術(shù)中心跳驟停的原因及處理的病例分析

術(shù)中心跳驟停的原因及處理的病例分析演示文稿目前一頁\總數(shù)十七頁\編于十四點優(yōu)選術(shù)中心跳驟停的原因及處理的病例分析目前二頁\總數(shù)十七頁\編于十四點病例報告：

患者：男性，年齡：63歲，身高：182cm，體重：85kg

主訴：咳嗽、咳痰伴發(fā)熱10天余

診斷：胸部X及CT片:右肺部腫瘤

TBB:右上葉開口縱形皺裂明顯增寬，粘膜充血腫脹致右上葉開口明顯狹小。

活檢病理:支氣管低分化癌

手術(shù)：

全身麻醉下行右全肺切除術(shù)

既往史：平素體健，無藥物食物過敏史，無重大手術(shù)外傷史

無傳染病史，無重大系統(tǒng)性疾病

個人史：無不良嗜好，無疫水疫區(qū)接觸史，無家族性遺傳性疾病史

實驗室檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能檢查等無明顯異常

心電圖：竇性心律，HR80bpm

肺功能：FVC=88%，F(xiàn)EV1/FVC=66%目前三頁\總數(shù)十七頁\編于十四點

常規(guī)監(jiān)護(hù)、開放外周靜脈，HR：80bpm，BP：140/80mmHg，SpO297%。

麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖3mg，異丙酚120mg，芬太尼0.4mg，維庫溴銨10mg，誘導(dǎo)過程血流動力學(xué)穩(wěn)定，順利插入雙腔支氣管導(dǎo)管37F（左），纖維支氣管鏡準(zhǔn)確定位

麻醉機(jī)控制呼吸：（通氣參數(shù)VT=600ml,RR=14次/min,吸呼比=1:2，氣道壓20cmH2O）

術(shù)中監(jiān)測：ECG，IBP，CVP，ETCO2，血氣分析

麻醉維持：切皮前追加芬太尼0.1mg,維庫溴銨2mg，異丙酚6～8mg/kg/h維持鎮(zhèn)靜，維庫溴銨根據(jù)肌松監(jiān)測追加

術(shù)中呼吸管理：進(jìn)胸后行單肺通氣，通氣側(cè)肺行保護(hù)性肺通氣

VT=500ml,RR=16bpm，I:E=1:2，Ppeak<30cmH2O

非通氣側(cè)肺行CPAP（5cmH2O），期間監(jiān)測PEtCO2。特殊情況:在游離肺門處理肺動脈時，突然出血約600ml….速領(lǐng)取少漿血400ml，血漿200ml備用，約2-3分鐘出血止住，但出現(xiàn)房顫，此時心室率為90次/分左右，血壓為110/65mmHg，給予西地蘭0.2mg,心室率減為70次/分，血壓較前有所下降，收縮壓在80-100mmHg之間，間斷新福林40μg推注（共2次），30min后右全肺順利切除，吸凈氣道內(nèi)分泌物后，把雙腔氣管導(dǎo)管退至總氣管，此時手術(shù)歷時2h30min，失血量為800ml。液體入量：平衡液500ml，血定安500ml,少漿血400ml。目前四頁\總數(shù)十七頁\編于十四點

在清掃淋巴結(jié)和止血時出現(xiàn)心跳驟停，ECG呈平線

搶救過程：術(shù)者立即打開心包行胸內(nèi)心臟按壓，麻醉者給予阿托品0.5mg，腎上腺素1mg稀釋至50ml靜脈推注，效果不明顯，即予腎上腺素2mg，用冰帽頭部降溫、激素等，麻黃素30mg，9min后恢復(fù)為房顫心律。

預(yù)后：1h后喚之能睜眼、自主呼吸恢復(fù)，給予鎮(zhèn)靜,輔助通氣，12h后拔出氣管導(dǎo)管，7d后轉(zhuǎn)入普通病房，11d后出院,出院時患者意識清楚，行走自如。問題：

1.術(shù)中心跳驟停的原因？

2.如何救治？

3.允許性高碳酸血癥的可接受范圍?

