重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范

重點(diǎn)病種急診服務(wù)流與規(guī)范危病搶流急診患者就診

初步判斷病情

重癥監(jiān)護(hù)室初步搶救治療（開通靜脈通道、吸氧、按病種進(jìn)行常規(guī)搶救措施等）向陪人交代病情及簽危重通知單記錄（醫(yī)師記錄搶救病歷）（護(hù)士記錄搶救項(xiàng)目清單）進(jìn)一步搶救或收入病房

請相關(guān)二線班會(huì)診

病情較重

觀察病情、化驗(yàn)單、影像檢查結(jié)果進(jìn)一步評估搶救成功（醫(yī)師開出所有搶救治療單，護(hù)士或陪人去收費(fèi)處初步結(jié)算）留觀室

一、創(chuàng)傷急診服務(wù)流與規(guī)范●在接診創(chuàng)傷患者的第1鐘內(nèi)，完成意識狀態(tài)的判斷，●依據(jù)足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈的搏動(dòng)和張力初步判斷血壓的大致范圍;成解剖創(chuàng)A保持氣道通暢，有損傷開放氣道，

●靜建有呼吸減弱或呼吸消失給與呼吸支持

立

●通過病史采集和初步徒手查體了解傷情后，按如下四個(gè)步驟完成救治流程～3min完成）A檢查生命體征和意識水平；

評價(jià)解剖創(chuàng)傷；特別是頸椎

●評

●D系統(tǒng)查體三步驟進(jìn)行快速傷情判斷按照CRASHPLAN法進(jìn)行～min完成。簡單的骨折固定、包扎和止血PLAN中，(cardic)，R為呼生命體征平穩(wěn)

，A為腹(為脊(spine)為顱head)，P肢1imb)，A為血管經(jīng)nerve)。相關(guān)檢查術(shù)前準(zhǔn)備，血常規(guī)和血型，凝血功能送手

生命體征不穩(wěn)定呼吸和循環(huán)支持

嚴(yán)創(chuàng)搶流圖符合嚴(yán)重傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場評估院前急救立即排除威脅生命因素一般處理●平臥位，休克者抬高雙下肢20●保持呼吸道通暢，必要時(shí)建立人工氣道，給氧●嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征●建立靜脈通道并適當(dāng)輸入晶體液●止血、止痛、鎮(zhèn)靜●休克者注意保溫顱腦傷●CSF漏勿填塞沖洗滴藥●高顱壓者甘露醇125ml快速靜滴或速尿20mg靜注●腦疝者就近處理或快速送院

胸部傷●閉式引流處理張力性氣胸、液氣胸●固定浮動(dòng)的胸壁●肺挫傷必要時(shí)行機(jī)械通氣●心包填塞者行緊急穿刺減壓

腹部傷●反復(fù)審定腹部情況，確診腹腔出血，可反復(fù)穿刺●腹腔穿刺陽性率90%●對腹腔出血者盡早開腹探查

泌尿系損傷●留置尿管觀察尿的顏色和量●全血尿提示尿路損傷嚴(yán)重，防止尿管堵塞●臥床休息化尿液

脊柱骨盆四肢傷●上頸托、頭部固定器并臥硬質(zhì)擔(dān)架●固定骨折●嚴(yán)重骨盆骨折者應(yīng)常規(guī)肛門指診以排除膀胱、直腸損傷并嚴(yán)密觀察轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù)救治、院內(nèi)處理顱腦傷●頭顱CT檢●顱內(nèi)血腫挫傷嚴(yán)重水腫、手術(shù)清除血腫或減壓●非手術(shù)治療：脫水利屎降顱壓●維持水解質(zhì)、酸堿平衡●預(yù)防感染

胸部傷●胸部X線CT檢查●內(nèi)固定浮動(dòng)胸壁●胸部開放傷、話動(dòng)性出血包填塞應(yīng)開胸探查●支持呼吸功能●預(yù)防感染

腹部傷●Β超X線CT檢●腹腔灌洗●確診腹腔臟器損傷者應(yīng)開腹探查腸壓●維持水電解質(zhì)酸堿平衡●預(yù)防感染●營養(yǎng)支持

泌屎系損傷●Β超CT檢●腎挫傷者絕對臥床休息血、堿化尿液●腎胱裂傷應(yīng)行手術(shù)修復(fù)●維持水電解質(zhì)酸堿平衡●保護(hù)腎功能●預(yù)防感染

脊柱骨盆四肢傷●X線、CT檢●脊髓受壓者急診手術(shù)減壓●骨盆骨折大出血即血管內(nèi)止血●直腸膀胱損傷盡早手術(shù)●骨折整復(fù)手術(shù)●營養(yǎng)支持

