醫(yī)療保險基礎(chǔ)知識

醫(yī)療保險基礎(chǔ)知識培訓(xùn)

主講：人力資源部

二零一五年四月

引言在我國，醫(yī)療保險現(xiàn)在已經(jīng)逐漸普及，越來越多的人都加入了投保醫(yī)療保險的行列。由此可見，醫(yī)療保險的重要性。但是，還是有很多人不知道醫(yī)療保險有哪些作用，如何使用醫(yī)療保險，醫(yī)保卡如何查詢，如何使用等問題。課前提問？我們常說的“社會保險”指的是什么？為什么現(xiàn)在越來越多的人關(guān)注單位是否為自己購買社保？員工如何使用醫(yī)療保險？如何查詢我們的社保信息呢？醫(yī)療保險覆蓋率多大呢？一.什么是醫(yī)療保險

醫(yī)療保險，是指以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險。醫(yī)療保險包括基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險！一.什么是醫(yī)療保險用人單位和個人繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費構(gòu)成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金。用人單位和職工參保的，職工個人繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費全部劃入職工醫(yī)保個人賬戶。不滿45周歲的參保人員，每月按其本人繳費基數(shù)的3%劃入；45周歲以上的，每月按其本人繳費基數(shù)的3.5%劃入。我們公司大多少員工按照3000元基數(shù)繳納社保，每月劃入個人醫(yī)保賬號90元；一.什么是醫(yī)療保險

大額醫(yī)療保險的用處：大額醫(yī)療費互助基金，作為職工基本醫(yī)療保險的補充，用于解決基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付限額以上的大額住院醫(yī)療費用。大額醫(yī)療保險支付醫(yī)療費用的范圍同基本醫(yī)療保險相同。所有參加基本醫(yī)療保險者均應(yīng)繳納大額醫(yī)療互助基金。醫(yī)療保險1.醫(yī)療保險的職能和社會作用病有所醫(yī)、醫(yī)有所保、降低費用風(fēng)險轉(zhuǎn)移補償轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險的職能醫(yī)療保險的特點廣覆蓋，低保障；上封頂，下保底；平均主義，照顧弱勢群體；政府行為，強制保險，可變因素多；保險范圍僅限疾病，不含意外；關(guān)注直接的醫(yī)療費用支出，與相關(guān)支出無關(guān)。2.醫(yī)療保險的繳費比例二、醫(yī)療保險的覆蓋范圍現(xiàn)在到底覆蓋了多少人？全民基本醫(yī)保體系基本建立目前，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項基本醫(yī)療保險覆蓋面超過95%，保障水平明顯提升，為13億人口織起了看病就醫(yī)的安全保障：三、醫(yī)療保險的使用范圍A、員工可在參保的次月享受醫(yī)療保險待遇；停保后，次月停止享受醫(yī)療保險待遇，但醫(yī)保卡內(nèi)余額仍可繼續(xù)用

B、在職人員享受的醫(yī)療保險待遇與繳費金額及繳費年限無關(guān)

個人賬戶個人帳戶支付下列醫(yī)療費用：門診、急診的醫(yī)療費用；到定點零售藥店購藥的費用；基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用；超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，住院、家庭病床等醫(yī)療費用中需個人支付的部分。個人帳戶不足支付部分由本人自付。

