肺癌中醫(yī)診療指南-解讀與思考

肺癌中醫(yī)診療指南-解讀與思考第一頁，共56頁。

中國腫瘤發(fā)病率和死亡率總體情況

--《2012國腫瘤登記年報》《Globalcancerstatistics2011》byIARC

總體腫瘤發(fā)病率和死亡率較高：

腫瘤發(fā)病率：每10萬人中有286人患癌，一生中有22%的概率患癌癥。

腫瘤死亡率：每10萬人中有181患癌死亡，一生中有13%的概率患癌死亡；每分鐘就有6人被確診為癌癥，平均每五位癌癥患者有3人死亡。第二頁，共56頁。

中國肺癌發(fā)病率和死亡率發(fā)病率與死亡率最高的均是肺癌，排名前十病種的發(fā)病率占比76.39%，排名前十病種的死亡率占比84.27%.

*嚴重影響勞動人口健康，而且成為醫(yī)療費用上漲的主要因素。據(jù)有關(guān)部門估算，每年用于癌癥病人的醫(yī)療費用高達數(shù)百億元。此外，由于中晚期癌癥患者治療效果不滿意，費用高昂，使很多病患放棄治療，引發(fā)人道主義爭議。第三頁，共56頁。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在肺癌方面日新月異1960年——研究化療可延長肺癌患者生存期。1992年——聯(lián)合化療成為肺癌的常用治療方案。2004年——表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）厄洛替尼、吉非替尼治療敏感的患者中發(fā)現(xiàn)EGFR基因突變。2006年——貝伐單抗聯(lián)合紫杉醇和卡鉑可改善NSCLC非鱗癌患者總生存。2007年——非小細胞肺癌（NSCLC）患者中發(fā)現(xiàn)ALK染色體重排。2009-2013年——EGFR-TKIs厄洛替尼、吉非替尼、阿法替尼獲準用于未經(jīng)治療的NSCLC患者和EGFR突變陽性患者。?？颂婺?011年——克唑替尼獲準于治療ALK陽性的NSCLC患者。2014年——Ceritinib(色瑞替尼)獲批用于ALK陽性的肺癌患者。第四頁，共56頁。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有自己的指南第五頁，共56頁。

我國有中國版的NCCN指南行為規(guī)范治療標準療效明確節(jié)省開支第六頁，共56頁。循證醫(yī)學(xué)和指南的發(fā)展197019001948198719921996200620141947年蘇格蘭航海外殼醫(yī)生Lind進行首次治療壞血病的對照試驗1907年GoldBerger鑒定傷寒菌尿癥的文獻中，制定Meta分析雛形1948年英國領(lǐng)導(dǎo)開展世界上第一個RCT，肯定了鏈霉素治療肺結(jié)核的療效1987年Cochrane根據(jù)妊娠與分娩的RCT結(jié)果撰寫的系統(tǒng)評價，成為RCT和系統(tǒng)評價真正的里程碑1992年，DavidSackett教授及其同事證實提出“循證醫(yī)學(xué)”概念1996年《NCCN腫瘤學(xué)臨床實踐指南》2006年《NCCN》中國版循證醫(yī)學(xué)循證初期循證中期指南中國指南中醫(yī)指南第七頁，共56頁。

中醫(yī)治療肺癌的現(xiàn)狀1.優(yōu)勢：辨病與辯證相結(jié)合；配合手術(shù)、放療、化療等治療手段貫穿肺癌治療全過程；專病、專方治療；中藥靜脈制劑、中藥抗癌中成藥。2.問題：缺乏充足循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持；現(xiàn)有療效評價體系不能突顯中醫(yī)藥對于肺癌治療特點。第八頁，共56頁。

現(xiàn)有工作基礎(chǔ)具備一定數(shù)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；基于經(jīng)驗的總結(jié)+藥物研究+循證研究的結(jié)果形成了肺癌的中醫(yī)診療路徑，以及《西太區(qū)肺癌中醫(yī)臨床指南》；逐漸得到國內(nèi)外專家廣泛認可；獲得大量科研成果。第九頁，共56頁。

