第18章-抗心律失常藥

第18章--抗心律失常藥第一頁，共51頁。

心律失常是臨床常見病，是指心臟興奮功能或電生理活動的異常。一般包括心率和心動節(jié)律的改變、心臟沖動形成和（或）沖動傳導(dǎo)的異常。

概述心律失常的類型緩慢型有竇性心動過緩（60次/分以下）、傳導(dǎo)阻滯(心房、房室、心室）等。

快速型有竇性、異位過速兩類：如竇性心動過速、心房早搏、房撲、房顫、心室早搏、陣發(fā)性心動過速（室上性、室性）、心室纖維顫動等。5/5/2023第二頁，共51頁。1.竇性心動過速：沖動自竇房結(jié)發(fā)出＞100/min,多由交感神經(jīng)興奮引起房性早博室性早博(有代償間歇)由于異位自律性升高所致3.陣發(fā)性心動過速（起停突然）⑴室上速：150～250/m,規(guī)則⑵室速：140～220/m,可不規(guī)則4.房撲(300/m)：快而規(guī)則；房顫(350~600/m):快而不規(guī)則，心率絕對不齊。心房異位節(jié)律所致。5.心室撲動(150~250/m):心室快而微弱的無效收縮心室顫動(200~500/m):不協(xié)調(diào)亂顫＝心臟停跳心律失常的類型5/5/20233第三頁，共51頁。

心肌細胞的分類普通心肌細胞（工作細胞）特殊心肌細胞（自律細胞）自律性無有興奮性有有傳導(dǎo)性有有收縮性有無

包括細胞心房肌細胞心室肌細胞竇房結(jié)、房室交界、普肯耶細胞等5/5/20234第四頁，共51頁。034Ca2+K+Ca2+K+竇房結(jié)浦肯野纖維01234Na＋K+Ca2＋Na＋K+自律性細胞的動作電位慢反應(yīng)C：↓Ca2+內(nèi)流或↑K+外流快反應(yīng)C：阻Na+內(nèi)流或促K+外流降低最大舒張電位降低自律性？心肌的電生理基礎(chǔ)5/5/20235第五頁，共51頁。0mv0相1相2相3相4相動作電位時程（APD）有效不應(yīng)期（ERP）-85mv閾電位K+外流Ca2+緩慢內(nèi)流K+外流快反應(yīng)細胞Na+內(nèi)流慢反應(yīng)細胞Ca2+內(nèi)流K+外流慢反應(yīng)細胞Ca2+內(nèi)流快反應(yīng)細胞

Na+內(nèi)流自律性細胞的動作電位5/5/20236第六頁，共51頁。01234Na＋-90mv-70mvK+Ca2＋K+0mvK+Na＋ERPAPD-60mv-80mv心室肌細胞動作電位指0相—3相末的時間，為膜電位恢復(fù)所需時間，其長短與膜對K+的通透性有關(guān)指膜接受刺激而不能產(chǎn)生全面除極化的動作電位的這段時間,反映了“膜反應(yīng)性恢復(fù)時間”，與膜對Na+的通透性有關(guān)。有效不應(yīng)期（ERP）0相——-60mv絕對不應(yīng)期(ARP)0相——-55mv5/5/20237第七頁，共51頁。MDP(最大舒張電位)

由于自律性細胞有4期自動去極化，由于自律性細胞的靜息電位不能穩(wěn)定，就叫舒張電位，它的最大值叫最大舒張電位。MDP增大（水平下移），使自律性減慢

MDP減小（水平上移），使自律性加快5/5/20238第八頁，共51頁。(ERP)有效不應(yīng)期心肌去極后，必需復(fù)極到-50mV~-60mV，受到刺激后，才能發(fā)生擴布性興奮。ERP的長短，多與動作電位一致：APD長，ERP也長；

APD短，ERP也短。有效不應(yīng)期延長，意味著心肌不起反應(yīng)的時間延長。5/5/20239第九頁，共51頁。自律性傳導(dǎo)性取決于4期自動除極速度(Na+、Ca2+)

取決于0期除極速度和幅度（Na＋通道狀態(tài)和靜息電位）

心肌的電生理基礎(chǔ)5/5/202310第十頁，共51頁。心律失常發(fā)生的機制一、沖動形成障礙（自律性異常、后除極和觸發(fā)活動）二、沖動傳導(dǎo)障礙（單純性傳導(dǎo)障礙，折返激動）5/5/202311第十一頁，共51頁。

