炎癥驅(qū)動慢阻肺急性加重之病程探討

炎癥驅(qū)動

慢阻肺急性加重之病程探討目錄慢阻肺進程是由多種炎性細胞參與的炎癥反應(yīng)急性炎癥加重導致慢阻肺急性加重慢阻肺急性加重之病程探討慢阻肺急性加重前驅(qū)期干預(yù)慢阻肺急性加重癥狀恢復期治療慢阻肺急性加重臨床恢復期治療病理生物學肺發(fā)育受損肺功能加速下降肺損傷肺部和全身炎癥GOLDCOPDReport2017病理學小氣道改變或異常肺氣腫全身反應(yīng)氣流受限持續(xù)性氣流受限臨床表現(xiàn)癥狀急性加重合并癥

病原學吸煙GOLD2017update:“一種常見的，可預(yù)防可治療的疾病，以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征表現(xiàn)，由氣道和/或肺泡異常引起，通常歸因于大量有害顆粒或氣體暴露?！匝装Y引起的結(jié)構(gòu)性改變，小氣道狹窄及肺實質(zhì)的破壞，導致與小氣道連接的肺泡的喪失和肺彈性回縮的降低……”慢性阻塞性肺疾?。璺危〨OLD2017慢阻肺進程是由多種炎性細胞參與的炎癥反應(yīng)COPD的炎癥由多種細胞參與，包括巨噬細胞、上皮細胞、樹突狀細胞、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、T細胞和B細胞這些炎癥和結(jié)構(gòu)細胞釋放多種炎性介質(zhì)，導致COPD的病理變化，包括脂質(zhì)介質(zhì)、細胞因子、趨化因子和生長因子PeterJ.Banes,etal.ClinChestMed35(2014)71–86

煙草煙霧及其他刺激物肺泡巨噬細胞上皮細胞肺氣腫蛋白酶TGF-β小氣道纖維化成纖維細胞中性粒細胞Tc1細胞

單核細胞Th1細胞CXCL1CXCL8CXCR3CXCR2CCR2CCL2CXCL9,10,11慢阻肺進程的炎癥反應(yīng)主要參與細胞IchinoseM.AllergologyInternational.2009;58:307-313.粘液高分泌St?mpfliMR,AndersonGP.NatRevImmunol.20099:377-84.慢阻肺：氣道和肺的慢性炎癥進程三部曲Neutrophil固有炎癥反應(yīng)激活：巨噬細胞和中性粒細胞數(shù)量增加繼發(fā)炎癥反應(yīng)激活：樹突細胞被激活大量T、B細胞被激活，淋巴濾泡廣泛形成，以自身肺組織成分為攻擊對象，導致肺損傷加劇，肺功能加速下降惡性循環(huán)：不同炎癥機制相互作用物理屏障固有炎癥反應(yīng)繼發(fā)炎癥反應(yīng)32rdSurgeonGeneral’sReport,TheHealthConsequencesofSmoking—50YearsofProgress.2014:545-571.肺功能↓巨噬細胞/單核細胞中性粒細胞樹突細胞輔助（CD4+）T細胞細胞毒(CD8+)T細胞B細胞上皮細胞細胞外基質(zhì)小結(jié)慢阻肺進程是由多種炎性細胞參與的炎癥反應(yīng)慢阻肺肺部炎癥發(fā)病機制三大環(huán)節(jié)主要包括1：上皮屏障功能受損、中性粒細胞/巨噬細胞介導的固有炎癥反應(yīng)活化，及T細胞/B細胞介導的繼發(fā)炎癥反應(yīng)激活2PeterJ.Banes,etal.ClinChestMed35(2014)71–8632rdSurgeonGeneral’sReport,TheHealthConsequencesofSmoking—50YearsofProgress.2014:545-571.目錄慢阻肺進程是由多種炎性細胞參與的炎癥反應(yīng)急性炎癥加重導致慢阻肺急性加重慢阻肺急性加重之病程探討慢阻肺急性加重前驅(qū)期干預(yù)慢阻肺急性加重癥狀恢復期治療慢阻肺急性加重臨床恢復期治療慢阻肺急性加重慢阻肺急性加重在慢阻肺管理中至關(guān)重要，因為急性加重對整體健康狀態(tài)、住院率和再入院率、以及疾病預(yù)后均有嚴重的不良影響。慢阻肺急性加重很復雜，通常與氣道炎癥加重，黏液分泌增加以及明顯的殘氣量增加相關(guān)。循環(huán)系統(tǒng)中的炎性介質(zhì)可能對骨骼肌消耗與惡液質(zhì)有影響，并可能引發(fā)或加重合并癥例如缺血性心臟病，心衰，骨質(zhì)疏松，貧血、糖尿病和代謝綜合癥。GOD2017急性炎癥加重導致慢阻肺急性加重