研究成果多次被本專業(yè)相關(guān)雜志引用及評價

advancednon-small-celllungcancer(FLEX):anopenlabelrandomisedphaseIIILancet2009;373:1523-1531.對于PS評分為2的患者，應(yīng)選擇性的予以足量順鉑。*抗血管生成藥物包括貝伐珠單抗（國內(nèi)尚未批準于NSCLC的一線治療）、重組人血管內(nèi)素[王全萬、孫燕、劉永煜等.重組人血管內(nèi)皮抑素聯(lián)合NP方案治療晚期NSCLC隨機雙盲對照、多中心III期.臨床研究.中國肺癌雜志2005；8（4）：283-290]和參一膠囊[孫燕、林洪生、朱允中等.長春瑞濱合并順鉑（NP）加參一膠囊或安慰劑治療晚期非小細胞肺癌的多中心、雙盲隨機臨床研究報告.中國肺癌雜志2006；9（3）：254-258]——中國腫瘤循證醫(yī)學(xué)研究，使中醫(yī)藥在腫瘤治療的作用獲得國內(nèi)學(xué)者認可。

第十頁，共56頁。

肺癌指南形成過程第十一頁，共56頁。

辨證方法符合主癥2個，并見主舌、主脈者即可辨為本證。符合主癥2個，或見癥1個，任何本證主舌、脈者，即可辨為本證。符合主癥1個，或見癥不少于2個，任何本證主舌、脈者，即可辨為本證。第十二頁，共56頁。

指南形成過程中的標志性事件《WHO西太區(qū)中醫(yī)藥防治肺癌診療指南》國家中醫(yī)藥管理局專科協(xié)作組國家中醫(yī)藥管理局肺癌診療路徑《惡性腫瘤中醫(yī)診療指南》的編寫第十三頁，共56頁。

指南編寫經(jīng)過2011年1月籌備（上海）2011年3月啟動（南京）2011年7月協(xié)調(diào)會（北京）2012年2月初稿形成函審（2次）2013年4月專家論證會（北京）反復(fù)修改人民出版社出版（即將）第十四頁，共56頁。

指南形成，即將發(fā)表，推廣應(yīng)用第十五頁，共56頁。

肺癌指南的解讀（基本內(nèi)容）建立以證侯要素為核心的辨證方法建立不同治療階段復(fù)合證侯要素辨證分型明確治療原則、形成治療模式完善非小細胞肺癌治療途徑依據(jù)證據(jù)級別劃分藥物推薦級別總結(jié)問題與思考第十六頁，共56頁。

編寫指南的必要性提高肺癌臨床療效的需要：中醫(yī)在進行肺癌臨床科研研究的過程當中形成了較為完善的肺癌治療理念，這種治療理念越早推廣則越早提高肺癌的臨床療效。科研成果向臨床向一線轉(zhuǎn)化的需要：中醫(yī)藥治療肺癌有一定的特色和優(yōu)勢，既往研究已經(jīng)取得了一定數(shù)量研究成果，這些優(yōu)秀的研究成果亟待向臨床一線轉(zhuǎn)化讓更多的患者受益。原則：成熟一批、推廣一批；推廣一批、驗證一批；驗證一批、完善一批。第十七頁，共56頁。一、建立以證侯要素為核心的辨證方法目的：便于臨床操作符合臨床醫(yī)師的中醫(yī)思維模式便于中西醫(yī)同行掌握和應(yīng)用第十八頁，共56頁。

一、建立以證侯要素為核心的辨證方法第十九頁，共56頁。一、建立以證侯要素為核心的辨證方法肺癌可分為以下5種證侯要素：1.氣虛證2.陽虛證3.痰濕證4.瘀血證5.熱毒證第二十頁，共56頁。

1.氣虛證證侯要素主癥：神疲乏力，少氣懶言，咳喘無力主舌：舌淡胖主脈：脈虛或見癥：面色淡白或晄白，自汗，納少，腹脹，氣短，夜尿頻多，畏寒肢冷或見舌：舌邊齒痕，苔白滑，薄白苔或見脈：脈沉細，脈細弱，脈沉遲第二十一頁，共56頁。

