項目 凝血因子檢查

項目凝血因子檢查第1頁/共56頁模塊1內源性凝血系統(tǒng)的檢驗

第2頁/共56頁基礎理論血液離開血管數分鐘后，血液就由流動的溶膠狀態(tài)變成不能流動的膠凍狀凝塊，這一過程稱為血液凝固（blood

coagulation）或血凝。在凝血過程中，血漿中的纖維蛋白源轉變?yōu)椴蝗艿难w維。血纖維交織成網，將很多血細胞網羅在內，形成血凝塊。血液凝固后1-2小時，血凝塊又發(fā)生回縮，并釋出淡黃色的液體，稱為血清。第3頁/共56頁血液離體，血細胞下沉。上層析出的黃色清亮液體是血清？還是血漿？第4頁/共56頁血漿：離開血管的全血經抗凝處理后，通過離心沉淀，所獲得的不含細胞成分的液體，即血漿。血清：離體的血液凝固之后，經血凝塊聚縮釋出的液體，即血清。血清與血漿的區(qū)別：主要在于血清不含纖維蛋白原。纖維蛋白原能轉換成纖維蛋白，具有凝血作用。

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血液凝固定義：血液由流動的液體狀態(tài)變成不能流動的凝膠狀態(tài)的過程。方式：激活凝血系統(tǒng)，使血漿中纖維蛋白原纖維蛋白，形成纖維蛋白網加固血小板血栓（有效止血）。第6頁/共56頁血管損傷暴露血管內皮下膠原血小板激活（粘附、聚集、釋放）血小板止血栓血凝塊形成血管收縮凝血系統(tǒng)激活纖維蛋白形成第7頁/共56頁第8頁/共56頁（一）凝血因子(bloodclottingfactor)

定義：血漿與組織中直接參與血液凝固的物質。

種類：13種（其中FVI是FVa，實為

12種)。第9頁/共56頁因子第10頁/共56頁凝血因子的特點①除Ca2+和磷脂外，其余凝血因子均為蛋白質②除FIII（組織因子）外，其他凝血因子均存在于新鮮血漿中，FⅡ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟合成，需維生素K參與。③凝血因子以無活性酶原形式存在血液中，經其他酶水解后暴露或形成活性中心，才有活性，這一過程稱凝血因子的激活。激活后，在該因子右下角標上“a”第11頁/共56頁④在凝血中起酶促作用的因子有FⅡ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、XIII、前激肽釋放酶。⑤在凝血中被消耗的因子是Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、XIII；最不穩(wěn)定的是Ⅴ、Ⅷ。第12頁/共56頁

a.凝血酶原激活物生成階段；

b.凝血酶原的激活；

c.纖維蛋白的生成（二）凝血的過程第13頁/共56頁

ⅩⅩaVa、Ca2+凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白第14頁/共56頁模塊1內源性凝血系統(tǒng)的檢驗

第15頁/共56頁內源性凝血途徑定義：參與凝血的因子全部來自血液。表面激活：血液與帶負電荷的異物表面接觸而啟動凝血的過程。凝血使動因子為Ⅻ第16頁/共56頁第17頁/共56頁1、靜脈采血第18頁/共56頁2、活化部分凝血活酶時間測定（APTT）【實驗原理】

在抗凝血中，加入足夠量的活化接觸因子激活劑（如白陶土）和部分凝血活酶（代替血小板的磷脂），再加入適量的鈣離子即可滿足內源凝血的全部條件。從加入鈣離子到血漿凝固所需的時間即稱為活化部分凝血活酶時間（activatedpartialthromboplastintime,APTT）。第19頁/共56頁APTT的長短反映了血漿中內源凝血系統(tǒng)凝血因子（Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ）、共同途徑中凝血酶原、纖維蛋白原和因子Ⅴ、Ⅹ的水平。本試驗是目前最常用的檢查內源凝血系統(tǒng)敏感的篩選試驗。第20頁/共56頁【試劑】1．受檢血漿

以0.109mol/L枸櫞酸鈉溶液1:9抗凝，3000r/min，離心5～10min，獲貧血小板血漿。2．4%白陶土-腦磷脂懸液（同ACT）。3．0.025mol/L氯化鈣溶液。第21頁/共56頁【操作方法】1．受檢血漿、白陶土-腦磷脂懸液各0.1ml，混勻，37οC水浴3min，其間輕輕振搖數次。2．加入0.025mol/L氯化鈣溶液0.1ml，立即啟動秒表，不停振搖并觀察出現纖維蛋白絲的時間。重復2次，取平均值，同時作正常對照。第22頁/共56頁【參考值】