WedzichaJA.Lancet2007；370：786-796AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc2007；4：554–564慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生的急性炎癥加重，并與氣道和全身的炎癥增加相關(guān)——慢阻肺急性加重機制慢阻肺氣道炎癥越嚴重，病理生理改變越明顯，導致癥狀加重，使患者尋求醫(yī)療幫助，通常被診斷為急性加重。COPD炎癥性氣道加劇的氣道炎癥反應(yīng)病毒細菌污染共同作用效果誘發(fā)因素全身性炎癥支氣管狹窄；水腫；痰液呼氣性氣流受限心血管疾病急性加重癥狀動態(tài)性肺過度充氣xx與健康對照相比，慢阻肺急性加重期患者

呼吸道癥狀持續(xù)時間更長，氣道炎癥更重AmJRespirCritCareMed.

2011;183(6):734-42.慢阻肺患者因病毒感染導致急性加重的癥狀持續(xù)時間明顯延長，需要40天左右時間才能恢復且慢阻肺急性加重患者支氣管灌洗液中淋巴細胞和中性粒細胞的數(shù)量也明顯高于對照組。支氣管灌洗液中淋巴細胞比例（%）支氣管灌洗液中性粒細胞比例（%）每日下呼吸道癥狀評分每日呼吸困難評分11例慢阻肺患者和12例健康志愿者中，觀察因鼻病毒感染導致急性加重的呼吸道癥狀并檢測氣道炎性標志物。慢阻肺急性加重期氣道的炎癥加重HurstJRetal.AmJRespirCritCareMed2006;173:71-78一項觀察性研究，納入41例慢阻肺急性加重患者，研究終點為評估其上下氣道、血炎癥因子的改變，結(jié)果顯示慢阻肺急性加重期氣道炎癥加劇。慢阻肺急性加重和泛氣道炎癥具有相關(guān)性1降低患者生活治療2癥狀及肺功能常需要數(shù)周才能恢復3加速肺功能下降4死亡率高，特別是住院患者5高社會經(jīng)濟成本AECOPD的危害急性加重導致住院的COPD患者長期預(yù)后很差，5年死亡率約為50%1。EurRespirJ,2011;37:508-515GOLD2017小結(jié)急性炎癥加重導致慢阻肺急性加重1-2;研究顯示慢阻肺急性加重期氣道的炎癥加重3;急性加重導致住院的COPD患者長期預(yù)后很差，5年死亡率約為50%4-5。1、WedzichaJA.Lancet2007；370：786-7962、AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc2007；4：554–5643、HurstJRetal.AmJRespirCritCareMed2006;173:71-784、EurRespirJ,2011;37:508-5155、GOLD2017目錄慢阻肺進程是由多種炎性細胞參與的炎癥反應(yīng)急性炎癥加重導致慢阻肺急性加重慢阻肺急性加重之病程探討慢阻肺急性加重前驅(qū)期干預(yù)慢阻肺急性加重癥狀恢復期治療慢阻肺急性加重臨床恢復期治療慢阻肺急性加重管理中的病程和療程問題急性加重期穩(wěn)定期減輕當前急性加重的影響預(yù)防再次急性加重減輕癥狀改善運動能力改善健康狀況預(yù)防疾病進展預(yù)防急性加重降低死亡率減輕癥狀降低風險急性加重期療程如何？患者從急性加重期如何過渡到穩(wěn)定期？目前急性期臨床常規(guī)治療方法是否充分？GOLD2017癥狀評分急性加重7天14天時間不同階段急性加重治療策略不同1,21.DanielSanchez?Morillo,et.al.MedBiolEngComput(2015)53:441–4512.GOLD20173SeemungalTA,etal,AmJRespirCritCareMed.2000May;161(5):1608-134LongitudinalchangesinthenatureandseverityofCOPDexacerbations.EurRespirJ2003;22:931–936慢阻肺急性加重的三個階段及治療策略急性加重前驅(qū)期急性加重癥狀恢復期臨床恢復期糖皮質(zhì)激素和支擴劑治療使用療程是否充分？如何提前干預(yù)？強化治療？治療方案？慢阻肺急性加重的三個階段：急性加重前驅(qū)期：漸進型急性加重，前驅(qū)癥狀到發(fā)生急性加重通常有幾天的前驅(qū)期，通常為發(fā)作前7天3癥狀恢復期：PEFR恢復的時間為1-14天3臨床恢復期：出院后繼續(xù)隨訪4-6周無急性加重4慢阻肺急性加重前驅(qū)期早診斷存在困難GOLD2017臨床狀態(tài)的正常變化范圍可被定義為急性加重的狀況惡化水平時間肺功能變化所致癥狀的變化及一般健康狀況呼吸困難，咳嗽和或咳痰等癥狀加重患者自身如何判斷？無客觀標志物慢阻肺急性加重是慢阻肺的自然進程，以呼吸困難，咳嗽和或咳痰等癥狀加重，且需要因此而改變管理