一、沖動形成障礙（自律性異常、后除極和觸發(fā)活動）（一）自律性異常

自律細胞動作電位4相舒張期自動除極化速率加快或MDP減?。ㄋ缴弦疲紩棺月尚陨咧聸_動形成增多，引起快速型心律失常。5/5/202312第十二頁，共51頁。臨床常見引起自律性異常的因素：1.交感神經(jīng)興奮性升高及血中兒茶酚胺濃度升高：竇性心動過速：鈣內(nèi)流加快、竇房結(jié)自律性升高。室性早搏、室性心動過速2.副交感神經(jīng)興奮性升高可引起：竇性心動過緩和竇房暫停：細胞膜對鉀的通透性升高MDP加大自律性降低。室性異位節(jié)律：竇房結(jié)自律性降低，浦氏纖維仍按其固有頻率發(fā)放沖動室性異位節(jié)律。3.心肌缺血缺氧、心肌梗死、強心苷中毒：鈉-鉀泵功能障礙細胞內(nèi)鉀離子濃度降低鉀外流減少MDP減小自律性升高。5/5/202313第十三頁，共51頁。4.低血鉀：

細胞膜對鉀的通透性降低鉀外流減少MDP自律性升高。5.高血鉀：

與低血鉀相反心動過緩、竇房暫停。逸搏和逸搏心律：當竇房結(jié)的自律性降至甚至低于潛在起搏點的水平時，潛在起搏點從竇房結(jié)的控制下逃逸出來，發(fā)放沖動，稱為逸搏，連續(xù)3次以上逸搏稱為逸搏心律（被動性異位心律，與之相反的為主動性異位心律）5/5/202314第十四頁，共51頁。2、后除極和觸發(fā)活動

觸發(fā)活動可引起房性或室性快速型心律失常，它是由在一個動作電位中，繼0相除極后所發(fā)生的除極（后除極）所引起的。

根據(jù)后除極出現(xiàn)的時間分為：早后除極（EAD

發(fā)生于動作電位復(fù)極化2或3相）遲后除極（DAD

發(fā)生于動作電位完全復(fù)極或接近完全復(fù)極時）。

后除極振幅較小，頻率較快，膜電位不穩(wěn)定，可引起單個、多個或一連串的動作電位，即觸發(fā)活動。5/5/202315第十五頁，共51頁。01234Na＋K+Ca2＋早后除極(EAD)Ca2+后除極和觸發(fā)電活動Ca2+晚后除極(DAD)Ca2＋Na＋5/5/202316第十六頁，共51頁。二、沖動傳導(dǎo)障礙（單純性傳導(dǎo)障礙，折返激動）1、沖動傳導(dǎo)障礙與折返激動的形成沖動傳導(dǎo)障礙包括：傳導(dǎo)減慢、單向傳導(dǎo)阻滯及完全傳導(dǎo)阻滯。折返激動是指沖動經(jīng)一條傳導(dǎo)通路下傳后，又經(jīng)另一條傳導(dǎo)通路返回至原處，并可反復(fù)運行的現(xiàn)象。5/5/202317第十七頁，共51頁。

正常時，沖動沿浦肯野纖維a、b兩支分別下傳至心室肌，激發(fā)除極和收縮后，彼此消失在對方的ERP中。1、在病理情況下，如b支發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯（即沖動不能正常下傳卻可逆行上傳），則沖動沿a支下傳到心室肌后，經(jīng)b支病變部位逆行上傳并折返至a支，如此時a支的ERP已過，則沖動就可再次沿a支下傳至心室肌，形成折返激動。折返激動形成的機制：5/5/202318第十八頁，共51頁。折返激動病變?nèi)毖毖跫毎麅?nèi)缺鉀膜電位變小(上移)0期除極↓單向傳導(dǎo)阻滯ERP↓折返激動形成消除折返激動？①ERP↑→折返激動落入不應(yīng)期②↓傳導(dǎo)→單向阻滯→雙向阻滯③改善傳導(dǎo)→消除單向傳阻(少)單次折返——期前收縮連續(xù)折返——心動過速，撲動或顫動ab5/5/202319第十九頁，共51頁。2、相鄰心肌細胞的ERP長短不一致

亦是形成折返的機制之一。如：b支的ERP延長，沖動到達時可落在ERP中而不能下傳；然而a支的ERP較b支短，因而沖動可沿a支下傳，當其折回到b支處，如b支的ERP已過，沖動即可逆行通過b支折返至a支。

