肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房演示文稿

肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房演示文稿CompanyLogo目前一頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點（優(yōu)選）肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房目前二頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點CompanyLogo病例介紹---一般資料床號：16床姓名：王利芬性別：女年齡：43歲職業(yè)：農(nóng)民

入院時間：2015-3-14于3-18轉(zhuǎn)入我科，

當(dāng)日行手術(shù)治療。診斷：1、膽總管結(jié)石并膽管炎2、左肝內(nèi)膽管結(jié)石

目前三頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點病例介紹---病情簡介患者自訴無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部脹痛不適，呈持續(xù)性陣發(fā)性加劇，伴有腰背部放射性疼痛不適，伴有惡心嘔吐數(shù)次，嘔吐為胃內(nèi)容物，不伴有黃疸。于3月14日入住我院皮膚病區(qū)，于18日轉(zhuǎn)入我科當(dāng)日行左肝外葉切除術(shù)+膽總管切開取石+T管引流術(shù)。入科時，患者神志清楚，體溫36.2攝氏度脈搏84次/分呼吸20次/分血壓115/77mmHg。腹部平坦，上腹部腹肌稍緊張，劍突下壓痛陽性，伴反跳痛，肝區(qū)可及叩擊痛。目前四頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點CompanyLogo病例介紹---既往病史無手術(shù)及輸血史無食物藥物過敏史否認(rèn)高血壓否認(rèn)糖尿病否認(rèn)冠心病否認(rèn)肝炎、結(jié)核既往史目前五頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點CompanyLogo病例介紹---輔助檢查胸片、心電圖B超檢查CT檢查1、胸片正常2、心電圖正常膽總管擴(kuò)張膽總管多發(fā)結(jié)石肝內(nèi)膽管擴(kuò)張伴左肝內(nèi)膽管結(jié)石左肝內(nèi)膽管結(jié)石膽總管多發(fā)結(jié)石目前六頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點病例介紹---化驗結(jié)果目前七頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點手術(shù)情況患者于2015-3-18在全麻下行左肝外葉切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)右上腹部斜形切口，長約15cm術(shù)中出血約200ml術(shù)后管道：1、胃管2、右頸內(nèi)深靜脈置管3、小網(wǎng)膜引流管4、肝斷面引流管5、T管6、尿管目前八頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點病例介紹---目前情況目前九頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點CompanyLogo231肝內(nèi)膽管結(jié)石相關(guān)知識肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的護(hù)理AddYourText重點內(nèi)容目前十頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點肝內(nèi)膽管結(jié)石的概述肝內(nèi)膽管結(jié)石：

系指左右肝管匯合

部以上結(jié)石。目前十一頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點CompanyLogo目前十二頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點CompanyLogo細(xì)菌感染病因和病理炎癥膽汁淤滯結(jié)石形成的重要因素結(jié)石形成的必要條件

膽道蛔蟲目前十三頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點CompanyLogo1234發(fā)病特點右后葉多見成人多見左肝葉>右肝葉女性>男性目前十四頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點肝外膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)1、腹痛發(fā)生在劍突下，呈陣發(fā)性絞痛、或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射2寒戰(zhàn)、高熱3黃疸4、消化道癥狀惡心嘔吐、腹脹噯氣肝內(nèi)膽管結(jié)石與肝外膽管結(jié)石并存，其臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。膽管梗阻和感染僅發(fā)生在部分肝葉、段膽管時，病人可無癥狀或輕微的肝區(qū)和患側(cè)胸背部脹痛。目前十五頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)癥狀和體征：合并肝外膽管結(jié)石時：與肝外膽管結(jié)石相似未合并肝外膽管結(jié)石時：可多年無癥狀或僅有肝區(qū)和胸背部脹痛不適靜止型：病人無明顯癥狀或癥狀輕微，僅有上腹隱痛不適，常在體檢時才被發(fā)現(xiàn)

梗阻型：表現(xiàn)為間歇性黃疸、肝區(qū)和胸腹部持續(xù)性疼痛不適、消化功能減退等膽道梗阻的癥狀，雙側(cè)肝膽管結(jié)石伴有肝膽管狹窄時可呈持續(xù)性黃疸

膽管炎型：表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性化膿性膽管炎。急性發(fā)作時出現(xiàn)陣發(fā)性上腹絞痛或持續(xù)脹痛、畏寒、發(fā)熱、黃疸目前十六頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點輔助檢查術(shù)前應(yīng)明確結(jié)石分布情況,膽管系統(tǒng)病變,肝實質(zhì)的病變B超是首選檢查方法，可作為臨床診斷的線索，但不能作為外科手術(shù)的依據(jù)。在決定行外科手術(shù)治療前需要作其他影像學(xué)檢查CT可全面顯示結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)擴(kuò)張、肝臟實質(zhì)病變，與B超聯(lián)合應(yīng)用，一般提供可靠的依據(jù)MRI+MRCP可全面顯示結(jié)石的分布、肝實質(zhì)的病變、膽管狹窄及擴(kuò)張，是無創(chuàng)性膽道影像診斷方法，兼具斷層掃描及膽道成像的優(yōu)點目前十七頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點←ERCPPTC→