男性：37±3.3(31.5～43.5)s。女性：37.5±2.8(32～43)s。受檢者的測定值較正常對照延長超過10s以上才有病理意義。第23頁/共56頁【質量控制】1．抗凝劑與血液的比例要準確。2．標本放置不宜超過3h，溫育時間不宜少于3min。3．分離血漿時，離心速度和時間要夠，務必除去血小板，特別是用于肝素治療監(jiān)測時。4．若正常對照延長，應重新配制試劑。5．APTT測定因所用的激活劑不同，以及部分凝血活酶來源及制備的不同，均可影響測定結果。6．用自動血液凝固儀測定APTT，可提高檢測速度和結果精確性，但儀器本身也會產生一定誤差，

1995年國際血栓與止血委員會（InternationalCommitteeofThrombosisandHaemostasis,ICTH）和ICSH已開始合作研究應用APTT監(jiān)測肝素治療時的標準化問題。第24頁/共56頁【臨床意義】

基本與凝血時間意義相同，但敏感性高。目前所用的大多數APTT測定方法，凡當血漿凝血因子低于正常水平的15%～30%即可異常。1．APTT延長

（超過正常對照10s以上）主要用于發(fā)現輕型的血友病。雖可檢出因子Ⅷ：C水平低于25%甲型血友病，但對亞臨床血友?。ㄒ蜃英笥?5%）和血友病攜帶者敏感性欠佳。結果延長也見于因子Ⅸ（血友病乙）、Ⅺ和Ⅻ缺乏癥；血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高時；當凝血酶原、纖維蛋白原及因子Ⅴ、Ⅹ缺乏時也可延長，但敏感性略差；其他尚有肝病、DIC、大量輸入庫存血等。第25頁/共56頁2.APTT縮短

見于DIC，血栓前狀態(tài)及血栓性疾病。3.肝素治療的監(jiān)護

APTT對血漿肝素的濃度很為敏感，故是目前廣泛應用的實驗室監(jiān)護指標。此時，要注意APTT測定結果必須與肝素治療范圍的血漿濃度呈線性關系，否則不宜使用。一般在肝素治療期間，APTT維持在正常對照的1.5～3.0倍為宜。第26頁/共56頁模塊2外源性凝血系統(tǒng)的檢驗

第27頁/共56頁外源性凝血途徑定義：指始動凝血的組織因子來自組織，不是血液。凝血使動因子為Ⅲ/組織因子/TF

第28頁/共56頁第29頁/共56頁1、靜脈采血（同前）

2、血漿凝血酶原時間（PT）測定

【實驗原理】

在受檢血漿中加入過量的組織凝血活酶和適量的鈣離子后，測其凝固時間為PT。是反映血漿中凝血酶原、因子V、Ⅶ、X及纖維蛋白原的試驗，也是外源性凝血系統(tǒng)常用的篩選試驗之一。第30頁/共56頁PT測定通常用于以下三種情況：（1）出血性疾病的病情觀察和出血及手術時應補何種凝血因子的檢查；（2）用于檢查肝合成維生素K依賴因子（因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ）是否減少，是維生素K缺乏、肝臟病的一項檢查指標；（3）用于缺血性心臟?。ㄈ缧募」Ｈ┖腿斯ぐ昴な褂谜撸趹秒p香豆素等口服抗凝劑進行抗凝治療時的監(jiān)控項目。第31頁/共56頁【試劑】

1．兔腦粉浸出液

取150mg干燥兔腦粉，置于試管中，加生理鹽水2.5ml，放入37℃水浴，充分攪拌10min，并置其水浴中備用。2．0.025mol/LCaCl2溶液。第32頁/共56頁【操作方法】

1．在試管中加入109mmol/L枸櫞酸鈉或0.1mol/L草酸鈉溶液0.2ml，然后加受檢血1.8ml混勻，低速離心，分離血漿。2．取小試管1支，加入血漿和兔腦粉浸出液各0.1ml，37℃預溫，再加入0.1mlCaCl2溶液37℃預溫，立即開動秒表，不斷傾斜試管，至液體流動停止所需時間，即為凝血酶原時間。重復操作2～3次，取平均值，并作正常對照。第33頁/共56頁【參考區(qū)間】