●營養(yǎng)支持

二、農(nóng)藥毒搶救流程初步懷疑有機(jī)磷農(nóng)藥中毒：服農(nóng)藥+腔或呼吸有大蒜臭味、流涎、多汗、肺部啰音、瞳孔縮小、肌肉震顫、意識障礙緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼的頻率和程度有無脈搏，循是否充分

氣道阻塞①清楚氣道異物保持氣通暢大管徑管吸痰呼吸異常②氣管切開或插管神志是否清楚無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后

呼之無反應(yīng)，無脈搏

心肺復(fù)蘇穩(wěn)定后

臥床，頭偏向一側(cè)，口于最低位避免誤吸保持呼吸道通暢建立靜脈通道進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏及呼吸吸氧、保持血氧飽和度以鎮(zhèn)靜搐者給地西泮5～10mg勞拉西泮～2mg脈注注速度不宜超過～5mg/min）如有條件進(jìn)行血清膽堿酯酶活性檢測檢測血電解質(zhì)脫去衣物，清水洗受染皮膚、毛發(fā)洗胃或催吐：冷淡鹽水，反復(fù)洗胃至無異味或總量升為止導(dǎo)瀉：酸鎂200ml或25%露醇250ml胃輸液：生理鹽水或葡萄糖鹽溶液2000～4000ml/d，意電解質(zhì)酸堿平衡利尿：呋塞米20～40mg肉注射或靜脈注射，必要時(shí)加倍重復(fù)12使用阿托品：按輕、中、重同程度，每2～30鐘靜脈注射1～10mg，據(jù)情況調(diào)整達(dá)到阿托品化后維持?氣道分泌物減少（部啰音減少或消失）?瞳孔散大?口干、皮膚干燥?顏面潮紅?心率加快真正把握適度則，必須做到用藥個(gè)體化，避免阿托品中毒復(fù)能劑：是否使用或者何時(shí)使用目前尚有爭議。解磷定成人每次0.4～0.8g，釋后靜脈滴注或緩慢靜脈注射。必要時(shí)24時(shí)重復(fù)次（忌與堿性藥物伍可以選擇氯磷定（1g肌肉注射）上述治療無效●核實(shí)診斷正確性●試用血液透析和血液灌流

四、急性肌梗死急診務(wù)流程與規(guī)1懷疑缺血性胸痛2緊急評估有道阻塞有吸，呼吸的頻率和程有搏，循環(huán)是否充分神否清楚無上述情況或經(jīng)處理解危

氣道阻塞呼吸異常呼之無反應(yīng)，無脈搏

清道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰氣開或者插管心肺復(fù)蘇10分內(nèi)

3

及生命的情況后停活動(dòng)，絕對臥床休息，探視大量吸氧，保持血氧飽和以阿匹林160嚼硝甘油（下含化效520μg/min靜滴注胸不能緩解則給予嗎啡～4mg靜注射，必要時(shí)重復(fù)建大靜脈通道、監(jiān)護(hù)心電血壓、脈搏和呼吸5

4

穩(wěn)定后快速評估分）迅速完成導(dǎo)聯(lián)的心電圖簡捷而有目的詢問病史和體檢查審核完整的溶栓清單（參見急救流程》一書忌檢查心肌標(biāo)志物水平、電解和凝血功能必要時(shí)床邊X線6

回顧初次的12導(dǎo)聯(lián)心電圖7

8ST段高或新出（或可能新

ST段低T波置

ST段和T波?；蚧療o意義20分內(nèi)

9

ST段抬高性心肌梗死（STEMI

10

非段抬高肌梗NSTEMI或高危性不穩(wěn)定型心絞）

11

中低危性不穩(wěn)定型心絞UA）12

16

19輔助治療**根據(jù)禁忌癥調(diào)節(jié)）受滯忌改鈣子劑如地爾硫卓～緩靜推）氯格雷普肝/低子素血緊張素酶抑制劑）他類

輔助治療**（根據(jù)禁忌癥調(diào)整）硝酸甘油受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低肝素ⅡⅢ拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）

輔助治療**（根據(jù)禁忌癥調(diào)整）硝甘油受滯劑氯格雷普肝素/低子肝素低者GPⅢ拮劑不延遲心肌再灌注治療

他汀類

20是

是否進(jìn)展為高中危心絞或肌鈣13

17

蛋白轉(zhuǎn)為陽性14

胸痛發(fā)作時(shí)間≤小是溶治療?院溶栓針劑至血管的時(shí)間≤

否

收監(jiān)護(hù)室進(jìn)行危險(xiǎn)分層高危：?性缺血性胸痛?或繼續(xù)段高?心動(dòng)過速?動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定?衰竭征如氣緊血啰）

