陣發(fā)性房顫的藥物治療策略

陣發(fā)性房顫的藥物治療策略第1頁/共35頁房顫的臨床意義快速的心室率

-心功能逐漸減退心房轉(zhuǎn)運(yùn)功能的喪失

-心排量降低不規(guī)則的心室率

-心排量降低血液郁滯狀態(tài)及心房血栓

-全身栓塞和腦卒中第2頁/共35頁房顫的分類

首次發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性1,4(自行終止)持續(xù)性2,4(不能自行終止)

永久性3房顫的分類:1發(fā)作通常7天(大多<24h);2通常>7天;3轉(zhuǎn)復(fù)失敗或不宜轉(zhuǎn)復(fù);4陣發(fā)性房顫或持續(xù)性房顫都可能反復(fù)發(fā)作Ｉ第3頁/共35頁房顫的分類是否首次發(fā)現(xiàn)、有無癥狀、是否自限等2次或以上的發(fā)作-房顫復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)的房顫如自行終止-陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā)的房顫如持續(xù)不停-持續(xù)性房顫上述房顫發(fā)作的定義為持續(xù)超過30s,而非可逆因素所致繼發(fā)于AMI、心臟手術(shù)、心包炎、心肌炎、甲亢、肺栓塞、肺炎或急性肺部疾病的房顫應(yīng)分別考慮-基礎(chǔ)疾病的治療+房顫的治療第4頁/共35頁房顫的治療-目標(biāo)轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律不能恢復(fù)并維持竇性心律時(shí)控制心室率預(yù)防血栓栓塞第5頁/共35頁節(jié)律控制VS頻率控制-循證醫(yī)學(xué)5個(gè)前瞻性、控制的、隨機(jī)、對(duì)照研究PIAF

PharmacologicalInterventioninAtrialFibrillation(pilot)STAF

STrategiesinAtrialFibrillation(pilot)AFFIRMAtrialFibrillationFollow-upInvestigationofRhythmManagementRACERAteControlversusElectricalcardioversionforatrialfibrillationSAFE-TTrialSotalolandAmiodaroneForEffectiveness第6頁/共35頁節(jié)律控制vs頻率控制研究的基本結(jié)論就病殘率和死亡率而言，目前節(jié)律控制研究的結(jié)果并不優(yōu)于頻率控制對(duì)于老年患者伴房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素、永久性房顫和無癥狀房顫，節(jié)律控制似乎不合適對(duì)于年輕患者、陣發(fā)性房顫、無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的患者和某些癥狀性房顫的患者，節(jié)律控制仍是第一選擇第7頁/共35頁治療目標(biāo)的理論基礎(chǔ)盡管目前前瞻性的研究尚未證明節(jié)律控制對(duì)預(yù)后改善的作用，但亦未證明頻率控制優(yōu)于節(jié)律控制(AFFIRM等)許多研究顯示，房顫與較高的病殘率和死亡率相關(guān)(Framingham和Manitoba等)有證據(jù)表明節(jié)律控制在控制癥狀和功能潛力的改善方面優(yōu)于頻率控制(AFFIRM未發(fā)表的資料)心衰患者節(jié)律控制獲得了較好的生存率(CHF-STAT和AFFIRM)第8頁/共35頁治療目標(biāo)的理論基礎(chǔ)節(jié)律控制改善了癥狀如心悸和運(yùn)動(dòng)耐量等節(jié)律控制降低了房顫相關(guān)的病殘率-通過改善血流動(dòng)力學(xué)和減少栓塞并發(fā)癥晚近發(fā)表的Polishstudy和PIAF亞組研究也證明節(jié)控制在改善心功能、提高運(yùn)動(dòng)耐量及心率調(diào)節(jié)方面優(yōu)于頻率控制第9頁/共35頁ACC/AHA/ESC房顫處理指南證據(jù)推薦類別:I類:證據(jù)和/或共識(shí)認(rèn)為該處理對(duì)患者有效

II類:對(duì)該處理的效益在證據(jù)/或認(rèn)識(shí)上存有分歧

IIa:傾向于該處理有效

IIb:對(duì)該處理的效益缺少證據(jù)或認(rèn)識(shí)