4.術(shù)中房顫的原因？

5.術(shù)中應(yīng)用西地蘭的適應(yīng)證？

6.術(shù)中苯腎上腺素的使用原則？目前五頁\總數(shù)十七頁\編于十四點目前六頁\總數(shù)十七頁\編于十四點目前七頁\總數(shù)十七頁\編于十四點試回答：1.術(shù)中心跳驟停的原因？4.術(shù)中房顫的原因？

從以上情況分析認(rèn)為，患者心跳驟?？赡苁怯捎陂L時間心肌缺血造成的?？赡苁怯梢韵聨追N情況綜合作用

－－在游離肺門時突然出血600ml，2-3分鐘內(nèi)止血，立即出現(xiàn)房顫。說明因為肺動脈的急性出血引發(fā)左心回心血量的急劇下降，左室搏出量同時下降，冠脈的灌注也隨之下降，心肌處于缺血狀態(tài)；竇房節(jié)的功能也可能由于缺血而下降，所以出現(xiàn)房顫。最后出現(xiàn)心跳驟停！

－－此時的房顫應(yīng)該是心臟對于低血容量的應(yīng)激反應(yīng)，此時心室率為90bpm，還在可接受范圍，我認(rèn)為可以不用處理，應(yīng)該是加強(qiáng)補(bǔ)液，此時用西地蘭不妥，削弱了心臟的代償功能，也就同時加重心肌缺血。

－－異丙酚：抑制心肌功能；新福林雖然對心肌無興奮作用，但是對心源性休克仍需慎重，用了西地蘭和新福林后表面上指標(biāo)值可能已經(jīng)正常了，實際上心臟可能還處在缺血狀態(tài)下。

目前八頁\總數(shù)十七頁\編于十四點2.如何救治？

暫時處理的辦法是先擴(kuò)容，補(bǔ)充急性失去的血容量（任何液體都可以），如果在擴(kuò)容后出現(xiàn)房顫消失最好；如果補(bǔ)液后仍然有房顫，那就看血壓，如果血壓維持的比較好，個人認(rèn)為仍不需處理；如果再出現(xiàn)血壓不好，那時應(yīng)該采取措施進(jìn)行干預(yù)治療（如西地蘭、新福林等）。3.允許性高碳酸血癥的可接受范圍?

在不影響O2供給的情況下允許動脈CO2分壓上升，有時甚至超過70mmHg

4.術(shù)中應(yīng)用西地蘭的適應(yīng)證？

使用于急性心功能不全或慢性心功能不全急性加重的患者，房顫及室上速（心率>140以上者）時作用較為明顯。對于兩周內(nèi)未用過強(qiáng)心甙而病情較急者。

5.術(shù)中苯腎上腺素的使用原則？

該藥主要興奮α受體，有明顯的血管收縮作用，升高血壓時反射性地使心室率減慢，但使腎血流減少必去甲腎更為明顯；對心源性休克慎用；主要用于感染性、中毒性、過敏性休克，室上速，防治全麻和椎管內(nèi)麻醉的低血壓；大劑量應(yīng)用可引起早搏，室速，尿少、尿閉。甲亢和心肌有疾患的慎用；與縮宮素合用可以引起血壓劇升。目前九頁\總數(shù)十七頁\編于十四點1.術(shù)中心跳驟停的原因？

照搬“教科書”式的回答是回顧心跳驟停常見的原因，即6“H”+5“T”，6“H”即低氧、低血容量、酸中毒、電解質(zhì)尤其鉀離子濃度紊亂、低溫、低血糖，5“T”即中毒、心包填塞、張力性氣胸、冠脈或肺栓塞、創(chuàng)傷。一一比照，發(fā)現(xiàn)分析基本無從下手。但多年的臨床經(jīng)驗可以幫助我們尋找最可能的原因。從我的經(jīng)驗，該病人心跳驟停最可能的原因是血管內(nèi)容量不足：

⑴盡管肺科手術(shù)液體治療傳統(tǒng)以限制輸液為主，液體正平衡量與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)。但液體治療最重要的目的是維持血管內(nèi)容量，即便病人發(fā)生非心源肺水腫?！笆中g(shù)歷時2h30min，失血量為800ml，液體入量：平衡液500ml，血定安500ml,少漿血400ml”，沒有尿量、CVP等大略判斷血容量的數(shù)據(jù)，無從分析，但目測看無疑偏少。