1-GOLD2017CAT評分可作為

慢阻肺急性加重前驅(qū)期早診斷工具CAT≥10與SGRQ評分的一致性好，GOLD2017推薦將CAT作為癥狀全面評估的優(yōu)選工具。是否可以將CAT作為預(yù)測急性加重的癥狀評估工具？于2010-2011年在倫敦完成的一項COPD隊列研究中，觀察了在基線期，急性加重期和癥狀恢復期的CAT評分，分析CAT評分是否可以應(yīng)用于評估急性加重嚴重程度的研究中發(fā)現(xiàn)：在152例急性加重的患者中，在急性加重期CAT評分從平均基線值19.4上升至24.1（P<0.001）1。1AlexJ.Mackay.etal.AMERICANJOURNALOFRESPIRATORYANDCRITICALCAREMEDICINE2012VOL1852GOLD2017.CDABmMRC0-1CAT<10mMRC≥2CAT≥10≥2次急性加重或≥1次因急性加重住院0或1次

(且未因急性加重住院)急性加重病史GOLD2017評估表2

早治療的意義：恢復快與延遲治療相比有更好的生活質(zhì)量減少住院風險128例慢阻肺患者急性加重狀況的記錄顯示：越早進行治療，急性期癥狀恢復越快。越早就診治療，慢阻肺急性加重癥狀恢復時間越短。開始治療時間每延遲1天，恢復時間延長0.42天(P<0.001)Wilkinsonetal.AmJRespirCritCareMed.2004;169:1298-1303.P＜0.001癥狀恢復時間（天）起病和治療之間的延遲時間（天）慢阻肺急性加重前驅(qū)期：早治療的意義慢阻肺急性加重前驅(qū)期早治療

的獲益1.Sanchez-MorilloDMedBiolEngComput.2015May;53(5):441-512.PlantPKetal.Lancet.2000Jun3;355(9219):1931-53.BourbeauJetal.COPD.2016Aug;13(4):439-47輕中度酸中毒慢阻肺急性加重早期使用無創(chuàng)通氣更快改善生理指標，減少有創(chuàng)通氣率，及院內(nèi)死亡率2。慢阻肺急性加重早發(fā)現(xiàn)早治療減少疾病負擔1表現(xiàn)為輕中度呼吸困難加劇的慢阻肺急性加重早期加倍使用ICS和LABA可減少全身激素使用3目錄慢阻肺進程是由多種炎性細胞參與的炎癥反應(yīng)急性炎癥加重導致慢阻肺急性加重慢阻肺急性加重之病程探討慢阻肺急性加重前驅(qū)期干預(yù)慢阻肺急性加重癥狀恢復期治療慢阻肺急性加重臨床恢復期治療糖皮質(zhì)激素是慢阻肺急性加重重要治療方法1,2慢阻肺急性加重糖皮質(zhì)激素治療:全身或霧化吸入抗生素控制性氧氣治療短效支擴劑機械通氣:無創(chuàng)有創(chuàng)1.GOLD2010-20172.JongD.Leuppiet.alJAMA.2013;309(21):2223-2231.doi:10.1001/jama.2013.5023持續(xù)抗炎證據(jù)：急性加重5天后藥物治療仍然持續(xù)AE療效鑒于之前提到的全身激素的不良反應(yīng)和REDUCE研究的結(jié)論給出的指導意見。GOLD2010：30-40mg潑尼松龍/天，連續(xù)用7-10天GOLD2011-2013：30-40mg潑尼松龍/天，連續(xù)使用10-14天GOLD2014-2017：