定點治療什么是定點治療？定點治療的醫(yī)療費用如何結(jié)算？參保人員因病住院時，需憑社會保障卡在我市定點醫(yī)療機構(gòu)治療，所發(fā)生的費用在定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算窗口直接結(jié)算，個人僅需按照政策規(guī)定支付個人應(yīng)付的金額。1.醫(yī)保卡怎么用？（1）.持有醫(yī)保卡的人員在定點醫(yī)院看病時，不住院的情況下可憑醫(yī)保卡直接支付診療費、藥費等。注意要在醫(yī)保指定的窗口辦理，醫(yī)保卡不能提取現(xiàn)金或進行轉(zhuǎn)帳使用。參保人員門診就醫(yī)及住院發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)個人自付部分的，由其醫(yī)保個人帳戶支付，不足支付部分自理。1.醫(yī)?？ㄔ趺从?？2）.如果醫(yī)保患者在醫(yī)保定點醫(yī)院住院，可以出具醫(yī)?？ǎ尳y(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)讀取參保人資料，辦理住院號，在出院結(jié)算時，醫(yī)保系統(tǒng)就不收取你“該報銷的”部分（即已經(jīng)報銷了一部分）。具體報銷比例各個地方不一樣。1.醫(yī)?？ㄔ趺词褂?？3.在一般的醫(yī)保指定藥店，我們買藥時可以用醫(yī)?？ㄖ苯铀⒖ㄖЦ毒涂梢粤?。但要保證醫(yī)?？ɡ镉凶銐虻腻X，如果錢不夠要自己再把錢補上。4.醫(yī)保卡在醫(yī)保定點醫(yī)院就診使用是實名制的，因此只有本人才可以使用，他人不能借用。同樣的如果你用別人的醫(yī)?？?，也是不能使用。2.社保卡如何查詢？2.社保卡如何查詢？合肥社保查詢：電話查詢：12333具體情況可咨詢合肥社保（查詢辦理）服務(wù)熱線電話0551-123332.社?？ㄈ绾尾樵?？3.醫(yī)療獸保險在住添院使用時挖相關(guān)規(guī)定（1）.住院魯起付標(biāo)愉準(zhǔn)(門鏡檻費)環(huán)是怎么湯規(guī)定的儀?答：參漠保人員鐘應(yīng)持本降人社會枕保障卡幸到定點召醫(yī)療機餅構(gòu)就醫(yī)奇首次住貪院，在榨醫(yī)保范浮圍內(nèi)，晚本市一眨級(及檢以下)伴、二級抬、三級畜醫(yī)院住永院門檻確費分別腔為20老0元、棗400萍元、6爽00元燃。（2）.住院醫(yī)灘療費報銷查比例是如哨何規(guī)定的亭?答：在廢醫(yī)保范終圍內(nèi)，辱一個年貓度內(nèi)，陽參保人渡員住院物醫(yī)療費亞在門檻駐費以上障、至6表萬元以攜下的部扎分，個古人承擔(dān)喜比例分盼別為一悠級醫(yī)院擠6%、凱二級醫(yī)釋院8%柏、三級濱醫(yī)院1刊0%;搞退休人解員及工南作年限客滿30燒年以上淹的在職京職工，朱個人承眠擔(dān)比例數(shù)減半。巡壽6萬元睬至30渾萬元個釋人承擔(dān)猜比例為籌4%，睛30萬室元以上殲部分基洋金不予蘋支付。3.醫(yī)奸療保險約在住院戲使用時社相關(guān)規(guī)臭定3.醫(yī)枝療保險窄在住院準(zhǔn)使用時魚相關(guān)規(guī)拉定（3）.住院榴治療醫(yī)骨保用藥蝦是怎么涉規(guī)定的懂?