膽道直接顯像（ERCP、PTC及膽道引流管造影），為有創(chuàng)檢查，可清晰顯示“膽管樹”影像，有誘發(fā)急性膽管炎的危險當(dāng)前,肝膽管結(jié)石的術(shù)前診斷應(yīng)以B超、CT和/或MRCP為主，ERCP和/或PTC等侵入性直接膽道影像檢查已非必須目前十八頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療外科治療原則去除病灶取盡結(jié)石矯正狹窄通暢膽流防治復(fù)發(fā)目前十九頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)方法1.肝膽管切開取石術(shù)2.肝部分切除術(shù)3.肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)4.原位肝臟移植術(shù)常需多術(shù)式聯(lián)用目前二十頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點

肝膽管切開取石術(shù)肝外膽管聯(lián)合肝膽管切開取石法目前二十一頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點

肝部分切除術(shù)目前二十二頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點CompanyLogo病例介紹---既往病史術(shù)后：1、疼痛2、體液不足3、體溫過高4、營養(yǎng)失調(diào)5、引流管引流失效的可能6、清理呼吸道低效7、跌落的危險/有皮膚受損的可能8、知識缺乏9、潛在并發(fā)癥術(shù)前1、疼痛腹痛2、有窒息的危險3、知識缺乏/焦慮護(hù)理診斷目前二十三頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點CompanyLogo潛在并發(fā)癥膽瘺出血（切口出血、腹腔內(nèi)）管道逆行感染、尿路感染、下肢靜脈血栓形成肺部感染、腹腔內(nèi)感染腹膜炎目前二十四頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點護(hù)理措施—術(shù)前1、疼痛與肝臟炎性物滲出以及結(jié)石嵌頓有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛減輕或得到控制護(hù)理措施：1）取舒適體位，指導(dǎo)其節(jié)律呼吸2）禁食3）觀察疼痛的性質(zhì)、程度、部位及時告知醫(yī)生協(xié)助處理。4）控制感染遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥

護(hù)理評價:患者疼痛減輕目前二十五頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點2、有窒息的危險護(hù)理目標(biāo)患者未出現(xiàn)窒息的現(xiàn)象護(hù)理措施1）消除患者不安情緒，保持環(huán)境安靜2）患者嘔吐時協(xié)助患者坐起，將嘔吐物吐入容器內(nèi)3）注意觀察患者嘔吐物的性質(zhì)、量及嘔吐次數(shù)，詳細(xì)記錄4）及時漱口護(hù)理評價患者未出現(xiàn)窒息的現(xiàn)象

護(hù)理措施—術(shù)前目前二十六頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點3、焦慮/知識缺乏護(hù)理目標(biāo)患者焦慮緩解，能基本了解疾病相關(guān)知識，積極配合做好術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理措施：1）熱情接待患者，向患者及家屬提供相關(guān)疾病的知識，使病人更好地配合治療和護(hù)理2）對患者引起焦慮的原因進(jìn)行分析3）積極完善檢查，便于制定切實可行的治療方案4）協(xié)助患者熟悉病房環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員，消除患者的陌生和不安全感護(hù)理評價患者焦慮緩解，基本了解疾病相關(guān)知識，能積極配合做好術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理措施—術(shù)前目前二十七頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點CompanyLogo肝內(nèi)膽管結(jié)石的術(shù)后護(hù)理1關(guān)注病人主訴，及時詢問有無不適癥狀。2持續(xù)24小時心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測T、P、BP、R、SPO2，3維持有效的血容量、監(jiān)測尿量、CVP，觀察各引流管的引流情況目前二十八頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點1、疼痛護(hù)理目標(biāo)：疼痛緩解或減輕護(hù)理措施：

1）取半臥位，指導(dǎo)其節(jié)律呼吸，分散注意力，如聽音樂或默念數(shù)字。2）禁食，胃腸減壓3）觀察疼痛的性質(zhì)、程度、部位及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥并觀察其效果和不良反應(yīng)。4）囑患者咳嗽時捂住切口，遵醫(yī)囑予以霧化，稀釋痰液，使患者痰易咳出。護(hù)理評價；患者疼痛緩解，能耐受術(shù)后護(hù)理目前二十九頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點2、體液不足護(hù)理目標(biāo)患者生命體征平穩(wěn)，血容量正常，尿量正常護(hù)理措施1）遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充能量，氨基酸、維生素及電解質(zhì)2）遵醫(yī)囑測CVP，根據(jù)血壓和CVP和尿量的情況調(diào)整輸液速度。