40mg潑尼松龍/天，連續(xù)5天REDUCE研究REDUCE：入組因急性加重急癥非住院慢阻肺患者，實驗組和對照組住院期間仍使用吸入激素和短效支氣管擴張劑為基礎(chǔ)治療2霧化吸入布地奈德比全身用糖皮質(zhì)激素不良事件少發(fā)生率（%）98例中重度AECOPD患者隨機分入霧化吸入布地奈德組（33例）、口服潑尼松組（34例）、靜脈滴注甲潑尼松組（31例），連續(xù)7日。首要終點為霧化、口服、靜脈使用糖皮質(zhì)激素對中重度慢阻肺急性加重的療效和安全性。霧化吸入ICS治療慢阻肺急性加重療程需考慮炎癥病程臨床研究顯示COPD急性加重患者全身使用糖皮質(zhì)激素可以縮短恢復時間，改善肺功能（FEV1）和低氧血癥（PaO2）（A類證據(jù)）,降低早期復燃、治療失敗的風險，縮短住院時間。推薦使用強的松40mg/日，療程5天（B類證據(jù)）。部分AECOPD也可單獨霧化吸入布地奈德替代口服激素治療。1GOLD指南與AECOPD中國專家共識均推薦霧化吸入ICS可以替代口服激素,臨床研究和真實世界數(shù)據(jù)中霧化吸入ICS的療程選擇？慢阻肺急性加重期肺部炎癥反應(yīng)增強，吸入激素在慢阻肺急性加重期發(fā)揮局部抗炎作用，吸入激素使用療程需要考慮慢阻肺急性加重炎癥病程。北醫(yī)三院完成的一項納入93例住院AECOPD患者的研究對第0,4，7，14天和隨訪8周痰和血炎癥指標進行了分析：慢阻肺急性加重期間癥狀A(yù)CT評分和炎癥水平呈現(xiàn)很好的相關(guān)性。炎癥水平控制平均需要14天。ChangChunet.al.SCIENTIFICREPORTS|4:5516|DOI:10.1038/srep05516慢阻肺急性加重增強炎癥反應(yīng)控制需約14天

W.R.Perera,et.alEurRespirJ2007;29:527–534第14天炎癥水平仍具有重要意義國外研究顯示：第14天的C-反應(yīng)蛋白(CRP)代表的嚴重水平可以預(yù)測50天內(nèi)急性加重發(fā)生的再發(fā)生率。急性加重第14天血清CRP濃度(mg/L)50天后急性加重復發(fā)無復發(fā)復發(fā)P=0.007與非頻繁加重患者比較，頻繁急性加重（>=2次急性加重/年）的中國慢阻肺患者因急性加重住院治療全身炎癥反應(yīng)更高且控制炎癥反應(yīng)需要更久的時間。WZYao.Et.al.,MedSciMonit,201420311320頻繁加重型患者炎癥反應(yīng)控制需要更長時間一項國內(nèi)隊列研究納入135例住院AECOPD患者，根據(jù)急性加重史分頻繁急性加重組及非頻繁急性加重組，分別在住院當天，第7天和，出院當天進行炎癥因子，臨床評估和肺功能進行評價：無論是速發(fā)型還是緩發(fā)型急性加重，平均癥狀恢復時間為11-13天。ShawnDAaronet.al,Thorax2012;67:238-243.慢阻肺急性加重癥狀緩解需要