2.陽虛證證侯要素主癥：五心煩熱，口干咽燥，干咳少痰主舌：舌紅少苔主脈：脈細數(shù)或見癥：痰中帶血，盜汗，大便干，小便短少，聲音嘶啞，失眠或見舌：舌干裂，苔薄白或薄黃而干，花剝苔，無苔或見脈：脈浮數(shù)，脈弦細數(shù)，脈沉細數(shù)第二十二頁，共56頁。

3.痰濕證證侯要素主癥：胸脘痞悶，惡性納呆，咳吐痰涎主舌：舌淡苔白膩主脈：脈滑或濡或見癥：胸悶喘憋，面浮肢腫，脘腹痞滿，頭暈?zāi)垦＃瑦盒膰I吐，大便溏稀，痰核或見舌：舌胖嫩，苔白滑，苔滑膩，苔厚膩，膿腐苔或見脈：脈浮滑，脈弦滑，脈濡滑，脈濡緩第二十三頁，共56頁。

4.瘀血證證侯要素主癥：胸部疼痛，刺痛固定，肌膚甲錯主舌：舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點主脈：脈澀或見癥：肢體麻木，出血，健忘，脈絡(luò)瘀血（口唇、指甲、肌表等），皮下瘀斑，徵積或見舌：舌胖嫩，苔白滑，苔滑膩，苔厚膩，膿腐苔或見脈：脈沉弦，脈結(jié)代，脈弦澀，脈沉細澀，牢脈第二十四頁，共56頁。

5.熱毒證證侯要素主癥：口苦身熱，尿赤便結(jié)，咳吐黃痰主舌：舌紅或絳、苔黃而干主脈：脈滑數(shù)或見癥：面紅耳赤，口苦，便秘，小便黃，出血，瘡瘍癰腫，口渴飲冷，發(fā)熱或見舌：舌有紅點或芒刺，苔黃燥，苔黃厚粘膩或見脈：脈洪數(shù)，脈數(shù)，脈弦數(shù)第二十五頁，共56頁。以癥候要素為核心的辨證方法癥候要素肺癌肝癌1氣虛證主證：神疲乏力，少氣懶言，咳喘無力主癥：神疲乏力，少氣懶言，納呆2陰虛證主癥：五心煩熱，口干咽燥，干咳少痰主癥：五心煩熱，口咽干燥，脅肋隱痛3痰濕證主癥：胸脘痞悶，惡心納呆，咳吐痰涎主癥：胸脘痞悶，惡心納呆，腹脹肢腫4血瘀證主癥：胸部疼痛，刺痛固定，肌膚甲錯主癥：脅肋隱痛，刺痛固定，肌膚甲錯5熱毒證主癥：口苦身熱，尿赤便結(jié)，咳吐黃痰主癥：口苦身熱，尿赤便結(jié)，脅肋灼痛6血虛證——主癥：面色無華，頭暈眼花，爪甲色淡，脅痛綿綿7氣滯證主癥：脅肋脹痛，痛無定處A．符合主癥2個，并見主舌、主脈者，即可診斷B．合主癥2個，或見癥1個，任何本證舌、脈者，即可診斷C．符合主癥1個，或見癥不少于2個，任何本證舌、脈者，即可診斷第二十六頁，共56頁。二、建立不同治療階段復(fù)合證侯要素辨證分型根據(jù)肺癌的不同治療階段，將其不同證侯要素復(fù)合，進行辨證分型，并取得了專家共識。第二十七頁，共56頁。

三、明確治療原則、形成治療模式

（一）中西醫(yī)結(jié)合治療原則第二十八頁，共56頁。

1.中醫(yī)防護治療適合人群：圍手術(shù)期、放化療、靶向治療期間的患者治療原則：以扶正為主治療目的：減輕手術(shù)、放化療、靶向治療等治療手段引起的不良反應(yīng)，促進機體功能恢復(fù)，改善癥狀，提高生存質(zhì)量治療手段：辨證湯藥±口服中成藥±中藥注射劑±其他中醫(yī)治法治療周期：圍手術(shù)期或與放化療或靶向治療等治療手段同步第二十九頁，共56頁。

