剖宮產(chǎn)與新生兒呼吸疾病演示文稿

剖宮產(chǎn)與新生兒呼吸疾病演示文稿目前一頁\總數(shù)六十五頁\編于五點（優(yōu)選）剖宮產(chǎn)與新生兒呼吸疾病目前二頁\總數(shù)六十五頁\編于五點有資料顯示，剖宮產(chǎn)兒濕肺發(fā)生率為8%，經(jīng)產(chǎn)道分娩兒濕肺發(fā)生率為1%，剖宮兒窒息發(fā)生率是陰道產(chǎn)兒的3倍，說明BCSS確實存在。選擇性剖宮產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率最高為41.8%～30%，平均5.1%，剖宮產(chǎn)前有宮縮和急癥剖宮產(chǎn)兒較低為1.2%～11.2%，產(chǎn)道分娩兒最低為0.5%～3.7%。目前BCSS已被醫(yī)學(xué)界廣泛重視近15年美國人口統(tǒng)計資料顯示，剖宮產(chǎn)兒（計劃的和非計劃的）的死亡率比陰道分娩新生兒高1.5倍。美國近年對婦女分娩方式和新生兒死亡率進行分析，在排除先天異常、宮內(nèi)窘迫和產(chǎn)時窒息等多種因素后，發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)分娩可使新生兒的死亡率增加2倍目前三頁\總數(shù)六十五頁\編于五點病例12008年，某醫(yī)院38歲高齡產(chǎn)婦孕38+２周，產(chǎn)前各項檢查正常；上午9時剖宮產(chǎn)下一男嬰，APGAR評分9～10分，1小時后皮膚青紫轉(zhuǎn)入新生兒科，下午胸片為白肺當(dāng)晚19：00死亡尸檢：新生兒呼吸窘迫綜合癥目前四頁\總數(shù)六十五頁\編于五點病例2孕37周，周五上午擇期剖宮產(chǎn)，體重4200克生后3小時呼吸困難，胸片提示濕肺頭罩吸氧，血氧飽和度正常，反應(yīng)可以下午血氣分析PaCO254mmHg次日是周末，呼吸困難未緩解仍繼續(xù)頭罩吸氧，未復(fù)查胸片晚上9：00，突然心跳呼吸停止搶救2小時，死亡目前五頁\總數(shù)六十五頁\編于五點病例3胎齡38周，選擇性剖宮產(chǎn)，男嬰，出生體重3270克，Apgar評分10分生后3小時出現(xiàn)呼吸困難，頭罩吸氧后緩解TcSO285-88%，血氣分析正常胸片示兩肺透亮度正常，右肺葉間隙顯示，肺紋理粗，診斷濕肺目前六頁\總數(shù)六十五頁\編于五點病例生后第32小時病情加重，改用CPAP未能緩解轉(zhuǎn)運到我院NICU，呼吸困難，全身青紫立即機械通氣，但TcSO275%胸片示兩肺呈白肺，支氣管充氣征不明顯，心影不清楚，診斷RDS改用高頻通氣，并立即使用PS240mg但TcSO2

仍在75-80%目前七頁\總數(shù)六十五頁\編于五點目前八頁\總數(shù)六十五頁\編于五點病例考慮PPHN，入院后2小時查心超，顯示PDA，三尖瓣重度反流，壓差達89mmHg，診斷PPHN給予吸入NO，流量20ppm，半小時后缺氧改善但TcSO2

仍在80-85%入院6小時復(fù)查胸片，病變有所改善，但還是白肺再次給予PS240mg目前九頁\總數(shù)六十五頁\編于五點目前十頁\總數(shù)六十五頁\編于五點病例入院24小時后，病情逐漸趨于穩(wěn)定復(fù)查心超，三尖瓣壓差降至45mmHgTcSO2