⑵麻醉相對過深導(dǎo)致的相對血容量不足?！霸谇鍜吡馨徒Y(jié)和止血時出現(xiàn)心跳驟?！?。這個手術(shù)操作步驟若在“異丙酚6～8mg/kg/h”麻醉深度下進(jìn)行，無疑是深麻醉狀態(tài)。

目前十頁\總數(shù)十七頁\編于十四點3.允許性高碳酸血癥的可接受范圍?

可惜我眼睛不好，看不清圖片中CO2的數(shù)據(jù)。但一般來說，PaCO2只要不超過80mmHg，基本可以接受。ICU，也見到病人達(dá)到100mmHg，而仍然可以耐受。

4.術(shù)中房顫的原因？

其實就是問，術(shù)中心律失常的原因。常見原因包括低癢、高碳酸、低血壓、酸中毒、電解質(zhì)失調(diào)、手術(shù)/肺動脈導(dǎo)管等機(jī)械性刺激、低溫、麻醉淺、藥物、容量不足、心肌缺血、等。針對該病歷及樓主對CO2的強(qiáng)調(diào)（估計該病例偏高），房顫原因可歸納為：手術(shù)對肺門部位刺激、高碳酸血癥，另外突然失血引起容量不足/心肌缺血也可能是次要原因。

5.術(shù)中應(yīng)用西地蘭的適應(yīng)證？

對術(shù)中使用西地蘭持保留意見。西地蘭，洋地黃類藥物，起效慢、治療窗窄，不應(yīng)是急性心血管事件處理的首選。目前十一頁\總數(shù)十七頁\編于十四點6.術(shù)中苯腎上腺素的使用原則？

關(guān)于該藥使用原則應(yīng)是術(shù)中突然發(fā)生的低血壓，即對證處理，但不應(yīng)忽視處理低血壓的原因。該病人應(yīng)該存在容量不足（上有部分意見），同時發(fā)生房顫時“心室率為90次/分左右，血壓為110/65mmHg，給予西地蘭0.2mg,心室率減為70次/分，血壓較前有所下降，收縮壓在80-100mmHg之間”，我的影響是心率下降使血壓更進(jìn)一步降低，更支持該病人“容量不足——反射性HR加速——強(qiáng)制降HR——低血壓”。

目前十二頁\總數(shù)十七頁\編于十四點我覺得問題的關(guān)鍵在如下幾句話：

出現(xiàn)房顫（電刀刺激？），此時心室率為90次/分左右，給予西地蘭0.2mg,心室率減為70次/分，血壓較前有所下降，收縮壓在80-100mmHg之間。

首先，我不主張麻醉期間應(yīng)用西地蘭，即使是別的手術(shù)也一樣。西地蘭最常見的適應(yīng)癥是伴有室率增快收縮功能不良的房顫。如果在麻醉前應(yīng)通過內(nèi)科治療把室率控制在90以內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中突發(fā)的心率增快多能找到原因，迅速處理誘因采用短效的埃斯洛爾合貝爽（地而流卓）佩爾（尼卡地平）都可以迅速有效地控制室率而且一旦出現(xiàn)過量拮抗起來非常方便，麻醉用藥務(wù)必追求可控性和作用迅速。反觀西地蘭，起效緩慢可控性差，沒有拮抗藥物，禁忌癥多，對電解質(zhì)紊亂病人和流出道梗阻合并預(yù)激的病人不加區(qū)分的使用可能致命作用時間很長。

對于全肺切除有一個最大的特點就是：原來兩只肺動脈有一只被永久阻斷，右心室陡然出現(xiàn)后負(fù)荷增加類似于一個急性的右室流出道梗阻。我院在結(jié)渣肺動脈前一定會有10分鐘以上的夾閉試驗看看右心能否承諾這樣的后負(fù)荷。嚴(yán)格限制全肺切除的入量是必需的，所以該病人不是容量少了而是多了