中醫(yī)防護治療的代表研究題目干預(yù)措施例數(shù)結(jié)果余桂清等1985扶正沖劑326食欲下降發(fā)生率減少12％（10％VS32％）惡心發(fā)生率減少18.7％（9.4％VS28.1％）嘔吐發(fā)生率減少7.7％（3.9％VS11.6％）wbC下降發(fā)生率減少22.3％（13.3％VS35.6％）PLT下降發(fā)生率減少10.8％（2.2％VS13％）余桂清等1990扶正沖劑669食欲下降發(fā)生率減少26.9％（8％VS34.9％）惡心發(fā)生率減少24.1％（8.5％VS32.6％）嘔吐發(fā)生率減少9.7％（3.9％VS11.6％）wbC下降發(fā)生率減少22.3％（13.3％VS35.6％）第三十頁，共56頁。

中醫(yī)防護治療的代表研究題目研究類型干預(yù)措施例數(shù)結(jié)果余桂清等，1985-1990多中心、RCT扶正沖劑995食欲下降發(fā)生率減少惡心嘔吐減輕保護血象

劉嘉湘等，1995RCT益肺抗瘤飲201改善癥狀，保護血象

樸丙奎等1995RCT肺瘤平II號108改善癥狀，保護血象張利釗等1995多中心、RCT扶正增效方69改善疲乏，改善食欲，緩解口干，保護血象第三十一頁，共56頁。

2.中醫(yī)加載治療適合人群：老年或不能耐受聯(lián)合化療的單藥化療患者治療原則：以祛邪為主治療目的：提高上述治療手段的療效治療手段：辨證湯藥±口服中成藥±中藥注射劑±其他中醫(yī)治法治療周期：與化療同步第三十二頁，共56頁。

中醫(yī)加載治療的代表研究第三十三頁，共56頁。

3.中醫(yī)鞏固治療適合人群：手術(shù)后無需輔助治療或已完成輔助治療的患者治療原則：以扶正祛邪為主治療目的：防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，改善癥狀，提高生存質(zhì)量治療手段：辨證湯藥±口服中成藥±中藥注射劑±其他中醫(yī)治法治療周期：3個月為一個治療周期第三十四頁，共56頁。

中醫(yī)鞏固治療的代表研究題目研究類型研究對象干預(yù)措施例數(shù)結(jié)果樸丙奎等1995RCTNSCLC術(shù)后肺瘤平II號+化療VS化療1081年轉(zhuǎn)移率下降14.8％林洪生等2002多中心、雙盲、RCTI-IIIa期NSCLC術(shù)后參一膠囊VS益肺清化膏VS安慰劑537復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率下降5.5-10.7％，參一膠囊45.1％VS益肺清化膏50.3％VS安慰劑55.8％第三十五頁，共56頁。

4.中醫(yī)維持治療適合人群：放化療疾病穩(wěn)定的帶瘤患者治療原則：以扶正祛邪為主治療目的：抑制腫瘤生長，延緩疾病進展或下一階段放化療時間，提高生存質(zhì)量，延長生存時間治療手段：辨證湯藥±口服中成藥±中藥注射劑±其他中醫(yī)治法治療周期：2個月為一個治療周期第三十六頁，共56頁。

中醫(yī)維持治療的代表研究姜怡，劉苓霜，李春杰，田建輝，沈麗萍，李和根.中醫(yī)綜合方案維持治療晚期非小細胞肺癌對疾病進展時間和生活質(zhì)量的影響[J].中國中西醫(yī)雜志，2001，10：1311-1316.中醫(yī)維持治療[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2012，01：1-5.維持治療對晚期非小細胞肺癌化療后的生存質(zhì)量及無進展生存期的影響[J].中國實驗方劑學(xué)雜志，2013，13：319-322.第三十七頁，共56頁。