在85-90%入院5天后，停NO，胸片兩肺透亮度基本恢復(fù)逐漸撤離機械通氣，住院12天出院目前十一頁\總數(shù)六十五頁\編于五點剖宮產(chǎn)率：世界剖宮產(chǎn)率分布非洲：3.5%——最低！拉美：29.2%美國：20.7%（1996），31.8%（2007）亞洲：27.3%中國：46.2%！世界最高！其中社會因素占28.9%LumbiganonP,etal.Lancet,2010,375:490-499HeronM,etal.Pediatrics,2010,125:4-15目前十二頁\總數(shù)六十五頁\編于五點剖宮產(chǎn)新生兒的問題剖宮產(chǎn)率明顯上升上海：2008年48%，2010年62%天津：2008年40%，2009年68%國外剖宮產(chǎn)率一般在10-15%其中選擇性剖宮產(chǎn)逐年上升目前十三頁\總數(shù)六十五頁\編于五點目前十四頁\總數(shù)六十五頁\編于五點剖宮產(chǎn)的作用：減少某些新生兒疾病1、是解決高危妊娠、難產(chǎn)等產(chǎn)科危重癥的有效途徑2、減少嚴重新生兒損傷：未進入產(chǎn)程的剖宮產(chǎn)與順產(chǎn)相比，66%↓與陰道助產(chǎn)相比，97%↓ListonFA,etal.ArchDisChildFetalNeonatalEd,2008,93(3):F176-82目前十五頁\總數(shù)六十五頁\編于五點剖宮產(chǎn)的作用：減少某些新生兒疾病3、臂叢神經(jīng)損傷：順產(chǎn)：0.47‰-6‰

剖宮產(chǎn)：0.042‰-0.95‰

永久臂叢神經(jīng)損傷——減少50%HankinsGD.SeminPerinatol,2006,30(5):276-287.目前十六頁\總數(shù)六十五頁\編于五點剖宮產(chǎn)率在20-25%是合理的和必要的

但高剖宮產(chǎn)率（＞30%）不能明顯改善新生兒預(yù)后

并且會導(dǎo)致某些疾??！

尤其是選擇性（社會因素）剖宮產(chǎn)

（

electivecaesareandelivery，ECD）

AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.Evaluationofcesareandelivery.Washington,DC:ACOG;2000.合適的剖宮產(chǎn)率？目前十七頁\總數(shù)六十五頁\編于五點剖宮產(chǎn)與新生兒問題剖宮產(chǎn)率20%左右比較正常<20%時，剖宮產(chǎn)率增加，新生兒死亡率降低20-25%時，新生兒死亡率處于平臺>25%時，剖宮產(chǎn)率越高，新生兒問題越多>30%時，增加的部分多是選擇性剖宮產(chǎn)目前十八頁\總數(shù)六十五頁\編于五點剖宮產(chǎn)新生兒的問題剖宮產(chǎn)對新生兒有多方面的影響呼吸問題最為明顯，濕肺、RDS有人稱之為“剖宮產(chǎn)兒綜合征”美國Usher教授早在1964年提出，并稱“醫(yī)源性新生兒呼吸窘迫綜合征”國外對剖宮產(chǎn)新生兒進行很多研究目前十九頁\總數(shù)六十五頁\編于五點呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率ECD,%(n/N)PVD,%(n/N)足月兒3.51.7晚期早產(chǎn)兒18.98.8LucaRD,etal.Pediatrics,2009,123:e1064-e1071.目前二十頁\總數(shù)六十五頁\編于五點胎齡（周）37383940-41呼吸疾病發(fā)病率（%）6.263.042.263.42不同胎齡的ECD新生兒呼吸疾病發(fā)病率：FarchiS，etal.ArchDisChildFetalNeonatalEd.2010,95(1):F78.目前二十一頁\總數(shù)六十五頁\編于五點剖宮產(chǎn)足月兒呼吸系統(tǒng)疾病的風(fēng)險胎齡選擇性剖宮產(chǎn)兒呼吸并發(fā)癥（一般/嚴重）產(chǎn)道分娩產(chǎn)兒呼吸并發(fā)癥（一般/嚴重）37周9.6%/1.5%2.4%/0.3%38周4.7%/0.7%1.5%/0.1%39周2.0%/01.0%/0.140周1.5%/01.3%/0.1