（3/22停止測CVP，3/23DC計24尿量）護(hù)理評價患者生命體征平穩(wěn)，血容量和尿量均正常。術(shù)后護(hù)理目前三十頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點3、體溫過高護(hù)理目標(biāo)患者體溫降至正常護(hù)理措施：1）遵醫(yī)囑予以物理降溫2）密切監(jiān)測患者體溫變化，注意發(fā)熱類型。3）提供患者合適的休息環(huán)境，定時開窗通風(fēng)。4）遵醫(yī)囑正確使用抗生素5）補(bǔ)充營養(yǎng)和水分。6)保持皮膚清潔，床單位整潔干燥、平整，防止受涼，定時翻身。7）加強(qiáng)心理護(hù)理

護(hù)理評價：患者反復(fù)低熱。術(shù)后護(hù)理目前三十一頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點4、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量護(hù)理目標(biāo)：患者體重?zé)o明顯減輕護(hù)理措施：1）患者禁食期間遵醫(yī)囑補(bǔ)充維生素、氨基酸、白蛋白等。2）患者能進(jìn)食流質(zhì)時鼓勵患者進(jìn)食，少量多餐，進(jìn)食清淡食物，鼓勵患者下床活動，促進(jìn)腸道蠕動，加強(qiáng)消化3）盡量做患者喜歡的能進(jìn)食的流質(zhì)食物。護(hù)理評價：患者目前體重?zé)o明顯減輕術(shù)后護(hù)理目前三十二頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點5、引流管失效的可能護(hù)理目標(biāo)：各管道均引流通暢，顏色、量和性質(zhì)均在正常范圍內(nèi)護(hù)理措施：1）妥善固定各引流管2）密切觀察患者的各引流管引流的顏色、性質(zhì)、量3）嚴(yán)格交接班4）每日更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作護(hù)理評價：各管道均引流通暢，顏色、量和性質(zhì)均在正常范圍內(nèi)術(shù)后護(hù)理目前三十三頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點6清理呼吸道低效護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸正常護(hù)理措施：1）指導(dǎo)患者深呼吸，學(xué)會有效的咳嗽方法2）鼓勵患者進(jìn)行有效深呼吸和有效咳嗽3）遵醫(yī)囑予以霧化、協(xié)助痰液及時排除護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸正常術(shù)后護(hù)理目前三十四頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點7、跌落/有皮膚受損的可能護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完整，未出現(xiàn)墜床現(xiàn)象護(hù)理措施：1）評估患者跌落墜床的危險因素，囑患者家屬陪護(hù)好患者2）護(hù)士加強(qiáng)巡視3）嚴(yán)格交接班4)予以睡氣墊床，囑患者多在床上活動，鼓勵患者多翻身5）保持床單位整潔干燥6）協(xié)助患者翻身、行防褥護(hù)理護(hù)理評價：患者皮膚完整，未出現(xiàn)墜床現(xiàn)象術(shù)后護(hù)理目前三十五頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點8、知識缺乏護(hù)理目標(biāo)：患者基本掌握術(shù)后相關(guān)護(hù)理知識護(hù)理措施1）告知患者及家屬術(shù)后相關(guān)的護(hù)理知識2）對患者留置T管進(jìn)行宣教護(hù)理評價患者及家屬基本掌握術(shù)后相關(guān)護(hù)理知識術(shù)后護(hù)理目前三十六頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點9、潛在并發(fā)癥一、出血二、感染（口腔感染、尿路感染、肺部感染、切口感染、腹腔內(nèi)感染）三、膽漏四、靜脈血栓術(shù)后護(hù)理目前三十七頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點CompanyLogo術(shù)后護(hù)理出血感染膽漏靜脈血栓1）每日行口腔護(hù)理、尿道口護(hù)理2）鼓勵患者多做深呼吸，進(jìn)行有效咳嗽，協(xié)助患者拍背做霧化3）觀察患者切口是否有紅腫熱痛等現(xiàn)象4）觀察患者腹部情況，是否有發(fā)燒、腹痛、黃疸以及引流管堵塞等現(xiàn)象。上腹部疼痛、腹脹、腹圍增大，壓痛，反跳痛、腹肌緊張、心率增快、血壓下降、休克（保持引流通暢）鼓勵患者早期下床活動，準(zhǔn)確使用止血藥，詢問患者下肢是否有酸脹、疼痛等監(jiān)測生命體征、腹部體征、尿量等，保持輸液通暢，補(bǔ)充血容量，準(zhǔn)確使用止血藥目前三十八頁\總數(shù)四十一頁\編于十八點健康指導(dǎo)（1）T管引流：妥善固定T管，活動時注意防折疊、扭曲及脫落，每周更換引流袋2次，并注意無菌操作：如有膽汁減少、黃疸、