如何識(shí)別致命性胸痛

如何識(shí)別致命性胸痛第一頁(yè)，共46頁(yè)。胸痛的臨床意義胸痛(chestpain)指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛。原因多樣，程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴(yán)重程度相一致。以急性胸痛、胸部不適為主訴來醫(yī)院急診科的患者十分常見（在三級(jí)醫(yī)院急診內(nèi)科就診的患者中，約占20％～30%）。超過30種疾病可有胸痛表現(xiàn)。第二頁(yè)，共46頁(yè)。胸痛常見的病因1、胸壁病變皮膚及皮下組織急性炎癥；帶狀皰疹；肋間神經(jīng)炎；肋間神經(jīng)腫瘤；肋軟骨炎等。第三頁(yè)，共46頁(yè)。胸痛常見的病因2、肺及胸膜病變急性肺栓塞；自發(fā)性氣胸；急性胸膜炎；肺炎；肺結(jié)核；肺膿腫。第四頁(yè)，共46頁(yè)。胸痛常見的病因3、心血管系統(tǒng)病變

主動(dòng)脈夾層；急性冠脈綜合征；心肌炎；心包炎。第五頁(yè)，共46頁(yè)。胸痛常見的病因4、縱隔及食管病變：縱隔腫瘤；急性縱隔炎；縱隔氣腫；急性食管炎；食管癌等。第六頁(yè)，共46頁(yè)。胸痛常見的病因5、腹部臟器疾病膈下膿腫、細(xì)菌性肝膿腫、肝癌、肝淤血、膽石癥等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死時(shí)可伴左下胸痛，常向左肩放射第七頁(yè)，共46頁(yè)。胸痛常見的病因6、其它：肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾?。壕裨葱裕ㄈ缧呐K神經(jīng)官癥）；不明原因性。第八頁(yè)，共46頁(yè)。（一）急性心肌梗死

肺栓塞

主動(dòng)脈夾層（四）

張力性氣胸致命性胸痛（二）（三）第九頁(yè)，共46頁(yè)。（一）急性心肌梗死第一、癥狀：胸骨后壓榨樣痛、胸憋、胸前區(qū)不適；心悸、氣短；伴隨癥狀：惡心、嘔吐；大汗、乏力；暈厥。第十頁(yè)，共46頁(yè)。（一）急性心肌梗死第二：典型心電圖：第十一頁(yè)，共46頁(yè)。（一）急性心肌梗死第二：不典型心電圖ST段壓低T波低平T波倒置注意“冠狀T波”第十二頁(yè)，共46頁(yè)。（一）急性心肌梗死第二：不典型心電圖左束支傳導(dǎo)阻滯第十三頁(yè)，共46頁(yè)。（一）急性心肌梗死第二：不典型心電圖r波上升不良第十四頁(yè)，共46頁(yè)。（一）急性心肌梗死第三：心梗三項(xiàng)肌紅肌鈣蛋白CK－MB第十五頁(yè)，共46頁(yè)。關(guān)于急性心梗的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)胸痛是典型癥狀，注意不典型的。所有胸痛患者都必須查18導(dǎo)心電圖。心電圖不典型的、甚至正常的，不能排除急性心梗。心肌酶也一樣，首次正常不能排除。心電圖和心肌酶都必須動(dòng)態(tài)復(fù)查。有條件最好監(jiān)護(hù)。第十六頁(yè)，共46頁(yè)。（二）肺栓塞肺栓塞不是少見病。肺栓塞死亡率高。（25%－30%)肺栓塞的漏診率和誤診率普遍較高。第十七頁(yè)，共46頁(yè)。（二）肺栓塞第一、癥狀：胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；不明原因的氣短，活動(dòng)后加重；咯血，常為少量咯血。暈厥。體征：呼吸急促，發(fā)紺。肺部有時(shí)有濕羅音。注意有無下肢腫脹。大面積肺栓塞出現(xiàn)低血壓休克。第十八頁(yè)，共46頁(yè)。（二）肺栓塞第二、通過病史查找有無PE的高危因素。下肢深靜脈血栓形成。房顫。創(chuàng)傷、骨折后。長(zhǎng)期臥床。長(zhǎng)途飛機(jī)或乘車。惡性腫瘤。口服避孕藥。妊娠/產(chǎn)褥期。既往有血栓栓塞病史。第十九頁(yè)，共46頁(yè)。（二）肺栓塞第三、初篩查血?dú)?、D-二聚體和彩超。血?dú)猓撼Ｓ械脱跹Y，但部分患者血?dú)庹！-二聚體：含量低于500ug/L，可基本除外。心超：在右心房或右心室發(fā)現(xiàn)血栓。同時(shí)可除外其它心血管疾病。下肢深靜脈彩超：發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓。第二十頁(yè)，共46頁(yè)。（二）肺栓塞關(guān)于心電圖和胸部X片：胸部X片：主要用于鑒別其它胸部疾病。心電圖：最常見為竇速，可出現(xiàn)V1－V4的T波倒置和ST段異常，典型征SⅠTⅢQⅢ少見。第二十一頁(yè)，共46頁(yè)。（二）肺栓塞第四、確診依靠肺血管CTA、放射性核素肺通氣/灌注掃描、肺動(dòng)脈造影。肺血管CTA：最常用。敏感性和特異性都比較高。肺通氣/灌注掃描：對(duì)碘過敏者使用。肺動(dòng)脈造影：金標(biāo)準(zhǔn)，有創(chuàng)，一般不用。第二十二頁(yè)，共46頁(yè)。