Hansen,BMJ2008;336;85-87目前二十二頁\總數(shù)六十五頁\編于五點

WilminkFA,etal.AmJObstetGynecol.2010,202(250):e1-8與39周剖宮產(chǎn)相比，37-38周剖宮產(chǎn)呼吸疾病增加目前二十三頁\總數(shù)六十五頁\編于五點一、剖宮產(chǎn)新生兒RDS顯著增多美國、加拿大多中心調(diào)查：陰道產(chǎn)足月兒RDS發(fā)生率為0.1-0.2%剖宮產(chǎn)足月兒RDS發(fā)生率為0.2-0.7%ActaObstetGynecolScand2007;86:389足月兒RDS發(fā)病率：順產(chǎn)：0.1%，剖宮產(chǎn)：0.6%aOR5.39，P<0.001）目前二十四頁\總數(shù)六十五頁\編于五點一、剖宮產(chǎn)新生兒RDS顯著增多Liston等進行15年（1988-2002）的人群隊列研究，調(diào)查27263名剖宮產(chǎn)，比較自然分娩或助產(chǎn)的足月兒與發(fā)動或未發(fā)動宮縮的剖宮產(chǎn)的足月兒的預(yù)后，剖宮產(chǎn)是RDS的一個獨立危險因素，OR2.3選擇性剖宮產(chǎn)與RDS相關(guān)更密切，OR2.6ArchDisChildFetalNeonatalEd2008;93:F176–F182目前二十五頁\總數(shù)六十五頁\編于五點一、剖宮產(chǎn)新生兒RDS顯著增多分析美國2000-2003年間的422,001個中晚期活產(chǎn)早產(chǎn)兒資料，與順產(chǎn)兒相比，剖宮產(chǎn)兒更易發(fā)生RDS，使用機械通氣（MV）的也更多MalloyMH.Births,2009,36(1):26-33.

目前二十六頁\總數(shù)六十五頁\編于五點選擇性剖宮產(chǎn)兒RDS發(fā)生率吳秀靜等報告，2個醫(yī)院，2年收治10320例足月兒90例發(fā)生RDS，發(fā)生率：0.87%其中，88例為選擇性剖宮產(chǎn)，97.8%中華兒科雜志，2009；47：658目前二十七頁\總數(shù)六十五頁\編于五點劉翠青等報道168例新生兒RDS足月兒19例（11.3%）體重≥2500g21例（12.5%）剖宮產(chǎn)：陰道產(chǎn)為1.6：1目前二十八頁\總數(shù)六十五頁\編于五點足月兒RDS最近幾年足月兒RDS發(fā)生率呈明顯上升趨勢RDS發(fā)病數(shù)量并不少。病情重，病死率高

1000新生兒RDS發(fā)生率RDS數(shù)量早產(chǎn)兒10010%10足月兒9001%9目前二十九頁\總數(shù)六十五頁\編于五點足月兒RDS的原因1、糖尿病母親嬰兒2、剖宮產(chǎn)兒3、先天性SP-B缺陷4、繼發(fā)性目前三十頁\總數(shù)六十五頁\編于五點Morrison等研究選擇性剖宮產(chǎn)兒RDS發(fā)生率1.3%與足月自然分娩比較，發(fā)生RDS危險OR值6.8BrJObstetGynecol,1995;102:101-106目前三十一頁\總數(shù)六十五頁\編于五點剖宮產(chǎn)時機影響RDS發(fā)生率胎齡（W）例數(shù)比例%374753.4382933.0

39910.24033.4合計88100.0中華兒科雜志，2009；47：658目前三十二頁\總數(shù)六十五頁\編于五點剖宮產(chǎn)新生兒RDS的胎齡分布胎齡37w38w39w40w41wn833390465101381504RDS例數(shù)317558134