答：參保務(wù)人員住院當(dāng)治療用藥低按《安徽鐮省基本醫(yī)丘療保險和件工傷保險批藥品目錄昆》規(guī)定，哈分為甲類騙和乙類藥稼品。使用植甲類藥品慈發(fā)生的費個用按基本自醫(yī)療保險武規(guī)定支付拖，使用乙耗類藥品先猛由參保人優(yōu)員自付一微定比例，希余下部分距再按基本段醫(yī)療保險參規(guī)定支付世。使用《濾藥品目錄務(wù)》以外的圖藥品，醫(yī)隱?；鸩伙炗鑸箐N。3.醫(yī)少療保險燥在住院州使用時盛相關(guān)規(guī)秘定（4）.醫(yī)保托結(jié)算單遍上的自頭付和自外費費用話如何理類解?答：自付羅費用是指眠醫(yī)保范圍絕內(nèi)個人應(yīng)成承擔(dān)的費譽用，包括聚統(tǒng)籌基金伍起付標(biāo)準(zhǔn)記(門檻費嗓)、乙類刃藥品和醫(yī)世用材料中垮個人支付朵的費用。厲自費費用畏是指醫(yī)保桶目錄外的枯費用，定媽點醫(yī)院在棚使用醫(yī)保記目錄外的沉藥品、醫(yī)虹用材料時投，應(yīng)事先以告知參保父人員。（5）.需要開轉(zhuǎn)外地灶住院的坡手續(xù)怎殖么辦?答：參敏保人員雅所患疾攔病在本輪市最高榮級別的狡定點醫(yī)拐院難以斗確診或俯無有效教治療手冒段的，廈可轉(zhuǎn)外果地職工玩基本醫(yī)皆療保險立定點醫(yī)屋療機構(gòu)醉治療。每轉(zhuǎn)院時芽參保人末員持轉(zhuǎn)芒出定點奴醫(yī)院開牢具的《壁合肥市匹城鎮(zhèn)職撥工基本堂醫(yī)療保脫險轉(zhuǎn)院鏈申請表罩》，到從市醫(yī)保呈中心備杠案(市碰政務(wù)區(qū)葉政務(wù)環(huán)娛路88沿號三樓明，電話63536搶433、63536吸111)注。3.醫(yī)療扒保險在住躬院使用時其相關(guān)規(guī)定（6）.在外地食突發(fā)疾值病需住詳院治療陷怎么辦延?答：參保場人員在異息地突發(fā)疾夾病需住院馬治療的，良應(yīng)在當(dāng)?shù)貥I(yè)定點醫(yī)療春機構(gòu)住院還，并且在動入院后3煤個工作日摧內(nèi)與市醫(yī)昂保中心聯(lián)奔系(電話6353聰611顧1)辦纏理登記郵備案手扯續(xù)。不宣按規(guī)定擦辦理手玻續(xù)的費片用將不婦予報銷料。一定要在真入院后3田個工作日經(jīng)內(nèi)報備我須們?nèi)肆Y錯源部。3.醫(yī)療微保險在住艇院使用時翅相關(guān)規(guī)定異地急診尸、搶救、紀(jì)留觀并收攤治入院治銹療的，應(yīng)聽當(dāng)自入院法起三日內(nèi)柱（不含節(jié)幼假日）通批知市醫(yī)療拜保險經(jīng)辦巾機構(gòu)，否寶則所發(fā)生去醫(yī)療費用失統(tǒng)籌基金倒不予支付仙。急診、搶扔救、留觀雜并收治入脆院治療所匙發(fā)生的醫(yī)俊療費用先她由患者或躲者所在單預(yù)位墊付，莖醫(yī)療終結(jié)桂后三十日羅內(nèi)，由患祥者或者其辣近親屬至半市醫(yī)療保原險經(jīng)辦機祥構(gòu)進行結(jié)笨算；在本悟市城鎮(zhèn)職歲工基本醫(yī)晌療保險范枯圍內(nèi)的費擦用，先由危個人自付爸百分之十堪，余下部攤分按本市稈三級醫(yī)院續(xù)住院標(biāo)準(zhǔn)蓄結(jié)算。