5/5/202320第二十頁，共51頁。

折返激動是引起過速型心律失常的機理之一。單次折返引起一次早搏連續(xù)折返可引起陣發(fā)性心動過速多個微型折返同時發(fā)生可引起撲動或顫動

5/5/202321第二十一頁，共51頁?？剐穆墒СＫ幍淖饔脵C制及分類

1．抗心律失常藥的作用機制主要有降低心肌自律性，消除折返激動，以及減少后除極和觸發(fā)活動。（1）降低心肌自律性藥物的這一作用機制主要有以下兩方面：①減慢4相自動除極化速率對快反應(yīng)細胞抑制4相Na+內(nèi)流（如奎尼?。β磻?yīng)細胞抑制4相Ca2+內(nèi)流（如維拉帕米）從而使4相自動除極化速率減慢，自律性降低5/5/202322第二十二頁，共51頁。②增大最大舒張電位藥物通過促進K+外流，使MDP負值加大，與閾電位的距離加大，4相自動除極化所需時間延長而降低自律性（如利多卡因）。（2）消除折返激動藥物消除折返激動的機制主要有以下三方面：①改善傳導(dǎo)以消除單向阻滯：藥物通過促進K+外流，使靜息膜電位增大，0相除極速率加快，改善和促進傳導(dǎo)，從而消除單向阻滯（如苯妥英鈉、利多卡因）。5/5/202323第二十三頁，共51頁。

②變單向阻滯為雙向阻滯：藥物通過抑制Na+內(nèi)流，使0相除極速率減慢，導(dǎo)致單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯而消除折返（如奎尼?。?。

③改變APD和ERP以消除折返：某些藥物（如奎尼丁、胺碘酮），可延長APD和ERP，但延長ERP更為明顯，使ERP/APD的比值加大，稱之為ERP的絕對延長；

某些藥物（如利多卡因、苯妥英鈉）通過促進K+外流，可加快3相復(fù)極，縮短APD和ERP，但以縮短APD為主，故ERP/APD比值亦加大，稱之為ERP的相對延長。

上述兩種情況均可使折返沖動落入ERP中而被取消。5/5/202324第二十四頁，共51頁。01234ERPAPD-60mv-80mvRRP相對不應(yīng)期SNP超常期促進鉀外流→APD↓↓＞ERP↓＝ERP相對延長鉀通道阻滯藥→APD↑↑＞ERP↑＝ERP絕對延長ERP和ADP的關(guān)系5/5/202325第二十五頁，共51頁。（三）抗心律失常藥物的基本作用：2.減少后除極和觸發(fā)活動：改變傳導(dǎo)，減少折返激動。①增加膜反應(yīng)性加快傳導(dǎo)，取消單向阻滯，終止折返激動。②降低膜反應(yīng)性減慢傳導(dǎo)，變單向阻滯為雙向阻滯，終止折返激動。5/5/202326第二十六頁，共51頁。4.延長不應(yīng)期減少折返激動。①絕對延長ERP：延長APD、ERP，但ERP延長更顯著。②相對延長ERP：縮短APD、ERP，但APD縮短更顯著。③相鄰細胞不均一的ERP趨向均一性。5/5/202327第二十七頁，共51頁。Ⅰ類ⅠA類：適度抑制鈉通道奎尼丁、普魯卡因胺中度抑制0相去極化，減慢傳導(dǎo)ⅠB類：輕度抑制鈉通道利多卡因、苯妥英鈉輕度抑制0相去極化，減慢傳導(dǎo);顯著促進3相鉀外流，縮短復(fù)極化ⅠC類：重度抑制鈉通道普羅帕酮、氟卡尼顯著抑制0相去極化，減慢傳導(dǎo)。對復(fù)極化無影響Ⅱ類：β受體阻斷藥普萘洛爾阻斷心肌β1受體，降低自律性，減慢傳導(dǎo)，延長有效不應(yīng)期。Ⅲ類：延長動作電位時程藥胺碘酮抑制鈉、鉀、鈣通道，機制復(fù)雜，為廣譜抗心律失常藥Ⅳ類：鈣拮抗藥維拉帕米影響竇房結(jié)和房室結(jié)，降低自律性，減慢傳導(dǎo)，延長有效不應(yīng)期二、抗心律失常藥物分類5/5/202328第二十八頁，共51頁。第2節(jié)常用抗心律失常藥物治療心律失常的所有藥物，都可引起心律失常5/5/202329第二十九頁，共51頁。