目前十三頁\總數(shù)十七頁\編于十四點

引發(fā)術(shù)中房顫似與和處理肺門區(qū)影響交感神經(jīng)有關(guān)房顫時心房二級泵功能喪失對于“老房顫”可以通過室率增高等即機(jī)制代償，但是類似此病例的新發(fā)房顫最好轉(zhuǎn)成竇率后再繼續(xù)手術(shù)，否則心功能會有較大影響。反觀該病人沒有糾正房顫（1）試圖用西地蘭控制室率出現(xiàn)了血壓下降（泵功能下降冠脈灌注下降此時血氣為呼酸洋地黃敏感性增高，2）之后立刻拮扎肺動脈進(jìn)行全肺切除－－－后負(fù)荷陡然增加（3）加之為了補(bǔ)償處理肺門的出血快速輸入了400ML血制品加上自手術(shù)開始輸入的各500ML晶膠體液（我一般在全肺切除前術(shù)也不會超過500ML）1400ML的入量（4）（含900膠體）。（大家注意全肺切除前出血后補(bǔ)血制品前HCT40該那么大張旗鼓的補(bǔ)么？）

新福林是對所有動靜脈都無選擇的收縮，對冠脈也一樣（5）1＋2＋3＋4＋5于是就是災(zāi)難性的后果－－－心跳驟停目前十四頁\總數(shù)十七頁\編于十四點我的個人觀點：《實用臨床麻醉學(xué)》第四版關(guān)于胸科手術(shù)麻醉的一般原則有一條-----防治低氧及高碳酸血癥。書上明確指出反射性低血壓及心臟驟停一定是在缺氧，高CO2基礎(chǔ)上發(fā)生。我想都已經(jīng)大量出血了，而沒有加快輸液處理，只是等待拿到小漿血后才輸注了400，這想這里就給后來出現(xiàn)的各種問題埋下了導(dǎo)火索。從循環(huán)管理來看，一個85kg體重的病人，術(shù)前禁食我想至少也有8小時了吧，術(shù)中還是要補(bǔ)充體液的，并不能因為防止肺水腫、心衰等而過分的限制液體輸入。我想標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)液公式大家都知道，我估計了一下，從術(shù)前丟失生理需要量、術(shù)中生理需要量、術(shù)中手術(shù)創(chuàng)傷蒸發(fā)量及出血量等，僅體液量要2000ml左右，加上出血量800ml，當(dāng)然術(shù)中出血量并不一定要補(bǔ)足，所以術(shù)中的循環(huán)管理我看來是有欠缺的，這也是導(dǎo)致后來出現(xiàn)心跳驟停的一個主要原因吧。目前十五頁\總數(shù)十七頁\編于十四點

從手術(shù)特點來看，由于開胸后縱隔擺動造成大血管扭曲。腔靜脈扭曲造成回心血量減少，心排血量降低。動脈扭曲造成血壓下降。所以開胸后易出現(xiàn)低血壓。血壓下降造成心肌灌注減少，加上開胸后對呼吸的不良影響可能出現(xiàn)缺氧或二氧化碳蓄積，因而易引起心律失常。手術(shù)對縱隔結(jié)構(gòu)的刺激也是心律失常的常見原因。手術(shù)中應(yīng)實施嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)，保證血容量，維持循環(huán)功能穩(wěn)定。

我想在病人心率稍加快的情況下就給予了西地蘭，這時病人出現(xiàn)的心率加快，是因為由于失血引起的循環(huán)血量減少，血壓降低，心臟反射性加快心率，通過加快心率來維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，而這時確給予西地蘭減慢心率，那不是讓病人更加重休克？

由于病人在長時間的單肺通氣，可能處于一定的高碳酸血癥，呼吸性酸中毒或過度通氣引起堿中毒，電解質(zhì)紊亂等，這時西地蘭更要慎用，其實這個病人根本不需要使用，只要加快輸液，補(bǔ)充循環(huán)血量就可以了。目前十六頁\總數(shù)十七頁\編于十四點術(shù)中苯腎上腺素的使用原則？

同樣在《實用臨床麻醉學(xué)》第四版有明確指正----去氧腎上腺素是人工合成的純α-腎上腺素能受體激動劑，引