針刀及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合應(yīng)用對老年骨性關(guān)節(jié)炎的臨床修復(fù)作用

針刀及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合應(yīng)用對老年骨性關(guān)節(jié)炎的臨床修復(fù)作用第1頁/共19頁喬晉琳1

林楠1

于亞洲2

董兆德3

(1中國人民解放軍海軍總醫(yī)院理療科；

2空軍總醫(yī)院麻醉科；

3山西西山礦務(wù)局二院針灸科)

第2頁/共19頁[摘要]

目的通過針刀及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療法聯(lián)合應(yīng)用，觀

察對老年膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果。

方法將105例患者分別進(jìn)行針刀加注射、針刀、

注射治療，于治療前后按林氏“關(guān)節(jié)綜合評

分表”評分，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

結(jié)果

針刀注射組優(yōu)良率為82.8%,與其它兩組相比

差異非常顯著(P<0.01）,針刀及注射對照組

優(yōu)良率分別為54.2%和51.4%，兩組相比差

異無顯著(P>0.05)。

結(jié)論

針刀及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合應(yīng)用對老年膝

骨性關(guān)節(jié)炎臨床修復(fù)作用好，是臨床首選

的微創(chuàng)治療方法之一。

第3頁/共19頁

[綜述]

老年膝骨性關(guān)節(jié)炎是老年人最常見的關(guān)節(jié)疾病。我國骨性關(guān)節(jié)炎(OA)的發(fā)病率為3%。中國已進(jìn)入老齡社會，因而老年性O(shè)A的發(fā)病率也在逐漸上升。臨床對本病主要采取保守療法和手術(shù)療法，保守療法常見有藥物、外敷、理療、針灸等，近年來出現(xiàn)針刀療法及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療法。后兩種療法單獨(dú)應(yīng)用的臨床報(bào)道很多，但從循征醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)出發(fā)，不免失之偏頗。因此，我們將兩者聯(lián)合應(yīng)用，以觀察對老年膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床修復(fù)作用。

第4頁/共19頁

材料和方法

一、材料

共收治符合老年膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者單側(cè)發(fā)病者41例，雙側(cè)發(fā)病者64例，共105例，169個關(guān)節(jié)；將其用區(qū)組隨機(jī)法分成3組：1.針刀注射組：用針刀和關(guān)節(jié)腔注射，n=35,59個關(guān)節(jié)；2.針刀對照組：用針刀治療，n=35,52個關(guān)節(jié)；3.注射對照組：關(guān)節(jié)腔注射治療，n=35,58個關(guān)節(jié)。

第5頁/共19頁二、方法

1.針刀注射組

（1）體位、定點(diǎn)：①患者仰臥位，雙膝屈膝位，膝下墊

枕。②于患膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)，雙膝眼，髕上囊及髕

尖下方尋找壓痛點(diǎn)和結(jié)節(jié)樣物。③壓痛點(diǎn)做皮膚

標(biāo)記。

（2）手術(shù)要領(lǐng)：①常規(guī)消毒，行標(biāo)記點(diǎn)局部浸潤麻醉。

②按針刀四步規(guī)程要求進(jìn)針，進(jìn)針后行縱行疏通

切割2～3刀，再橫行鏟削1～2刀，出針。

（3）關(guān)節(jié)腔注射：①如關(guān)節(jié)腔積液，將積液抽吸后注

射8g/L利多卡因4ml+醋酸地塞米松5mg～10mg+

維生素B12500ug，1次/周，3次為限。②如無積液

但伴深在疼痛，可按①處方行關(guān)節(jié)腔注射。③如

無積液或深在疼痛者，于針刀手術(shù)后通常注射玻

璃酸鈉20mg，1次/周，4次為限。

（4）療程：本組治療3～6次，1次/周。

第6頁/共19頁2.針刀對照組

體位、定點(diǎn)及手術(shù)要領(lǐng)同上。

療程：本組治療1次/周，6

次為限，平均3.5次。

第7頁/共19頁3.注射對照組：

（1）體位、定點(diǎn)：

①患者仰臥位，雙膝屈膝，膝下墊

枕。

②于膝關(guān)節(jié)內(nèi)或外膝眼處定點(diǎn),做皮

膚標(biāo)記。

（3）注射施沛特20mg,1次/周，6次

為限。

第8頁/共19頁三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包，組間計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異顯著，P<0.01表示差異非常顯著。