近2周一項納入212名急性加重慢阻肺患者的Cohort研究發(fā)現(xiàn)，在1995次急性加重事件中：霧化吸入布地奈德10-14天較對照組更快改善癥狀120例慢阻肺急性加重患者隨機分為兩組，對照組采用常規(guī)治療(包括氧療、靜脈應(yīng)用抗生素、多索茶堿、氨溴索及霧化吸入復方異丙托溴銨溶液)，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加霧化吸入布地奈德混懸液，1-2mg，每日2次，療程10-14d。主要終點：兩組療效、癥狀和體征的改善時間。結(jié)果治療組較對照組療效顯著(P<0.05)；兩組患者主要癥狀、體征改善時間比較，治療組較對照組明顯縮短(P<0.01)。（天）有效率（%）P＜0.01P＜0.01P＜0.01P＜0.01P＜0.05作者患者例數(shù)霧化吸入ICS劑量治療療程結(jié)果副反應(yīng)Gaudeetal2125霧化吸入布地奈德-2mgbid靜脈注射氫化可的松-100mg每6h霧化至出院兩組肺功能指標、SpO2改善相似布地奈德組HRQL評分改善更顯著布地奈德組住院時間更短布地奈德組副反應(yīng)少趙玉文3.120布地奈德混懸液2mg/日+沙丁胺醇霧化液2ml/日霧化；沙丁胺醇霧化液2ml+NS4ml，地塞米松10mg/日靜滴7天兩組療效相似布地奈德組不良反應(yīng)少陳國忠等140霧化布地奈德4mg/天靜脈注射地塞米松5-10mg7天兩組患者的FEV1

、PaO2及PaCO2的均值間差別無顯著性意義NA普米克令舒在中國許可的成人最高劑量為2mgbid，具體請詳見產(chǎn)品說明書臨床研究中霧化吸入ICS療程至少7天,部分研究霧化吸入至患者出院。臨床研究中霧化吸入ICS用于急性加重：至少7天從臨床研究和真實世界干預(yù)性研究角度看，霧化吸入ICS治療慢阻肺急性加重療效安全性肯定并廣泛應(yīng)用于中國實際臨床4-9。從慢阻肺急性加重期炎癥病程角度看：可考慮霧化吸入激素治療療程為10-14天1-3。目錄慢阻肺進程是由多種炎性細胞參與的炎癥反應(yīng)急性炎癥加重導致慢阻肺急性加重慢阻肺急性加重之病程探討慢阻肺急性加重前驅(qū)期干預(yù)慢阻肺急性加重癥狀恢復期治療慢阻肺急性加重臨床恢復期治療癥狀恢復至穩(wěn)定期需要4周以上1生活質(zhì)量恢復需要12周以上2臨床恢復期需要時間較長周1.SeemungalTA,etal,AmJRespirCritCareMed.2000May;161(5):1608-132.Spencer,S.andJones,Thorax,2003.58(7):p.589-93臨床恢復期存在高復發(fā)風險27%的慢阻肺急性加重患者在8周內(nèi)會繼發(fā)再次急性加重一次急性加重后3-8周內(nèi)更容易發(fā)生再次急性加重一項研究，納入297例慢阻肺患者，觀察了首次急性加重后再次發(fā)生急性加重的時間分布情況：急性加重周期（周）JohnR.Hurstetal.AmJRespirCritCareMed

2009,179,369-374.

慢阻肺急性加重處理流程中缺少對臨床恢復期的處理輕/中度急性加重增加短效支氣管擴張劑的計量或給藥頻次如存在細菌感染考慮抗生素治療重度急性加重如存在呼吸衰竭跡象或明顯肺外表現(xiàn)則住院治療恢復長期治療未恢復增加口服激素出院、隨訪維持治療康復治療評價患者對家庭日常生活環(huán)境的適應(yīng)能力;檢測肺功能(FEV1);對患者的藥物吸入技術(shù)進行再次評價以及評估患者對治療方案的理解程度。并對是否需要長期氧療和/或家庭霧化治療進行再評價,考查患者體力活動和日?；顒拥哪芰?可進行呼吸困難指數(shù)(mMRC)或COPD評估測試(CAT)的問卷調(diào)查,以及了解患者合并癥的情況排除并發(fā)癥持續(xù)加重臨床恢復期？臨床恢復期？GOLD指南住院患者出院標準到出院后隨訪目標中關(guān)注肺功能，癥狀和生活質(zhì)量可以發(fā)現(xiàn)：慢阻肺急性加重住院的患者出院后至恢復到穩(wěn)定期之間臨床恢復期強化治療和管理至關(guān)重要。1.GOLD20172.LongitudinalchangesinthenatureandseverityofCOPDexacerbations.EurRespirJ2003;22:931–936臨床恢復期強化治療和管理至關(guān)重要急性加重穩(wěn)定期臨床恢復期4-6周無急性加重霧化吸入糖皮質(zhì)激素？NIV家庭治療？LTOT(低氧血癥患者穩(wěn)定期治療方案）？常規(guī)穩(wěn)定期治療之外：如何進行臨床恢復期治療？小結(jié)DanielSanchez?Morillo,et.al.MedBiolEngComput(2015)53:441–451Sanchez-MorilloDMedBiolEngComput.2015May;53(5):441-51PlantPKetal.Lancet.2000Jun3;355(9219):1931-5BourbeauJetal.COPD.2016Aug;13(4):439-47ChangChunet.al.SCIENTIFICREPORTS|4:5516|DOI:10.1038/srep05516W.R.Perera,et.alEurRespirJ2007;29:527–534WZYao.Et.al.,MedSciMonit,20142031-320JohnR.Hurstetal.AmJRespirCritCareMed