%0.90.8

Titaetal.NEnglJMed.2009,360;2:111-120目前三十三頁\總數(shù)六十五頁\編于五點選擇性剖宮產(chǎn)兒RDS發(fā)生率37周：7.38/10038周：4.23/10039周：1.78/100美國婦產(chǎn)科學(xué)會（ACOG）在2002年已推薦選擇性剖宮產(chǎn)應(yīng)在胎齡39周后，或?qū)m縮開始后進行目前三十四頁\總數(shù)六十五頁\編于五點選擇性剖宮產(chǎn)兒RDS發(fā)生率ZanardoV,ActaPaediatrica,2004目前三十五頁\總數(shù)六十五頁\編于五點剖宮產(chǎn)兒RDS胎齡分布24077例剖宮產(chǎn)，13258為選擇性剖宮產(chǎn)與39周比較，RDS發(fā)生率OR值，38周1.5，37周2.1早于39周出生新生兒的死亡或RDS發(fā)生率明顯增高除非有明確證據(jù)表明胎兒肺已成熟，否則不提倡在39周前進行選擇性剖宮產(chǎn)Titaetal.NEnglJMed.2009,360;2:111-120目前三十六頁\總數(shù)六十五頁\編于五點不同胎齡選擇性剖宮產(chǎn)與呼吸窘迫發(fā)生率

Titaetal.NEnglJMed.2009,360;2:111-120目前三十七頁\總數(shù)六十五頁\編于五點為什么？剖宮產(chǎn)兒RDS發(fā)生機制1、肺液清除延遲，肺液潴留選擇性剖宮產(chǎn)（ECD

），無宮縮、胎兒頭胸壁未受到擠壓潴留在肺泡的液體較多，易發(fā)生濕肺（1）氣道內(nèi)液體潴留，影響通氣和換氣（2）肺泡內(nèi)液體增多，肺表面活性物質(zhì)被稀釋（3）潴留在肺泡內(nèi)的不能被蒸發(fā)的物質(zhì)如纖維蛋白等可粘附在肺泡及支氣管壁上，形成嗜伊紅膜O`BrodovichHM.ProcAssocAmPhysicians.1996;108(5):345-355目前三十八頁\總數(shù)六十五頁\編于五點剖宮產(chǎn)兒RDS發(fā)生機制---肺液清除延遲，宮縮發(fā)動→胎兒體內(nèi)茶酚胺↑→肺液分泌↓吸收↑；同時刺激肺表面活性物質(zhì)釋放。肺液的清除與肺泡上皮細胞膜鈉通道（ENaC）功能狀態(tài)有關(guān)。剖宮產(chǎn)兒兒茶酚胺水平低下的，ENaC處于肺液吸收抑制狀態(tài)。

選擇性剖宮產(chǎn)（ECD）抑制了胎兒的肺成熟，產(chǎn)程發(fā)動，規(guī)律宮縮，促進肺成熟。目前三十九頁\總數(shù)六十五頁\編于五點剖宮產(chǎn)兒RDS發(fā)生機制---糖皮質(zhì)激素分泌相對不足剖宮產(chǎn)兒兒茶酚胺水平低下→內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素分泌相對不足→胎肺成熟↓（內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素是胎肺成熟的重要刺激因子）→肺表面活性物質(zhì)分泌釋放減少糖皮質(zhì)激素→ENaC由分泌狀態(tài)→吸收狀態(tài)目前四十頁\總數(shù)六十五頁\編于五點剖宮產(chǎn)兒RDS發(fā)生機制沒有經(jīng)過應(yīng)激反應(yīng)（產(chǎn)程啟動、頭盆碰撞、產(chǎn)道擠壓胎膜破裂）代謝障礙—反應(yīng)低下腎上腺素分泌不足、糖皮質(zhì)激素分泌不足肺表面活性物質(zhì)分泌釋放減少，抑制肺成熟

ChoK,etal.BiolNeonate,1999;75(2):104-111醫(yī)源性早產(chǎn)擇期剖宮分娩常選擇在胎齡37-40周進行，在37周進行分娩易導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn)。醫(yī)源性早產(chǎn)導(dǎo)致肺發(fā)育不成熟和肺表面物質(zhì)缺乏，易出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征。目前四十一頁\總數(shù)六十五頁\編于五點胎兒宮內(nèi)缺氧剖宮產(chǎn)硬膜外、全麻產(chǎn)婦低血壓、仰臥位低血壓→胎盤血流灌注↓→胎兒宮內(nèi)缺氧↑呼吸中樞抑制剖宮產(chǎn)兒宮內(nèi)未經(jīng)過頭盆碰撞、產(chǎn)道擠壓、頭顱充血及受阻后的一過性缺氧（呼吸中樞興奮狀態(tài)）→呼吸等低功能狀態(tài)；手術(shù)麻醉、鎮(zhèn)靜→呼吸中樞抑制狀態(tài)目前四十二頁\總數(shù)六十五頁\編于五點RDS起病時間足月兒RDS起病時間變化比較大大多在生后1-72小時12小時內(nèi)起病者，診斷比較及時12小時后起病者，常沒有及時診斷目前四十三頁\總數(shù)六十五頁\編于五點起病時間