12～14s（一期法）第34頁/共56頁【質量控制】1．抽血要順利，抗凝要充分，否則PT延長。2．采血后宜在1小時內完成，置冰箱保存不能超過4h。3．試驗溫度要恒定于37℃±1℃，否則影響結果。第35頁/共56頁【臨床意義】

凝血酶原時間延長（超過正常對照3s以上）見于：1．先天性凝血因子異常，如Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子之一或兩種以上異常時。但單一凝血因子異常時，其活性要減少到一定水平，PT才延長。如因子I要<1000mg/L，Ⅶ<5%，Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ要<10%。2．后天性凝血因子異常，如嚴重肝病、維生素K缺乏（慢性胃腸疾患、阻塞性黃疸）、纖溶亢進、DIC后期、血液中抗凝物質增多及使用抗凝藥物，如雙香豆素類等。第36頁/共56頁凝血酶原時間縮短

見于DIC早期及血栓性疾病，如心肌梗塞、腦血栓形成、急性血栓性靜脈炎等第37頁/共56頁模塊3血友病第38頁/共56頁病例李某，女，23歲，干部。因反復血腫9年，右下肢腫脹疼痛6日入院?；颊?4歲時無明顯誘因出現四肢皮疹，為散在暗紅色丘疹，伴瘙癢，無水皰或潰瘍，疑過敏性皮炎，予苯海拉明、膠性鈣等對癥治療后好轉。但2個月后右手臂發(fā)生血腫，以后右臂與右腿反復發(fā)生血腫，以后每年發(fā)作2-4次，每次發(fā)作前或發(fā)作時均有皮疹加劇，無發(fā)熱畏寒，無關節(jié)腫痛、腹痛腹瀉或黑便，無腰酸腰痛或血尿，在當地醫(yī)院檢查血小板、凝血酶原時間及纖維蛋白原均正常，未能明確診斷，但與糖皮質激素（潑尼松或地塞米松）治療病情可緩解，停藥后則易反復。近1年來患者不規(guī)則服用地塞米松及環(huán)磷酰胺，已自行停藥1月余。6天前患者又出現右腿腫脹疼痛并逐漸加劇，伴四肢皮疹增多，為進一步診治而入院。自起病以來，無發(fā)熱畏寒、關節(jié)腫痛，無鼻出血或牙齦出血，無口腔潰瘍、全身骨痛，精神欠佳，食欲一般，體重下降約5千克。第39頁/共56頁既往史：平素體健，14歲以前無出血傾向或貧血史。從未輸注血漿或因子Ⅷ濃縮物。無肝病、腎病或消化性潰瘍病史，無結核、傷寒等傳染病史，無手術或外傷史，無食物或藥物過敏史。個人史：原籍出生，從事銀行業(yè)務，無疫水接觸史，不嗜煙酒，無特殊愛好。月經、婚育史：14歲月經初潮，月經不規(guī)則，月經周期20-45天不等，經期3-10天，月經量時多時少，LMP1996-06-15，白帶不多，無痛經。未婚未育。家族史：患者父母為姨表兄妹，但無出血現象?；颊叩拿妹眉凹易逯衅渌蓡T也無出血傾向，否認有家族性或遺傳性疾病。第40頁/共56頁第41頁/共56頁體格檢查：體溫36℃，脈搏96次/分，呼吸22次/分，血壓13/8kPa。神清，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，輕度貧血貌。四肢皮膚均見有較大面積的暗紅色丘疹，伴脫屑與結痂，未見出血點或淤斑。淺表淋巴結無腫大，頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染。頸軟，頸靜脈無怒張，甲狀腺不大，氣管居中。胸廓無畸形，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率96次/分，心律齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級收縮期雜音。腹平軟，全腹無壓痛，未捫及包塊，肝脾不大，腸鳴音正常。右大腿明顯腫脹并見有大片淤斑。右大腿下1/4處周徑為44cm（左側39cm），右腓腸肌周徑為33cm（左側27cm），觸痛明顯。