中醫(yī)維持治療的代表研究題目研究類型干預(yù)措施例數(shù)結(jié)果姜怡等2011RCT治療組（中醫(yī)綜合方案）VS對照組（單藥維持治療）50治療組患者QOL明顯改善,EORTCQLQ-LC43中的各功能領(lǐng)域及總健康狀況得分上升,各癥狀領(lǐng)域得分下降,除社會功能、認知功能、咽下困難、其他部位痛外,與對照組比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)王璐等2013RCT觀察組VS對照組761.治療后觀察組軀體功能、角色功能情緒功能和整體生活質(zhì)量評分均高于對照組(P＜0.05)；2.治療后觀察組疲乏、呼吸困難、失眠、食欲喪失積分低于對照組(P＜0.05)；3.觀察組PFS(7.2±1.32)個月,優(yōu)于對照組的(4.4±0.57)個月(P＜0.01)；4.治療后觀察組咳嗽、咯痰、痰中帶血、氣短、胸痛、口干咽燥、神疲乏力、食欲不振、失眠等評分均明顯低于對照組(P＜0.01).第三十八頁，共56頁。

（二）單純中醫(yī)藥治療原則適合人群：不適合或不接受手術(shù)、放化療、分子靶向治療的患者治療原則：以扶正祛邪為主治療目的：抑制腫瘤生長，延緩疾病進展或下一階段放化療時間，提高生存質(zhì)量，延長生存時間治療手段：辨證湯藥±口服中成藥±中藥注射劑±其他中醫(yī)治法治療周期：2個月為一個治療周期第三十九頁，共56頁。

單純中醫(yī)治療的代表研究國家十一五攻關(guān)課題——非小細胞肺癌中醫(yī)綜合治療方案的研究目的：以中醫(yī)治則為統(tǒng)領(lǐng)，充分體現(xiàn)中醫(yī)的個體化治療；以中醫(yī)證侯要素為辨證方法，辨病與辨證相結(jié)合；明確中醫(yī)治療在肺癌各期的療效；形成有效地、易于操作的治療方案。研究方法：多中心、前瞻性隊列研究共計1693例臨床研究

第四十頁，共56頁。

單純中醫(yī)治療的代表研究題目研究類型研究對象干預(yù)措施例數(shù)結(jié)果林洪生等2010多中心、前瞻性隊列研究I-Iv期NSCLC中西醫(yī)結(jié)合方案VS單純中醫(yī)方案VS西醫(yī)方案9311.I-IIIa期術(shù)后1-2年生存率，中西醫(yī)結(jié)合對列94％、85％VS西醫(yī)隊列92％、81％；2.IIIa-IV期，MST延長3.5個月（16.6月VS13.1月VS9.7月）周岱斡等2010多中心、前瞻性隊列研究老年晚期NSCLC針灸聯(lián)合中藥VS化療406PS≤2，MST延長2.6個月（12.8月VS10.2）劉嘉湘等2010多中心RCT晚期NSCLC辨病辨證中藥VS聯(lián)合化療VS化療3571.MST延長5.3個月（14.2月VS19。8VS14.4）2.胰腺.MST延長9.7個月（21.2月VS12.5）第四十一頁，共56頁。第四十二頁，共56頁。五、依據(jù)證據(jù)級別劃分藥物推薦級別

證據(jù)級別

WHO天然藥物與食品應(yīng)用指南證據(jù)分級標準證據(jù)級別標準：1類證據(jù)（Class1）：有上市后再評價數(shù)據(jù)；經(jīng)嚴格的臨床對照試驗證實（ICH指南）；有非臨床安全數(shù)據(jù)，包括長期毒性（>90天）、生殖毒性、致畸、致突變毒性數(shù)據(jù)。2類證據(jù)（Class2）：有詳細藥品注冊信息；經(jīng)隊列研究等臨床試驗證實；有非臨床的長期毒性觀察的安全數(shù)據(jù)（>90天）。3類證據(jù)（Class3）：廣泛認可的經(jīng)典著作論述；草藥和處方記錄于國家藥典等法定文件；公認較安全的草藥。第四十三頁，共56頁。五、依據(jù)證據(jù)級別劃分藥物推薦級別