足月兒RDS早產(chǎn)兒RDS例數(shù)3426起病時間(h)15.2±3.26.9±2.5目前四十四頁\總數(shù)六十五頁\編于五點剖宮產(chǎn)兒RDS與濕肺1/5-2/5選擇性剖宮產(chǎn)兒RDS，先有濕肺生后發(fā)生呼吸困難，胸片診斷濕肺RDS發(fā)生時間比較晚，常沒有及時診斷這些病例病情很重，PPHN多見目前四十五頁\總數(shù)六十五頁\編于五點剖宮產(chǎn)足月兒RDS并發(fā)癥易并發(fā)低血壓并發(fā)癥通常比較嚴重，青紫明顯治療比較困難目前四十六頁\總數(shù)六十五頁\編于五點剖宮產(chǎn)新生兒RDS治療1、及時呼吸支持對足月兒選擇性剖宮產(chǎn)，密切觀察呼吸一旦呼吸困難加重，及時使用呼吸機兩肺呈白肺者，常需高頻機械通氣上機時間>12小時是危險因素目前四十七頁\總數(shù)六十五頁\編于五點機械通氣時間

足月兒RDS早產(chǎn)兒RDS例數(shù)3426時間（h）84.2±13.262.2±14.8目前四十八頁\總數(shù)六十五頁\編于五點2、肺表面活性物質(zhì)治療肺部病變嚴重者，需要使用肺表面活性物質(zhì)起病比較晚的病例，肺部滲出嚴重使用肺表面活性物質(zhì)后被血漿蛋白抑制常需要多次用藥，劑量要偏大目前四十九頁\總數(shù)六十五頁\編于五點足月兒RDS治療3、吸入一氧化氮治療常合并嚴重PPHN，需要一氧化氮治療4、速尿如發(fā)生肺水腫、心功能不全，可使用小劑量速尿，每次0.5mg/kg，q12h目前五十頁\總數(shù)六十五頁\編于五點預(yù)防？嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，杜絕社會因素。美國婦產(chǎn)科學(xué)會提出，選擇性剖宮產(chǎn)應(yīng)在39周后實施。盡可能使產(chǎn)婦經(jīng)受宮縮、試產(chǎn)過程。選擇性剖宮產(chǎn)時，在有宮縮時施行為好，也可用小劑量縮宮素，刺激胎兒適應(yīng)調(diào)節(jié)醫(yī)源性早產(chǎn)者，提前促進肺成熟注意產(chǎn)婦手術(shù)體位，以左側(cè)15°臥位為好剖宮產(chǎn)兒應(yīng)密切監(jiān)測，特別注意清理呼吸道。出現(xiàn)呼吸窘迫，積極按方案處理目前五十一頁\總數(shù)六十五頁\編于五點預(yù)防？35-38周選擇性剖宮產(chǎn)建議產(chǎn)前48h使用1-2次激素，以降低RDS發(fā)生率.近年Stutchfiedd建議：

對≥37周擇期剖宮分娩孕婦產(chǎn)前48h使用倍他米松2次;

對39周以下進行擇期剖宮分娩孕婦產(chǎn)前48h使用倍他米松1次

可明顯或避免新生兒呼吸窘迫的發(fā)生Neonatology,2010;97(4):402-417CochraneDataebaseSysRev2006;3:CD004454目前五十二頁\總數(shù)六十五頁\編于五點產(chǎn)前激素能否降低剖宮產(chǎn)

RDS發(fā)生率ASTECSTrial(n=998)StutchfieldP.BMJ331:7518,2005目前五十三頁\總數(shù)六十五頁\編于五點產(chǎn)前激素能否降低剖宮產(chǎn)