系主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，血液通過裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層，形成的夾層血腫并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離的嚴(yán)重心血管急癥。（三）主動(dòng)脈夾層23第二十三頁(yè)，共46頁(yè)。三種動(dòng)脈瘤24第二十四頁(yè)，共46頁(yè)。DeBakeyⅠ型DeBakeyⅡ型DeBakeyⅢ型StanFordA型StanFordB型第二十五頁(yè)，共46頁(yè)。主動(dòng)脈壁炎癥反應(yīng)高血壓動(dòng)脈粥樣硬化創(chuàng)傷遺傳性疾病先天性主動(dòng)脈畸形特發(fā)性主動(dòng)脈中層退性變主動(dòng)脈夾層（三）主動(dòng)脈夾層病因第二十六頁(yè)，共46頁(yè)。27主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：多樣性，復(fù)雜性，易漏診，易誤診典型臨床表現(xiàn):1.突發(fā)劇烈胸背部撕裂樣疼痛

2.高血壓3.夾層破裂或壓迫癥狀27第二十七頁(yè)，共46頁(yè)。281、疼痛①疼痛強(qiáng)度：劇烈難以忍受，常伴有血管迷走神經(jīng)興奮表現(xiàn)（大汗淋漓、惡心嘔吐和暈厥）。28第二十八頁(yè)，共46頁(yè)。291、疼痛②初始疼痛部位與夾層分離起始部位有關(guān)：

前胸部疼痛多發(fā)生于近端夾層，

肩胛區(qū)疼痛多見于遠(yuǎn)端夾層，

頸部、咽部或牙齒疼痛常提示夾層累及升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓部。③疼痛部位呈游走性，提示主動(dòng)脈夾層的范圍在擴(kuò)大。第二十九頁(yè)，共46頁(yè)。302、高血壓多數(shù)患者有高血壓，常伴有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速。低血壓，常是夾層分離導(dǎo)致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔破裂的結(jié)果。當(dāng)夾層累及頭臂血管時(shí)，則不能準(zhǔn)確測(cè)定血壓而出現(xiàn)假性低血壓，或雙側(cè)血壓相差較大。第三十頁(yè)，共46頁(yè)。313、夾層破裂或壓迫癥狀

夾層血腫壓迫周圍軟組織，波及主動(dòng)脈大分支，或壓迫、破入鄰近器官可引起相應(yīng)器官、系統(tǒng)損害。（1）心血管系統(tǒng)（2）神經(jīng)系統(tǒng)（3）消化系統(tǒng)（4）呼吸系統(tǒng)（5）泌尿系統(tǒng)（6）骨科系統(tǒng)第三十一頁(yè)，共46頁(yè)?；杳浴炟?、頭暈胸痛、背痛、胸憋腹痛、惡心氣短、咯血偏癱、麻木腰痛、腎衰截癱血尿癥狀多種多樣！32第三十二頁(yè)，共46頁(yè)。如何發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層？33第三十三頁(yè)，共46頁(yè)。34如何早期發(fā)現(xiàn)AD拍個(gè)胸片不可少！可在60%的AD患者中發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈影增寬34第三十四頁(yè)，共46頁(yè)。35拍個(gè)胸片不可少！35第三十五頁(yè)，共46頁(yè)。36如何早期發(fā)現(xiàn)AD心臟彩超較為安全，敏感性較高！對(duì)

StanFordA型的夾層，超聲的敏感性70－100%，特異性80%。對(duì)

StanFordB型的夾層，超聲的準(zhǔn)確性僅70%。聽到心臟雜音尤其是主動(dòng)脈瓣區(qū)的雜音要積極行心超檢查。個(gè)人的技術(shù)水平對(duì)診斷影響較大！第三十六頁(yè)，共46頁(yè)。37如何早期發(fā)現(xiàn)ADCT平掃發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈較寬要小心?。ú±鼵T）37第三十七頁(yè)，共46頁(yè)。38如何早期發(fā)現(xiàn)AD正常成人胸主動(dòng)脈直徑（1991年美國(guó)血管外科學(xué)會(huì)）胸主動(dòng)脈范圍平均值（cm）標(biāo)準(zhǔn)差評(píng)估方法

根部（女）3.50~3.720.38CT

根部（男）3.63~3.910.38CT

升主動(dòng)脈（男、女）2.86NACXR

降主動(dòng)脈（女）2.45~2.640.31CT降主動(dòng)脈（男）2.39~2.980.31CT膈肌處（女）2.40~2.440.32CT膈肌處（男）2.43~2.690.27~0.40CT動(dòng)脈造影38第三十八頁(yè)，共46頁(yè)。39確診AD的方法心臟彩超主動(dòng)脈CTA主動(dòng)脈MRA數(shù)字減影血管造影（DSA）39第三十九頁(yè)，共46頁(yè)。（四）自發(fā)性氣胸胸痛：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛。危險(xiǎn)因素：有吸煙、氣胸、慢性阻塞性肺部、基礎(chǔ)肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。癥狀：胸痛和呼吸困難，后者可能很嚴(yán)重。查體：病變側(cè)無呼吸音或叩診為鼓音胸片：可明確診斷。第四十頁(yè)，共46頁(yè)。胸痛的特點(diǎn)與疾病胸痛伴起病急劇：胸痛迅速達(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常－低血壓和／或頸靜脈怒張則提示胸痛具有高度危險(xiǎn)性（心包填塞、急性心梗、大面積肺栓塞、主動(dòng)脈夾層）第四十一頁(yè)，共46頁(yè)。胸痛的特點(diǎn)與疾病胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加）、暈厥、咯血、心臟驟停：PE突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬

：急性主動(dòng)脈夾層第四十二頁(yè)，共46頁(yè)。胸痛的特點(diǎn)與疾病胸痛伴有高血壓和(或)冠心病史：心絞痛、心肌梗死突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛＆呼吸困難：氣胸