21

否收急診或者監(jiān)護(hù)病房：?心肌標(biāo)志物檢測?查心電圖，持續(xù)段監(jiān)護(hù)?應(yīng)急評估30分內(nèi)

30分

?性冠脈造影15

介治療（有無溶栓禁忌癥?入-球囊介入≤分鐘?狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)）

18

早期入治療的適應(yīng)癥和時(shí)存在爭議。給予最理想物治療后仍有明顯進(jìn)行性的或復(fù)發(fā)生缺血才介入治療

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如肌梗死或缺血證據(jù)允許出院90分內(nèi)LBBB：左房室束支傳導(dǎo)阻輔助治療藥物：受滯劑普奈洛爾～次～次日1～慢靜脈注射美托洛爾～氯格雷：首劑，后，連續(xù)天普肝素60U/kg靜脈注射，后繼（kg）靜脈滴注；低分肝素3000～5000U皮下注射BidⅡb/Ⅲ拮：阿昔抗0.25mg/kg靜推，以10μg/（·）靜脈滴注12??；羅班10μg/kg靜推，繼以（kg·min）維持48小ACEI/ARB：卡托普利Tid，沙坦50～，貝沙坦150～他類：洛伐他汀～40mg，普伐他汀～，辛伐他～Qn也可以擇氟伐他汀、西立伐他汀

五、急性血性腦卒中診服務(wù)及診流程后急診初篩卒中病人記錄發(fā)病和就診時(shí)間、生命體征、體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查斷處理原則分內(nèi)完成頭顱、血常規(guī)、急診生化和凝血功能檢查；進(jìn)行評溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)間3小年齡歲<18歲癥狀迅速改善其他

符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)間3小歲年歲無出血傾向者篩選有病程記錄取得知情同意患者和家屬不同意者簽；就治療，聯(lián)系住院

聯(lián)系搶救室主班進(jìn)行溶栓治療房顫引起的腦梗死抗凝治療（無禁忌者肝素、低分子肝素或華法林）

六、急性腦損傷急診理抽吸血顱損患入頭挫裂

帽腱下腫

熊眼脊鼻、漏

頭痛惡心嘔

瞳大不等昏

心、吸止

檢合傷清縫合

抽血、加包

顱底骨

120%甘醇250ml快速靜滴或尿

立

請相科室靜推2給、切察記神

可發(fā)腦

診救、對床息、持、清通，堵挖耳道、防染療、察情化記

志瞳、壓脈搏呼、力化查明損類型進(jìn)步理

、20%甘醇快靜滴、尿靜、蛋白靜高流面給、助氣必時(shí)管管密切察情化評并錄無腫

有腫保守療

有腫有術(shù)征

腦裂、原性干傷原發(fā)性腦傷重顱損進(jìn)一步病止發(fā)性血病有化時(shí)錄報(bào)主醫(yī)

、切察志瞳、血、搏呼、力變，GCS分錄，止疝生、脫、止、護(hù)、預(yù)防染療、動(dòng)人免頸、持小通

急手前項(xiàng)備作

、密觀病變化記2脫劑用3鈣子抗劑4激治5預(yù)感6神營治療、巴妥藥治

、強(qiáng)礎(chǔ)理五護(hù)、膚理防墜性炎褥發(fā)、持吸通，好管開理、持陰潔導(dǎo)者好陰理防尿感療、保水解平

、養(yǎng)持鼻護(hù)、能煉病變，GCS評分降復(fù)血增等

送術(shù)

衡9高氧

七、高危娠孕產(chǎn)婦急流程圖高危孕產(chǎn)婦就診急診原則上由產(chǎn)科首診

產(chǎn)科門診或者門診其他科室接到通知后10鐘內(nèi)婦產(chǎn)科二線到場救治，其他相關(guān)科室到場救治如需搶救，由婦產(chǎn)科二線負(fù)責(zé)通知本科室主任及醫(yī)政部門，組織相關(guān)科室會(huì)診要求會(huì)診醫(yī)師具有相關(guān)專業(yè)副主任醫(yī)師以上職稱報(bào)告醫(yī)務(wù)科周一至周五30夜班、周六周日及節(jié)假日：行政總值班產(chǎn)科主任到場指揮搶救，相關(guān)科室主任到場會(huì)診及指導(dǎo)救治工作，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)