新生兒RDS發(fā)生率？ASTECSTrial(n=998)StutchfieldP.BMJ331:7518,2005目前五十四頁\總數(shù)六十五頁\編于五點二、新生兒濕肺（TTN）明顯增加剖宮產(chǎn)增加TTN的發(fā)生風(fēng)險選擇性剖宮產(chǎn)極大增加足月兒TTN的發(fā)生重癥濕肺明顯增多，有稱為“惡性”濕肺重癥濕肺不容易與RDS的鑒別診斷需要CPAP和機械通氣治療者明顯增多目前五十五頁\總數(shù)六十五頁\編于五點胎兒肺液的變化宮內(nèi)胎兒肺和其他各臟器一樣處于不斷發(fā)育和成熟過程。胚胎第6周肺泡上皮就具有主動向肺泡腔分泌Cl能力，從而使肺泡內(nèi)液體增多，胎肺液隨胎齡的增大而增多(4-6ml/kg→30ml/kg),并產(chǎn)生一定的壓力，以滿足胎肺正常的發(fā)育，保證生后正常呼吸、有效的氣體交換，出生時肺內(nèi)液體須立即清除。自然分娩前1-2天胎肺液分泌明顯↓吸收↑（25ml/kg→18ml/kg）產(chǎn)程啟動肺液迅速減少，同時胎兒軀體肌肉收縮加速肺液的清除。產(chǎn)程未發(fā)動的剖宮分娩不出現(xiàn)肺液減少、清除現(xiàn)象目前五十六頁\總數(shù)六十五頁\編于五點Hansen等報道足月兒濕肺發(fā)生率：

陰道產(chǎn)：0.3%-3%，ECD兒：0.9%-12%

發(fā)病率增加了2-3倍Liston等對足月兒的研究顯示——

順產(chǎn)新生兒：0.6%ECD新生兒：1.6%我國對1732例足月選擇性剖宮產(chǎn)兒數(shù)據(jù)分析顯示

——ECD兒TTN發(fā)病率為4.79％HansenAK,,etal.ActaObstetriciaetGynecologica,2007,86:389-394.ListonFA,etal.ArchDisChildFetalNeonatalEd,2008,93(3):F176-82.富琴琴，等，

中國初級衛(wèi)生保健，2010，24（6）：48-49.目前五十七頁\總數(shù)六十五頁\編于五點1、肺液：肺組織分泌產(chǎn)生，隨孕周增加，其吸收與兒茶酚胺濃度有關(guān)ECD新生兒血清兒茶酚胺↓→氯離子泵活性不能得到及時抑制→影響肺液分泌的終止剖宮產(chǎn)新生兒發(fā)生TTN的直接因素：

肺液過多目前五十八頁\總數(shù)六十五頁\編于五點2、阻斷鈉通道（ENaC）對肺泡液體的跨膜轉(zhuǎn)運

是導(dǎo)致TTN發(fā)生的關(guān)鍵！肺液清除：ENaC介導(dǎo)的鈉離子跨膜重吸收激活的鈉離子通道→肺液從肺泡轉(zhuǎn)運到肺間質(zhì)→重吸收入血管激活的鈉離子通道∥肺液清除延遲+肺泡低通氣量內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素：激發(fā)肺泡上皮細胞由氯離子分泌轉(zhuǎn)換為鈉離子重吸收自然分娩時，母親糖皮質(zhì)激素↑，誘導(dǎo)ENaC轉(zhuǎn)錄和表達，活性↑——有利于胎兒肺液清除目前五十九頁\總數(shù)六十五頁\編于五點3、剖宮產(chǎn)兒胸壁未受產(chǎn)道擠壓——肺泡、支氣管、氣管內(nèi)的液體不能順利排出——肺組織含液量過多Derbent等研究結(jié)果顯示：胎齡達37周+已進入產(chǎn)程的剖宮產(chǎn)——不能減少TTN產(chǎn)程的發(fā)動并不減少新生兒患TTN的風(fēng)險經(jīng)歷產(chǎn)道機械擠壓依舊是胎肺液體清除的重要途徑！

SilasiM,etal.AmJPerinatol.2010,27(10):797-802