Ⅰ類：鈉通道阻滯藥

ⅠA類適度阻滯鈉通道奎尼丁

（1918）金雞納樹皮的生物堿，是奎寧的右旋體。［作用機制］+內(nèi)流→自律性↓

+內(nèi)流→傳導(dǎo)↓→單向阻滯→雙向阻滯→消除折返2+內(nèi)流、3相K+外流→絕對延長ERP→消除折返4.兼有M-R、α-R、阻滯作用。

［臨床應(yīng)用］廣譜抗心律失常藥，房撲、房顫，轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防室上性和室性心動過速。5/5/202330第三十頁，共51頁。［不良反應(yīng)］較多見1.胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐等）、（惡心、嘔吐、耳鳴、聽力喪失、視覺障礙等）3.心血管方面反應(yīng)（低血壓、心力衰竭、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、血栓栓塞等）（發(fā)作患者突然意識喪失，伴有驚厥、呼吸停止，出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速→室顫、室撲，搶救：電除顫＋IP＋乳酸鈉(保護心肌)）5.過敏反應(yīng)：藥熱、藥疹等

5/5/202331第三十一頁，共51頁。

奎尼丁安全范圍小有效血濃度為3-6ug/ml中毒血濃度為8ug/ml。因此每次服藥前應(yīng)檢查心率、血壓和心電圖。門診病人禁用

無心電監(jiān)護的病房禁用

未告知病人、不征得同意禁用5/5/202332第三十二頁，共51頁。普魯卡因胺（1951）1.作用相似奎尼丁但較弱，抗膽堿作用弱、無α-R阻滯作用。2.口服吸收迅速，在肝臟乙?；x滅活，存在快、慢兩種類型，慢者可引起狼瘡綜合征，用藥時間不宜過長和劑量過大。3.對室上性和室性心律失常均有效。主要用于治療室性心動過速，靜脈注射或滴注用于搶救危急病例。5/5/202333第三十三頁，共51頁。ⅠB類輕度阻滯Na+通道

利多卡因（1963）［作用機制］+內(nèi)流、促進K+外流→MDP↑→自律性↓→致顫閾↑

+內(nèi)流、促進3期K+外流→APD↓↓、ERP↓→ERP相對↑→消除折返激動3.當血K+↑、PH↓時（如心肌缺血時）→阻滯0期Na+內(nèi)流→傳導(dǎo)↓→APD↑、ERP↑→ERP絕對↑→消除折返激動當血K+↓或心肌受損時→促進3期K+外流→超極化→Na+膜內(nèi)外濃度差↑→0期Na+內(nèi)流速度↑→傳導(dǎo)↑↑→消除單向阻滯→終止折返激動5/5/202334第三十四頁，共51頁。［臨床應(yīng)用］

1.僅用于室性心律失常2.首選用于搶救心梗的室性早搏、室顫等。［不良反應(yīng)］劑量過大可引起傳導(dǎo)阻滯、低血壓，眼震顫是中毒的早期信號。［利多卡因臨床應(yīng)用三大注意］

1.ivgtt時須觀察血壓、心電。2.用專用抗心律失常制劑（非局麻藥）3.當血K↓時，應(yīng)及時補K+

（因血K+↓時，膜對K+的通透性↓，影響療效）5/5/202335第三十五頁，共51頁。苯妥英鈉（1908）1950左右用于心律失常1.是最早用于心律失常的治療藥物。2.其作用相似利多卡因，也作用于心肌希浦系統(tǒng)，降低自律性；+-K+泵，抑制強心苷的晚后除極及觸發(fā)活動。4.主要用于室性心律失常及強心苷類藥物中毒的搶救。由于其不抑制傳導(dǎo)，故對強心苷引起的伴有室上性心動過速首選。5/5/202336第三十六頁，共51頁。ⅠC類重度阻滯Na+通道

普羅帕酮（心律平）（1977）［作用機制］+內(nèi)流→自律性↓→致顫閾↑

+內(nèi)流→傳導(dǎo)↓→單向阻滯→雙向阻滯→消除折返+內(nèi)流→APD↑、ERP↑→ERP絕對↑→消除折返4.亦有β-R阻滯、Ca2+通道阻滯作用。［臨床應(yīng)用］廣譜抗心律失常。主用于室上性、室性早搏、室性心動過速的患者治療。［不良反應(yīng)］減慢傳導(dǎo)的程度﹥延長ERP的程度易引起折返，

易致心律失常，僅限用于危及生命的心律失常。

5/5/202337第三十七頁，共51頁。

其他Ⅰc類藥物有：

氟卡尼恩卡尼勞卡尼對室上性及室性心律失常均有效。

但其致心律失常作用較強：增加房撲病人的心室率、增加折返性室速的發(fā)作頻率、使心肌梗死病人的病死率增加（有報道，為安慰劑的2倍），故一般不用，僅保留用于危及生命的室性心動過速。