四肢關節(jié)無腫脹畸形，生理反射存在，未引起病理反射，腦膜刺激征陰性。第42頁/共56頁實驗室檢查：紅細胞（RBC）3.36×1012/L，血紅蛋白（Hb）101g/L，白細胞（WBC）3.24×109/L，分類正常，血小板（PLT）370×109/L，大、小便常規(guī)正常。血清鈉（Na）140mmol/L，鉀（K）4.1mmol/L，氯（Cl）108mmol/L，血糖（Glu）4.8mmol/L，血尿素氮（BUN）7.3mmol/L，血肌酐（Cr）89umol/L。肝功能：天冬氨酸轉氨酶（AST）32U/L,丙氨酸轉氨酶（ALT）29U/L,乳酸脫氫酶（LDH）122U/L,血總膽紅素（TBIL）19.8umol/L，直接膽紅素（DBIL）10.2umol/L，間接膽紅素（IBIL）9.6umol/L。白陶土部分凝血活酶時間（KPTT）98.5秒（對照40秒），凝血酶原時間（PT）15秒（對照13秒），凝血酶時間（TT）13秒（對照12秒），凝血時間（CT）10分25秒。纖維蛋白原（FIB）3g/L（對照2－4g/L）。凝血活酶生成不能被正常吸附血漿或血清糾正。交叉復鈣也不能糾正患者血漿的凝固缺陷，正常血漿與稀釋至1/512的患者血漿溫浴時，凝固時間仍長達9分20秒（正常對照3分18秒）。因子Ⅷ活性為2.9％（對照133％±35％）。抗Sm抗體（＋）、抗核抗體（ANA）（＋）、抗雙鏈DNA抗體（＋）。血沉（ESR）38mm/h。IgG16.84g/L、IgA2.69g/L、IgM1.12g/L、補體C30.44g/L、、補體C40.32g/L?；颊呖沽字贵w與類風濕膠乳試劑均為陰性，血液中未找到LE細胞。皮膚活檢的病理診斷為亞急性皮炎，不排除紅斑狼瘡。心電圖、胸片及腹部B超均無明顯異常。第43頁/共56頁思考題：1．例有那些臨床特點，診斷線索是什么，最可能是什么疾?。?．為明確診斷，需進一步作哪些實驗室檢查，本例應與哪些疾病鑒別？3．如何對本例進行有效的治療？第44頁/共56頁血友病血友病(Hemophilia)是一組先天性凝血因子缺乏，以致凝血活酶生成障礙的出血性疾病。其中包括血友病甲（因子Ⅷ、AHG缺乏），血友病乙（因子Ⅸ缺乏、PTC缺乏）及血友病丙（因子Ⅺ、PTA缺乏）。血友病甲多見，約為血友病乙的七倍。第45頁/共56頁遺傳方式與發(fā)病機理:先天性因子Ⅷ缺乏為典型的性聯(lián)隱性遺傳，由女性傳遞，男性發(fā)病，控制因子Ⅷ凝血成分合成的基因位于X染色體。患病男性與正常女性婚配，子女中男性均正常，女性為傳遞者；正常男性與傳遞者女性婚配，子女中男性半數為患者，女性半數為傳遞者；患者男性與傳遞者女性婚配，所生男孩半數有血友病，所生女孩半數為血友病，半數為傳遞者。約30％無家族史，其發(fā)病可能因基因突變所致。第46頁/共56頁因子Ⅸ缺乏的遺傳方式與血友病甲相同，但女性傳遞者中，因子Ⅸ水平較低，有出血傾向。因子X1缺乏，均導致血液凝血活酶形成發(fā)生障礙，凝血酶原不能轉變?yōu)槟?，纖維蛋白原也不能轉變?yōu)槔w維蛋白而易發(fā)生出血。第47頁/共56頁臨床表現出血特點是延遲、持續(xù)而緩慢的滲血，可自發(fā)出血，但主要是輕傷后出血不易停止。因子Ⅷ、Ⅸ缺乏出血較重，二者臨床表現無差別；因子Ⅺ缺乏癥狀輕，自發(fā)性出血者甚少見。因子濃度越低，出血越嚴重。第48頁/共56頁1、實驗室檢查一、常規(guī)檢查

出血時間、血小板計數、凝血酶原時間均正常。凝血時間（試管法）在重型血友病延長（V111：C濃度低于1～2％時延長，＞4％可正常）。第49頁/共56頁二、初篩試驗①凝血酶原消耗試驗（PCT），正常＞25秒，＜20秒為異常。②白陶土部分凝血活酶時間（KPTT），是敏感的過篩試驗。一般以35～45秒為正常范圍，超