第9頁/共19頁

結(jié)果

一、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用林志雄等“關(guān)節(jié)綜合評分表”評定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、壓痛、活動度及行走情況綜合評分，進(jìn)行治療前后功能評定。第10頁/共19頁表1治療前后各組功能評定比較(n=35)

優(yōu)良可差優(yōu)良率(%)分組治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療后針刀注射組021284529182.8針刀對照組0931041328354.2a注射對照組0114721329451.4bc注：與針刀注射組相比，P<0.01,xa2=48.13,xb2=48.58;

與針刀對照組相比，P>0.05,xc2=34.33。第11頁/共19頁

討論

一、病因病理

老年膝骨性關(guān)節(jié)炎可分原發(fā)型和繼發(fā)型兩大類。原發(fā)型主要為關(guān)節(jié)軟骨的退行性病變，并隨年齡增長而日趨加重，繼發(fā)型為先存在其它疾病，如先天性發(fā)育異常、創(chuàng)傷等，日后逐漸導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨病變。其病理表現(xiàn)是早期軟骨表面變薄和破壞，軟骨碎片和凹陷，直至軟骨完全裸露；中晚期隨著退行性變加速，軟骨下骨骼也發(fā)生改變，受力磨損部位出現(xiàn)骨硬化現(xiàn)象，呈象牙樣骨，也可出現(xiàn)小囊性變化，從而導(dǎo)致骨贅形成。由于生物應(yīng)力分布紊亂，病理變化造成惡性循環(huán)，常常是邊損害邊修復(fù)，最終使關(guān)節(jié)活動度受限，關(guān)節(jié)僵硬、畸形甚至功能喪失。有學(xué)者認(rèn)為，整個病理過程不僅影響到關(guān)節(jié)軟骨，還涉及到整個關(guān)節(jié)，包括軟骨下骨、關(guān)節(jié)囊、滑膜、滑囊及關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶和肌肉。第12頁/共19頁二、膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織結(jié)構(gòu)

（1）肌肉：有股二頭肌、股四頭肌、股內(nèi)側(cè)肌、半膜肌、半腱肌腓腸肌、內(nèi)、外側(cè)頭肌、股薄肌、縫匠肌等。（2）韌帶：膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)副韌帶、髕韌帶、腓側(cè)副韌帶、月國斜韌帶、脛側(cè)副韌帶。

（3）筋膜：闊筋膜、髂脛束。

（4）滑膜：髕下脂肪墊、翼狀比襞、髕下滑膜襞。

（5）滑囊：髕上囊、股四頭肌肌腱下囊、股內(nèi)側(cè)髁關(guān)節(jié)囊、半膜肌囊、月國肌腱囊。

此外，還有血管、神經(jīng)等組織。換言之，只要膝關(guān)節(jié)軟骨退變波及到上述組織都會引起整個關(guān)節(jié)周圍軟組織相應(yīng)的病變，出現(xiàn)相應(yīng)部位的肌肉肌腱損害，韌帶損傷、滑囊、滑膜炎等。因此，老年骨性關(guān)節(jié)炎在治療上應(yīng)著眼于關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊滑膜以及關(guān)節(jié)周圍軟組織病損，不能故此失彼。從臨床角度發(fā)現(xiàn)，本病特點(diǎn)是囊內(nèi)病變（軟骨、滑膜）及囊外病變（關(guān)節(jié)周圍軟組織）相互作用，同時(shí)受病，單獨(dú)發(fā)病者較少。

第13頁/共19頁三、關(guān)于針刀治療原理

針刀主要作用于膝關(guān)節(jié)周圍軟組織。其可能機(jī)理如下：（1）減張減壓，去松止痛。（2）活血化瘀，改善病灶微循環(huán)，增強(qiáng)血液循環(huán)和供氧。我們通過動物實(shí)驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)，在針刀干預(yù)前，兔血漿中血栓素B2(TXB2)含量高，而前列環(huán)素(PGF1a)含量低，導(dǎo)致TXB2/PGF1a比值失衡，局部微循環(huán)差。而針刀干預(yù)后1天、10天、15天測TXB2/PGF1a比值與正常對照組相似，差異無顯著。表明針刀可改善TXB2/PGF1a失衡，通過血管活性物質(zhì)調(diào)整病灶微循環(huán)，加快炎癥吸收。（3）促進(jìn)軟組織病灶修復(fù)。（4）針刀亦具有針灸針的刺激作用，所以推測針刀能刺激內(nèi)啡呔釋放，緩解疼痛。

第14頁/共19頁四、透明質(zhì)酸鈉對關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)