III類:證據(jù)和/或共識(shí)認(rèn)為該處理對(duì)患無效，甚至對(duì)某些患者有危害

第10頁/共35頁ACC/AHA/ESC房顫處理指南證據(jù)的力度分級(jí):A:最強(qiáng)，證據(jù)來源于多個(gè)隨機(jī)臨床研究

B:中等，證據(jù)來源于有限的隨機(jī)、非隨機(jī)研究或觀察性登記

C:最弱,根據(jù)專家的共識(shí)、推薦第11頁/共35頁節(jié)律控制的益處消除癥狀如心悸、疲乏、氣急等改善運(yùn)動(dòng)耐量防止栓塞并發(fā)癥防止心動(dòng)過速誘發(fā)的心肌重構(gòu)和心力衰竭控制房顫發(fā)作時(shí)間，防止心房發(fā)生電生理重構(gòu)如發(fā)作時(shí)間<48h,可不用抗凝,減少住院時(shí)間第12頁/共35頁節(jié)律控制的弊端抗心律失常藥物的不良反應(yīng)抗心律失常藥物的致心律失常作用常有復(fù)發(fā)第13頁/共35頁節(jié)律控制-藥物復(fù)律ACC/AHA/ESC(2001)建議:-多非利特(Dofetilide)口服

-伊布利特(Ibutilide)靜脈

-氟卡尼口服或靜脈

-普羅帕酮口服或靜脈

-胺碘酮口服或靜脈

-奎尼丁口服第14頁/共35頁節(jié)律控制-維持竇性心律藥物ACC/AHA/ESC(2001)建議:-胺碘酮(100-400mg/d)(0.6g/d*1月或1.0g/d*1w)-雙異丙吡胺(400-750mg/d)-多非利特(500-1000mg/d)(據(jù)腎功能、QT調(diào)整)-氟卡尼(200-300mg/d)-普魯卡因酰胺(1000-4000mg/d)-普羅帕酮(450-900mg/d)-奎尼丁(600-1500mg/d)-索他洛爾(240-320mg/d)(據(jù)腎功能、QT調(diào)整)第15頁/共35頁新發(fā)現(xiàn)房顫的藥物處理策略新發(fā)現(xiàn)的房顫陣發(fā)性持續(xù)性如無嚴(yán)重癥狀（低血壓、心衰、心絞痛）不需治療必要時(shí)抗凝治療確認(rèn)持久房顫控制心率和抗凝（必要時(shí)）控制心率和抗凝（必要時(shí)）考慮應(yīng)用抗心律失常藥物心臟復(fù)律長(zhǎng)期應(yīng)用抗心律失常藥物無必要第16頁/共35頁反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫癥狀輕微或無癥狀房顫時(shí)癥狀顯著抗凝和控制心室率（必要時(shí)）不用藥物預(yù)防房顫抗心律失常藥物治療*抗凝和控制心室率（必要時(shí)）*推薦藥物見“維持竇性心律的抗心律失常藥物選擇”第17頁/共35頁維持竇性心律的抗心律失常藥物選擇基礎(chǔ)心臟病？無或輕微有氟卡尼普羅帕酮索他洛爾胺碘酮多非利特雙異丙吡胺普魯卡因胺奎尼丁考慮非藥物治療心力衰竭冠心病高血壓胺碘酮多非利特索他洛爾胺碘酮多非利特雙異丙吡胺普魯卡因胺奎尼丁左室壁≥1.4cm不是是胺碘酮氟卡尼普羅帕酮胺碘酮多非利特雙異丙吡胺普魯卡因胺奎尼丁第18頁/共35頁7天的房顫轉(zhuǎn)復(fù)的推薦藥物藥物給藥途徑推薦類別證據(jù)強(qiáng)度已證實(shí)有效的藥物多非利特口服IA氟卡尼口服或靜脈IA依布利特靜脈IA普羅帕酮口服或靜脈IA胺碘酮口服或靜脈IIaA奎尼丁口服IIbB療效較差或未完全了解的藥物普羅卡因胺靜脈IIbC地高辛口服或靜脈IIIA索他洛爾口服或靜脈IIIA第19頁/共35頁>7天的房顫轉(zhuǎn)復(fù)的推薦藥物藥物給藥途徑推薦類別證據(jù)強(qiáng)度已證實(shí)有效的藥物多非利特口服IA胺碘酮口服或靜脈IIaA依布利特靜脈IIaA氟卡尼口服IIbB普羅帕酮口服或靜脈IIbB奎尼丁口服IIbB療效較差或未完全了解的藥物普羅卡因胺靜脈IIbC索他洛爾口服或靜脈IIIA地高辛口服或靜脈IIIC第20頁/共35頁可降低心房除顫閾值的抗心律失常藥物依布利特(ibutilide)索他洛爾(sotalol)多非利特(dofetilide)第21頁/共35頁可增高心房除顫閾值的抗心律失常藥物Ic類抗心律失常藥物第22頁/共35頁房顫復(fù)律藥物推薦用法胺碘酮口服住院：1.2~1.8g/d分次給直至總量為10g，然后200~400mg/d維持低血壓心動(dòng)過緩QT延長(zhǎng)（罕見尖端扭轉(zhuǎn)室速）胃腸道不適便秘靜脈炎（IV）門診：600~800mg/d分次給直至總量達(dá)10g，然后200~400mg/d維持國(guó)內(nèi)：0.2tid＊5~7天，然后