2009,179,369-374.GOLD201710.LongitudinalchangesinthenatureandseverityofCOPDexacerbations.EurRespirJ2003;22:931–936慢阻肺急性加重病程包括前驅(qū)期、急性加重期，以及臨床恢復期，臨床治療及療程不同1，尚待探討。在慢阻肺急性加重前驅(qū)期干預(yù)可以縮短急性加重住院時間2,3,4。急性加重期全身激素療程應(yīng)縮短9，可使用霧化ICS代替口服激素抗炎治療部分AECOPD患者9，目前證據(jù)顯示霧化吸入ICS使用療程可考慮為10-14天5-7。臨床恢復期有高復發(fā)風險8，需要強化治療9,10?？偨Y(jié)慢阻肺進程是由多種炎性細胞參與的炎癥反應(yīng)1急性炎癥加重導致慢阻肺急性加重2,3在慢阻肺急性加重前驅(qū)期干預(yù)可以縮短急性加重住院時間4急性加重期全身激素療程應(yīng)縮短，可使用霧化ICS代替口服激素治療部分AECOPD患者5，目前證據(jù)顯示霧化吸入ICS使用療程可考慮為10-14天6-8。臨床恢復期有高復發(fā)風險9，需要強化治療5,10。1.PeterJ.Banes,etal.ClinChestMed35(2014)71–86;2.WedzichaJA.Lancet2007；370：786-796;3.AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc2007；4：554–5644.Wilkinsonetal.AmJRespirCritCareMed.2004;169:1298-13035.GOLD20176.ChangChunet.al.SCIENTIFICREPORTS|4:5516|DOI:10.1038/srep055167.W.R.Perera,et.alEurRespirJ2007;29:527–5348.WZYao.Et.al.,MedSciMonit,20142031-320;9.JohnR.Hurstetal.AmJRespirCritCareMed

2009,179,369-37410.LongitudinalchangesinthenatureandseverityofCOPDexacerbations.EurRespirJ2003;22:931–936普米克?令舒?簡明處方資料API【適應(yīng)癥】

治療支氣管哮喘。

可替代或減少口服類固醇治療。建議在其他方式給予類固醇治療不適合時應(yīng)用吸入用布地奈德混懸液。

【用法用量】

使用方法詳見“如何使用普米克令舒？”吸入用布地奈德混懸液。

如果發(fā)生哮喘惡化，布地奈德每天用藥次數(shù)和(或)總量需要增加。

吸入用布地奈德混懸液應(yīng)經(jīng)合適的霧化器給藥。根據(jù)不同的霧化器，病人實際吸入的劑量為標示量的40～60%。霧化時間和輸出藥量取決于流速、霧化器容積和藥液容量。對大多數(shù)霧化器，適當?shù)乃幰喝萘繛?～4毫升。

吸入用布地奈德混懸液在貯存中會發(fā)生一些沉積。如果在振蕩后，不能形成完全穩(wěn)定的懸浮，則應(yīng)丟棄。

起始劑量、嚴重哮喘期或減少口服糖皮質(zhì)激素時的劑量：成人：一次1