透明質(zhì)酸鈉是構(gòu)成關(guān)節(jié)軟骨和滑液的主要成分，關(guān)節(jié)中的透明質(zhì)酸主要由滑膜細(xì)胞及單核吞噬細(xì)胞合成。Goldberg等報(bào)告在骨關(guān)節(jié)炎模型中透明質(zhì)酸含量降低。由此許多學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)給予外源性透明質(zhì)酸鈉補(bǔ)充療法，使其覆蓋于關(guān)節(jié)軟骨表面保護(hù)軟骨，抑制炎癥反應(yīng)，有利于軟骨的修復(fù)，改善關(guān)節(jié)活動度。據(jù)實(shí)驗(yàn)推測，透明質(zhì)酸的作用機(jī)制遠(yuǎn)非運(yùn)滑劑那么簡單，它還具有直接的生物化學(xué)作用。Guidolon等認(rèn)為其具有潛在的結(jié)構(gòu)性修復(fù)促進(jìn)作用，在關(guān)節(jié)炎實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?，透明質(zhì)酸能與軟骨結(jié)合并穿透至軟骨內(nèi)。透明質(zhì)酸鈉還能與間質(zhì)細(xì)胞膜表面的高親和力的透明質(zhì)酸受體蛋白相互作用，提高這些細(xì)胞的遷移能力并使細(xì)胞遷移定向，從而改善修復(fù)過程。Brecht等認(rèn)為，透明質(zhì)酸鈉還與堿性成纖維細(xì)胞生長因子等具有協(xié)同作用，它支持堿性成纖維細(xì)胞生長因子的促有絲分裂作用。在有絲分裂和分裂細(xì)胞從底層細(xì)胞活動分離前，有一個透明質(zhì)酸綜合迸發(fā)過程，其水平的提高為細(xì)胞增殖和運(yùn)動創(chuàng)造了良好環(huán)境?？傊?，透明質(zhì)酸鈉可使炎癥介質(zhì)減少，延遲軟骨損傷所致的生化改變，阻止軟骨基質(zhì)進(jìn)一步退變、降解，具有持續(xù)性增強(qiáng)內(nèi)源性軟骨修復(fù)的生物效應(yīng)。第15頁/共19頁五、對研究結(jié)果的評價(jià)

以往有許多用針刀療法或關(guān)節(jié)腔阻滯療法對老年膝骨性關(guān)節(jié)炎的報(bào)告，雖取得一定療效，但大多數(shù)都對本病認(rèn)識存在誤區(qū)。我們一直強(qiáng)調(diào)本病是關(guān)節(jié)囊內(nèi)病變和囊外病變的復(fù)雜病理過程，治療必須有的放矢，主次結(jié)合。從表1看出，針刀注射組治療優(yōu)良率明顯好于對照組，P<0.01，從臨床角度證實(shí)了針刀及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療法可增強(qiáng)對老年膝骨性關(guān)節(jié)炎的修復(fù)作用，是臨床首選的微創(chuàng)治療方法之一。

第16頁/共19頁參考文獻(xiàn)

[1]王梅，于長隆.老年骨性關(guān)節(jié)炎（J）中國臨床康復(fù)2002.6(1):25～26

[2]Insall.膝關(guān)節(jié)外科學(xué)(中文版)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2002.476.

[3]朱漢章.針刀醫(yī)學(xué)原理[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2002.652

[4]林志雄，于楠生，盧偉杰.關(guān)節(jié)鏡和治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[J].中華骨科雜志1998.18(4):199～201.

[5]施桂英.關(guān)節(jié)炎概要[M].第1版.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2000.327～340.

[6]嚴(yán)相默.臨床疼痛學(xué)[M].延邊：延邊人民出版社.1996,306.

[7]GoldbergRL,HuffJP,LenzME,GlickmanP,KatzR,ThonarEJ.Elevatedplasmaleveksofhyaluronateinpatientswithosteoarthritisandrheumatoidarthritis.ArthritisRheum1991,34(7):799～807

[8]IwataH.Phamrmacologicandclinicalaspectaofintraarticularinjectingofhyaluronate.ClinOrthop1993,(289):285～91

[9]GuidolinDD,RonchettiIP,LiniE,GuerraD,FrizzieroL.Morphologicalanalysisofarticularcartilagebiopsiesfromarandomized,clinicalstudycomparingtheeffectsof500～730kDasodiahyaluronate(Hyalgan)andmethylprednisoloneacetateonprimaryosteoarthritisoftheknee.OsteoarthritisCartilage2002,9(4):371～81

[10]BrechtM