國內(nèi)應(yīng)用不多5/5/202338第三十八頁，共51頁。Ⅱ類：β-受體阻斷藥

普萘洛爾

［作用機制］1.自律性↓：竇房結(jié)、心房內(nèi)傳導(dǎo)組織及普肯耶纖維的自律性↓2.傳導(dǎo)↓：在大劑量時，β受體阻滯作用

房室結(jié)及普肯耶纖維傳導(dǎo)↓膜穩(wěn)定作用3.房室結(jié)ERP↑：

這與減慢房室結(jié)傳導(dǎo)的作用構(gòu)成其抗室上性心律失常的作用基礎(chǔ)。5/5/202339第三十九頁，共51頁。

［臨床應(yīng)用］室上性心律失常：心房顫動、心房撲動及陣發(fā)性室上性心動過速等

竇性心動過速（首選）。室性心律失常：

對由于運動和情緒激動引起的療效顯著。對急性心肌梗死患者，長期使用可減少心律失常的發(fā)生及再梗死率，從而降低病死率。5/5/202340第四十頁，共51頁。Ⅲ類：選擇性延長APD的藥

胺碘酮

（1967）［作用機制］4期Na+、Ca2+內(nèi)流→竇房結(jié)和浦氏纖維自律性↓+、Ca2+內(nèi)流→房室結(jié)和浦氏纖維傳導(dǎo)性↓期K+外流→復(fù)極過程↑→APD↑、ERP絕對↑→消除折返3、T4與受體的結(jié)合：是其抗心律失常機理之一。5.非競爭性阻斷α、β受體。擴張冠脈、外周阻力↓血壓↓心肌耗氧量↓5/5/202341第四十一頁，共51頁。

口服給藥三慢：吸收慢、起效慢（1周）、消除慢（t1/2

達40天）有明顯個體差異［臨床應(yīng)用］

為廣譜抗心律失常藥，用于室上性、室性心律失常治療。［不良反應(yīng)］較多書122頁與用藥劑量大小及用藥時間長短有關(guān)。常見竇性心動過緩，對竇房結(jié)功能低下者慎用。索他洛爾自學(xué)5/5/202342第四十二頁，共51頁。Ⅳ類：鈣通道阻滯藥維拉帕米（異搏定）［作用機制］2+內(nèi)流→竇房結(jié)和房室結(jié)自律性↓2+內(nèi)流→傳導(dǎo)↓→單向阻滯→雙向阻滯→消除折返房室結(jié)2期Ca2+內(nèi)流→ERP絕對↑→消除折返4.阻滯Ca2+內(nèi)流→負性肌力、擴張血管［臨床應(yīng)用］臨床首選用于陣發(fā)性室上性心動過速。5/5/202343第四十三頁，共51頁。2.

心房顫動和心房撲動，可減慢心室率。［不良反應(yīng)］

1.靜脈注射過快或劑量過大可引起：心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心臟停搏、血壓下降，誘發(fā)心力衰竭（多見于合用或近期用過β受體阻滯劑的患者）；2.其它不良反應(yīng)有：惡心、嘔吐、便秘頭痛、眩暈、面部潮紅等。5/5/202344第四十四頁，共51頁。三、快速型心律失常的藥物選用

藥物治療最滿意的效果是恢復(fù)并維持竇性節(jié)律，其次是減少或取消異位節(jié)律，再次是控制心室頻率，維持一定的循環(huán)功能。

1.竇性心動過速：應(yīng)針對病因進行治療，普萘洛爾＞維拉帕米3.房顫或撲動：2.房早：普萘洛爾,維拉帕米,胺碘酮＞次選奎尼丁,普魯卡因胺4.陣發(fā)性室上速:(+迷走)維拉帕米,ATP，普萘洛爾,胺碘酮,奎尼丁,普羅帕酮。也可選用強心苷5.室早:首選普魯卡因胺、丙吡胺、美西律、妥卡尼、胺碘酮。

急性心梗時宜用利多卡因，強心苷中毒者用苯妥英鈉

6.陣發(fā)室速:利多卡因、普魯卡因胺、丙吡胺、美西律、妥卡尼等7.室顫:

利多卡因、普魯卡因胺（可心腔內(nèi)注射）

常用藥物的比較轉(zhuǎn)律:奎尼丁(宜先給強心甙)或與普萘洛爾合用；預(yù)防復(fù)發(fā):胺碘酮，普羅帕酮(加用或單用)控制心室頻率:強心苷或加用維