干預(yù)措施推薦等級WHO天然藥物與食品應(yīng)用指南證據(jù)分級標準推薦等級標準：A級推薦（GradeA）：最少一個1類證據(jù)；最少兩個2類證據(jù)加一個3類證據(jù)；B級推薦（GradeB）：最少兩個2類證據(jù)；最少一個2類證據(jù)加一個3類證據(jù)；C級推薦（GradeC）：最少兩個3類證據(jù)。第四十四頁，共56頁。

手術(shù)階段中醫(yī)治療推薦辨證湯藥：氣血虧虛-補氣養(yǎng)血-八珍湯加減，或當歸補血湯加減或十全大補湯加減（C級推薦）脾胃虛弱-健脾益胃-補中益氣湯加減（C級推薦）中成藥：圍手術(shù)期中醫(yī)防護治療-參芪扶正注射液（B級推薦）手術(shù)后中醫(yī)鞏固治療-益肺清化顆粒/膏（A級推薦），參一膠囊（A級推薦）

*梅宏，陳志昌.參芪扶正注射液對肺癌患者手術(shù)后免疫功能的調(diào)節(jié)作用[J].四川大學(xué)學(xué)報2005，03：449-450.*林洪生等.世界科學(xué)技術(shù).2008，4.第四十五頁，共56頁。

放療階段中醫(yī)治療推薦辨證湯藥：

熱毒瘀結(jié)-清熱涼血，活血解毒-五味消毒飲和血府逐瘀湯加（C級推薦）氣陰虧虛-益氣養(yǎng)陰-竹葉石膏湯加減（C級推薦）中成藥：放療期間中醫(yī)加載治療-艾迪注射液（B級推薦）放療期間中醫(yī)防護治療-安多霖膠囊（B級推薦），養(yǎng)陰生血合劑（B級推薦）*文欣宣.放療聯(lián)合艾迪注射液治療高齡非小細胞肺癌臨床觀察[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志2005.*賈勇士.艾迪注射液聯(lián)合放療治療非小細胞肺癌療效研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊2010.*潘建基等.安多霖降低腫瘤患者放療后輻射損傷高微核率的臨床研究.中華放射醫(yī)學(xué)和防護雜志2000.*楊昌寧.養(yǎng)陰生血合劑輻射損傷90例療效觀察[J].中國當代醫(yī)藥2009.

第四十六頁，共56頁。

化療階段中醫(yī)治療推薦辨證湯藥：脾胃不和-健脾和胃，降逆止嘔-旋復(fù)代赭湯加減或橘皮竹茹湯加減（C級推薦）氣血虧虛-補氣養(yǎng)血-八珍湯加減，或當歸補血湯加減或十全大補湯加減（C級推薦）

肝腎陰虛-滋補肝腎-六味地黃丸加減（C級推薦）中成藥：化療期間中醫(yī)加載治療-參一膠囊（B級推薦），復(fù)方苦參注射液（B級推薦）化療期間中醫(yī)防護治療-參芪扶正注射液（B級推薦），健脾益腎（B級推薦）

*

*邢國成.中國新藥雜志.2011，10：889-894第四十七頁，共56頁。

靶向治療階段中醫(yī)治療推薦辨證湯藥：

熱毒瘀結(jié)-清熱涼血，活血解毒-五味消毒飲和血府逐瘀湯加（C級推薦）

脾虛濕盛-健脾利濕，澀腸止瀉-參苓白術(shù)散加減合四神丸加減（C級推薦）

*孫王慶輪，鮑延鋒.江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報.1995（04）*徐志鵬.實用中醫(yī)藥雜志.2012，12：998-999*宋金凱.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥.2006，06：7燕.中國肺癌雜志.2006.

第四十八頁，共56頁。

單純中醫(yī)藥治療推薦