奮nce,疼des夸crip筆tive叢stu弦dies腐,or臺rep京orts桿of筍expe虎rtc頌ommi冤ttee飾s,pro磨vid頂eg趕ood獻ev皺ide痛nce個to裙su殲ppo幟rt艇the罪re嶺com羊men劃dat士ion滅;B馬-II伐=R寇esu半lts鄙fr芹om裹≥1膝non咽ran倉dom略ize請d,綁wel頭l-d意esi攀gne估dc甘lin傳ica葡lt蘿ria子l,沫coh宿ort貝or械ca答se-征con剃tro慚lle梨da啄nal括yti商cs攝tud拖y,困mul彎tip碧le后tim裂eseri秘es,彩oru質ncon沖trol薪led秧expe輸rime慰nts溪prov第ide浩mode倍rate捏evi雕denc句eto斑sup墊port科the觀rec綠omme呆ndat尤ion.榨Ada志pted退fro員mDe粗llit雕TH,頓et妻al.Cli班nI猜nfe吹ct粱Dis雞.200佳7;4烘4:1效59–吩177習.“…the躍dom蔬inan限tle嶼sson亡of競hist扇ory扭ist亂hat權mank下ind榮isu芳ntea或chab兼le.”-Win句ston爺Chu禁rchi受llRole芳of箏Educ肅atio汗nAl誤one?Type松sof術ste接ward味ship11.C勿ycli狐ng/r訓otat金ion12.T車hera災peut苗ics舞ubst桌itut輝ion13.F閱ormu遵lary嘉int突erve槐ntio任n（rest辱rict愛ion/塘add-汗on）1.G紙ene搶ral伴ed買uca古tio并n2.G錄uid諸eli蛇nes3.C持lin海ica碎lp范ath算way4.Ex警pert冰app河rova促lof委res視tric讓ted撓drug躬s5.R突evi坑ew/毯rec抱omm翻end經ch喊ang扛es咱to聲Abx泉th渣era按py6.Th非erap件euti夠cdr集ugm撓onit桿orin扇g7.A是udi盤ta敬nd荷fee悟dba贏ck8.C害omp宵uls章ory某or鞠der崗fo號rms夠fo刮rr昆est仇ric牢ted豪dr本ugs9.Co腸mpul券soryinte喚ract擴ive伶comp跳uter陪ord捎erf割orm10.呀Aut蘆oma若tic趣an色tib黎iot直ic氧sto圈p-o堡rde雁rp段oli鍋cy11.C節(jié)ycli標ng/r燭otat淘ion？？12.T唐hera瓜peut漸ics遺ubst篇itut困ion13.冒For爹mul侄ary戶in全ter趁ven概tio牢n（rest廚rict造ion/珍add-贏on）1.Ge佛nera贈led瀉ucat返ion2.Gu量idel艦ines3.C正lin爪ica誘lp蓬ath蝕way4.E似xpe廊rt融app梨rov滲al圖of野res列tri序cte漁dd刊rug擱s5.Re釣view飲/rec毫omme編ndc貓hang扯est疑oAb棕xth堡erap壓y6.T捧her槽ape喉uti池cd糧rug倚mo割nit言ori白ng7.A傷udi咱ta舊nd濁fee侮dba侵ck8.Co損mpul銷sory謹ord是erf糖orms竟for惕res狂tric怕ted前drug用s9.Co店mpul兇soryinte燈ract匪ive型comp姓uter陳ord貧erf兇orm10.依Aut臣oma頑tic匙an贊tib務iot裂ic同sto醒p-o運rde立rp掉oli融cy建立預脅警機制聽證與反矛饋限制類藥枕物強制性帽處方申請強制性交茶互式處方廁申請自動停匯止醫(yī)囑及時的臨顫床會診有當效的臨床擴會診專家資兵源的匱前乏和臨偉床需要板之間的輪巨大差非距！！……….岔.Time災cou絮rseNo碎sim摧pli剩sti拴cp扒oli熟cy蓬(ho政mog身eno議us渣pro桂toc緩ole飯s)Hom喝oge敏nou役sp環(huán)rot制oco花lRot與ati短on/辛Cyc刪lin南gMix懼ing？趙宗珉救陳佰義孝中華內衰科雜志200器7;4纏6(7苦):5根96~誓598抗菌藥揀物管理璃－“必自需”而筆非“可雹選”Ant濤ibi娃oti出cs閉tew圍ard涼shi所p-I雞ti盼sa筐mu捐st驢not筒an鎖op石tio祖n)3代頭孢菌踢素ESB屋L碳青霉送烯碳青霉烯孕耐藥銅綠假單帆孢菌鮑曼不村動桿菌碳青霉酸烯天然初耐藥嗜麥芽馳窄食單舉孢菌真菌感染3代頭孢象菌素氨基糖問苷鴿耐藥喹諾酮不覆蓋腸排球菌萬古霉召素VRE多粘菌廣素B替加環(huán)素?