0.2bid＊5~7天，然后

0.2qd維持靜脈5~7mg/Kg，持續(xù)30-60min，然后1.2-1.8g/d靜脈滴注多非利特口服根據(jù)肌酐清除率（ml/min）給藥，高于60，0.5mgbid；40-60，0.25mg，bid；20-40，0.125mg，bid；低于20時(shí)禁用QT延長(zhǎng)尖端扭轉(zhuǎn)型室速需依照腎功能、體表面積大小以及年齡調(diào)整用量氟卡尼口服200-300mg低血壓快速傳導(dǎo)型房撲靜脈1.5-3.0ng/Kg持續(xù)10-20min依布利特靜脈1mg靜脈推注，持續(xù)時(shí)間10min以上，必要時(shí)再給1mgQT延長(zhǎng)尖端扭轉(zhuǎn)型室速普羅帕酮口服450-600mg低血壓快速傳導(dǎo)型房撲靜脈1.5-2.0mg/Kg，10-20min靜脈推注奎尼丁口服0.75-1.5g在6-12h以上的時(shí)間分次給藥QT延長(zhǎng)尖端扭轉(zhuǎn)型室速胃腸道不適低血壓第23頁/共35頁選用抗心律失常藥物應(yīng)考慮安全性和患者的臨床狀況需綜合考慮以下因素:-是否房顫復(fù)發(fā)(癥狀)-誘發(fā)的可逆因素是否去除

-癥狀是否明顯

-住院抑或門診用藥

-心臟和全身狀況

-年齡

-副反應(yīng)(致心律失常作用、心動(dòng)過緩、負(fù)性肌力作用、器官毒性及對(duì)死亡率的作用等)第24頁/共35頁頻率控制急性發(fā)病,心室率過快藥物維持竇性心律失敗或未能恢復(fù)為竇性心律老年無癥狀的患者-以上適于選用以頻率控制為主的療方案

第25頁/共35頁頻率控制的利弊利:-改善癥狀

-所用的藥物(II類和IV類)不良反應(yīng)少

-不必?fù)?dān)心復(fù)發(fā)弊:-心律不規(guī)則

-血流動(dòng)力學(xué)不如竇律有利

-需終身抗凝第26頁/共35頁預(yù)測(cè)自發(fā)性轉(zhuǎn)復(fù)的臨床因素?zé)o器質(zhì)性心臟病年齡<60歲房顫持續(xù)時(shí)間<24h第27頁/共35頁頻率控制理想的指標(biāo)一般認(rèn)為休息時(shí)60-80bpm,日常中等度體力活動(dòng)達(dá)90-115bpm靜息心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖評(píng)價(jià)房顫時(shí)的心率變異性反映了自主神經(jīng)的狀態(tài)，可能具有獨(dú)立的預(yù)后意義(AmHeartJ,1995;129:58-65)第28頁/共35頁控制房顫心室率藥物應(yīng)用方法藥物靜脈用藥口服用藥主要副作用負(fù)荷量起效時(shí)間靜脈滴注維持量負(fù)荷量起效時(shí)間長(zhǎng)用維持量地爾硫卓0.25mg/Kg〉2min2-7min5-15mg/h2-4h每天120-360mg分次或緩釋片低血壓傳導(dǎo)阻滯心衰艾司洛爾0.5mg/Kg〉1min5min0.05-0.2mg/Kg/min低血壓傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過緩哮喘、心衰美托洛爾2.5-5mg〉2min可重復(fù)注入3次5min無4-6h25-100mgBid低血壓傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過緩哮喘、心衰普萘洛爾0.15mg/Kg5min無1-1.5h每天30-240mg，分次低血壓傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過緩哮喘、心衰維拉帕米0.075-0.15mg/Kg〉2min3-5min無1-2h每天120-360mg或緩釋片低血壓傳導(dǎo)阻滯心衰西地蘭（地高辛）0.2-0.4mg每2h一次每天08-1.2mg2h每天0.1-0.2mg每次0.25mg連續(xù)1周2h每天0.125-0.2mg洋地黃中毒傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過緩胺碘酮

每天0.6每天0.4每天0.25-7天5-7天1-3周每天0.2或更少第29頁/共35頁特殊情況抗心律失常藥物的選擇房顫合并心室預(yù)激的處理-正確的識(shí)別，避免使用房室結(jié)阻滯藥物-如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，普魯卡因酰胺是常用的選擇(I,B);其次是依布利特(I,B)、雙異丙呲胺(IIb,C)和胺碘酮(IIb,C)(ACC/AHA/ESC指南)-治療的目的：首選是延長(zhǎng)旁道的不應(yīng)期,其次將房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律第30頁/共35頁特殊情況抗心律失常