異地醫(yī)鹽保參保人員途因工作需敢要在本市案市區(qū)范圍社以外連續(xù)吵工作一年惕以上的，鮮可以申請必城鎮(zhèn)職工廢基本醫(yī)療采保險異地卡就醫(yī)待遇識。駐外人員近異地就醫(yī)載由所在單答位統(tǒng)一辦卷理，申請辛辦理駐外毒人員異地擠就醫(yī)時，愉由單位填墨報《安徽糖省直城鎮(zhèn)醫(yī)職工基本睡醫(yī)療保險掉單位駐外主申報表》好、《安徽負(fù)省直城鎮(zhèn)畫職工基本勉醫(yī)療保險盯單位駐外熔登記表》舉，持駐外康機構(gòu)設(shè)置叨和駐外人眉員相關(guān)證致明材料，思到省醫(yī)療識保險中心唇集中辦理砍備案手續(xù)填。4、什么是特嬌殊病門診煤？有哪些副政策規(guī)定餅？參保人員列患有規(guī)定用的病種，吐經(jīng)本人申恒請門診治飽療的，由季市醫(yī)療保斬險經(jīng)辦機粘構(gòu)統(tǒng)一組罰織鑒定，梳一個自然恩年度內(nèi)由口參保人員幫選擇一家軟定點醫(yī)療袋機構(gòu)治療摔。門診醫(yī)燒療費用一曾個自然年誘度內(nèi)按照曉一次住院扣處理，由貴參保人員歇與定點醫(yī)愛療機構(gòu)按遲照規(guī)定結(jié)捏算。患有高血被壓三期、容糖尿病等斑25種疾古病，需日期常門診拿嬌藥治療的怖，可向市矮醫(yī)保中心斥申請辦理哥門診特殊捎病就診卡拳(廬江路拒與金寨路揀交叉口，寨原市勞動茶保障局三伸樓，電話62613壘036)射。參保人員瘋患惡性腫醋瘤放射治勢療和化學(xué)勿治療、腎奮透析、腎舞移植后服衫抗排異藥忙需在門診鞭就醫(yī)時，忘由參保人籠就醫(yī)的二笛、三級定填點醫(yī)院開會據(jù)“疾病哀診斷證明濕”，并填轟寫《醫(yī)療錢保險特殊凳病種申報立審批表》桂，報區(qū)醫(yī)贊保中心審錄批備案。贏這三種特恨殊病的門怠診就醫(yī)及紹取藥僅限禁在批準(zhǔn)就磨診的定點筐醫(yī)院，不潛能到定點棒零售藥店捐購買。發(fā)猾生的醫(yī)療奧費符合門粗診特殊病拌規(guī)定范圍岸的，參照原住院進行服結(jié)算。門診特楊殊病種凱統(tǒng)籌基侵金限額際一覽表琴（共2道7種）門診特優(yōu)殊病種脊統(tǒng)籌基塵金限額臉一覽表心（共2榨7種）門診特殊蘇病種統(tǒng)籌踐基金限額蝕一覽表（啄共27種白）大病救厚助病種甘范圍擴駐大大病救盆助病種霸范圍擴策大病種范圍畢擴大至2閱0多種，貌主要病種丹包括嚴(yán)重臥多器官衰鎖竭（心、蟲肝、肺、閘腦、腎）館、乳腺癌閱、宮頸癌斷、耐多藥禮肺結(jié)核、收艾滋病機怠會性感染跑、肺癌、僅食道癌、恨胃癌、結(jié)犬腸癌、直表腸癌、慢茄性粒細(xì)胞隸白血病、厲急性心肌拳梗塞、腦寸梗死、血何友病、肝余腎移植前側(cè)透析和手葛術(shù)后抗排沸異治療、吊I型糖尿嚷病、甲亢悔、唇腭裂葡、重性精擱神疾病、貸晚期血吸武蟲病和當(dāng)寨地政府規(guī)肚定的其它洲病種等，仇其中，乳識腺癌、宮癥頸癌、耐步多藥肺結(jié)唇核、艾滋攪病機會性味感染、肺石癌、食道混癌、胃癌們、結(jié)腸癌獵、直腸癌箏、慢性粒霸細(xì)胞白血帆病、唇腭冠裂、糖尿喉病等都是鎖首次被納扭入大病救攤助范圍內(nèi)沫。4.合肥醫(yī)療蠢保險不予幼支付費用剪的診療項傲目范圍4.合肥醫(yī)掃療保險級不予支慮付費用盯的診療脹項目