……碳青酶湊烯耐藥腸桿菌胖科(大腸/肺克)×優(yōu)化抗夏菌藥物宇臨床管代理Opt前imi搶zin浮gA夜nti芽bio災tic耕st灘ewa伸rds向hipEvol被utio償nof稼-L廢acta悲mase氨芐西林196叼31965TEM-旁1E.清col鎮(zhèn)iS.p正arat穴yphi197皺0sTEM-秒1Rep持ort樂ed窩in識28授gr眨am-描neg置ati巷ve急spe箏cie汁s1980鴨s198奸3198爭72001買……三代頭旁孢菌素ESB求Li航nEuro里peESB鵲LInU妙S>150疑ESB菜Ls抗……wor諒ldw傾ide聯合治療側曾被成功河地用于抗色結核治療爆用于減少由耐藥性在HAP和醫(yī)院仔獲得性啦血流感職染中也良缺乏結牧論性證弱據間接證鵲據證明誼聯合治么療可能蚊有用－丹麥猜學者對1981～1995的14年間7938次菌血漢癥分離贏的884搭0菌株進行了耐藥茂性分析－結果腸秧桿菌科細撥菌對三代錢頭孢菌素飼、碳青霉嗚烯、氨基鏈糖苷和氟喹諾酮類勸耐藥性水怕平較低(<1%肢)－該地芳區(qū)經驗廚性治療終中青霉利素或氨頂基芐青靠霉素聯斥合氨基鳳糖苷類堆占94%。－提示聯貿合窄譜抗仰菌藥物長憲期使用可度能有助于企抑制對廣大譜抗菌藥物耐藥,而且能影有效治逃療重癥盡感染包猜括菌血悼癥青霉素類俘聯合氨基村糖苷－減恭少耐藥Chr灶ist零ens上enB鉗,e竹tal粥ant悉ibi晃oti允cr鄭esi赴sta稼nce父pa叮tte蛇rns喝am乎ong憤bu山loo碑dc惕ult助ure評is沾ola賞tes番in表a懇Dan吵sis加co鳥unt裂y1借981－1995。JM敞ed昌Mic待rob炊iol牲19頑99，48：67～71抗生素治崖療性替換螞策略(Ant符ibi擾oti靈cs甲sub早sti妹tut所ion恒)針對一沫定范圍助內出現除的耐藥餡細菌的儲爆發(fā)流曉行，以胃治療耐痕藥菌感沖染、控悔制耐藥震菌流行愧為目的圍，策略喉性選擇制抗感染動用藥方磚案。針對ESB銹LS和VRE采取的措拍施主要包盛括減少三嚼代頭孢菌某素的使用兩個目險的－治虧療感染/不誘導細寸菌耐藥用于替換熟的抗生素穿選擇：對主要（證被干預）都耐藥細菌露有效不應誘傷導出其果他耐藥伍菌優(yōu)化抗個菌藥物坐臨床管饑理Opti橡mizi遞ngA施ntib手ioti坑cst記ewar意dshi座pEvo侵lut悲ion執(zhí)of蟻-午Lac掃tam索ase氨芐西林19631965TEM-溝1E.c喊oliS.穗par終aty角phi1970跳sTEM-退1Rep計ort日ed很in磁28莖gr先am-陶neg拳ati傭ve爸spe冶cie尿s1980糕s198欣31987200策1石……三代頭孢亞菌素ESBL后inEuro橫peESBLInU鏡S>150脊ESB論Ls凳……wor駱ldw殘ide年作者藥物%頭孢菌素替換用于替換的藥物ESBLs減少1996Rice頭孢他啶50%哌拉/他唑巴坦30%10%1996Pe?a三代頭孢菌素83%哌拉/他唑巴坦40%0%1999Landman頭孢噻肟頭孢他啶89%66%氨芐西林/舒巴哌拉/他唑巴坦34%12%2000Patterson頭孢他啶醫(yī)院.A-71%醫(yī)院.B-27%哌拉/他唑巴坦A-22%15%B-105%2003LanCK頭孢他啶96.43%哌拉/他唑巴坦41%22%年作者藥物替換的藥物

VRE/MRSA減少1999Bradley頭孢他啶哌拉/他唑巴坦VRE顯著減少1999Smith頭孢菌素哌拉/他唑巴坦

VRE16%→5%MRSA35%→23%2000May頭孢菌素哌拉/他唑巴坦VRE感染消除2004WinstonLG替卡西林/克拉維酸哌拉/他唑巴坦11.5%7.6%優(yōu)化抗菌懇藥物臨床籌管理-治療性替梳換Opt遷imi太zin迫gA辰nti準bio支tic緒st突ewa邁rds仇hip鬧-th奴era食peu稍tic慢su使bst鍬itu鉛tio怕nImp衫act伙of蹄An芹tib眼iot立ic骨Cha瘋ngeCefo京taxi葬mev廢s.p戚ip/t濱azoOpen屋,wa收rd-b橋ased樸,cr爆osso詢ver殘stud全yTrea孟tmen友tof托inf醒ecti矩ons饑ine闊lder慕lyp虎atie爭ntsCDAD襲was匪def憂ined匆as>1叢loo訪se笨sto豆ol/刺day狠fo鑼r2da堵ysCyt中oto武xin墨-po況sit牽ive伸fo恰rC.d曠iffi機cileDur囑ati裕on輩of璃hos叔pit齒al墨sta孤yi棚nt五he曾pip男/ta嗎zo厚gro乞up挽lon扔ger荷be次for漲es戴tud勾ye儲ntr貓y-CDSett警lee催tal足,Al漿imen下tPh維arma職col們T