干燥綜合征診治進(jìn)展

干燥綜合征診治進(jìn)展第一頁(yè)，共25頁(yè)。干燥綜合征（SiccaSyndrome，SS）：SS是一個(gè)主要累及外分泌腺體的慢性系統(tǒng)性炎癥性自身免疫性疾病。原發(fā)性和繼發(fā)性SS：本病可以獨(dú)立存在，不伴有其它免疫性結(jié)締組織病，稱原發(fā)性干燥綜合征（pSS）。如果存在肯定的結(jié)締組織病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥等基礎(chǔ)上出現(xiàn)干燥綜合征，則稱為繼發(fā)性干燥綜合征。定義2011年中華風(fēng)濕病學(xué)會(huì)指南第二頁(yè)，共25頁(yè)。病因：

1.遺傳因素：家族史陽(yáng)性者發(fā)病率。

2.病毒感染：EB病毒、逆轉(zhuǎn)錄病毒、丙型肝炎病毒等

免疫因素：免疫異常。

3.內(nèi)分泌因素：雌激素水平發(fā)病機(jī)制：

免疫紊亂是SS發(fā)病及病變延續(xù)的主要基礎(chǔ)。唾液腺組織的管道上皮細(xì)胞起了抗原遞呈細(xì)胞的作用。細(xì)胞識(shí)別抗原后，通過(guò)細(xì)胞因子促使T、B細(xì)胞增殖，使后者分化為漿細(xì)胞，產(chǎn)生大量免疫球蛋白及多種自身抗體。病因與發(fā)病機(jī)制第三頁(yè)，共25頁(yè)。病因與機(jī)制遺傳免疫異常環(huán)境發(fā)病第四頁(yè)，共25頁(yè)。臨床表現(xiàn)（一）局部表現(xiàn)1.口干燥癥：①70%~80%有口干；②猖獗性齲齒是本病的特征之一；③腮腺炎；④舌痛，舌面干、裂等；⑤口腔黏膜潰瘍或感染。

2.干燥性角、結(jié)膜炎

3.其他淺表部位：如鼻、硬腭等第五頁(yè)，共25頁(yè)?？诟?、眼干與猖獗齒第六頁(yè)，共25頁(yè)。唇腺活檢：灶性淋巴浸潤(rùn)Schirmer試驗(yàn)第七頁(yè)，共25頁(yè)。臨床表現(xiàn)（二）系統(tǒng)表現(xiàn)

SS可出現(xiàn)全身癥狀，如乏力、低熱等。約有2/3患者出現(xiàn)外分泌腺體外的多系統(tǒng)損害。

1.皮膚：因局部血管受損，可出現(xiàn)紫癜樣皮疹、結(jié)節(jié)性紅斑、雷諾現(xiàn)象

2.骨骼肌肉：關(guān)節(jié)腫脹、肌炎。

3.血液系統(tǒng)：白細(xì)胞減少或（和）血小板減少，嚴(yán)重者可有出血現(xiàn)象。4.腎臟：約30~50％有腎損害，主要累及遠(yuǎn)端腎小管，表現(xiàn)為I型腎小管酸中毒，出現(xiàn)低鉀性麻痹，低血鈣、高尿鈣，嚴(yán)重者出現(xiàn)腎鈣化、腎結(jié)石及軟骨病。

第八頁(yè)，共25頁(yè)。紫癜樣皮疹雙腎多發(fā)結(jié)石第九頁(yè)，共25頁(yè)。臨床表現(xiàn)（二）系統(tǒng)表現(xiàn)5.消化系統(tǒng)：萎縮性胃炎、胃酸減少、消化不良、肝臟損害、慢性胰腺炎；6.肺：少見肺間質(zhì)纖維化；7.神經(jīng)系統(tǒng)：周圍神經(jīng)損害；8.淋巴增生和淋巴瘤

第十頁(yè)，共25頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)目前應(yīng)用的干燥綜合征診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)：1.2002年國(guó)際風(fēng)濕病學(xué)會(huì)SS分類診斷標(biāo)準(zhǔn)2.2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)SS診治指南3.2012年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)SS分類診斷共識(shí)第十一頁(yè)，共25頁(yè)。2002年國(guó)際風(fēng)濕病學(xué)會(huì)SS分類診斷標(biāo)準(zhǔn)第十二頁(yè)，共25頁(yè)。I、口腔癥狀：3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上 1、每日感口干持續(xù)3個(gè)月以上； 2、成年后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大； 3、吞咽干性食物時(shí)需用水幫助。II、眼部癥狀：3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上 1、每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個(gè)月以上； 2、有反復(fù)的砂子進(jìn)眼或砂磨感覺； 3、每日需用人工淚液3次或3次以上。III、眼部體征：下述檢查任1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽(yáng)性 1、Schirmer試驗(yàn)（＋）（5mm/5分）；

2、角膜染色（＋）（4vanBijsterveld計(jì)分法）。IV、組織學(xué)檢查：下唇腺病理示FLS1。V、唾液腺受損：下述檢查任1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽(yáng)性； 1、唾液流率（＋）（1.5ml/15分）；

2、腮腺造影（＋）；

3、唾液腺同位素檢查（＋）VI、自身抗體：抗SSA或抗SSB（＋）RevisedInternationalClassificationCriteriaforSj?gren’sSyndrome,2002各診斷項(xiàng)目及定義第十三頁(yè)，共25頁(yè)。1、原發(fā)性干燥綜合征：無(wú)任何潛在疾病的情況下，有下述任一條則可診斷：

a.符合表1條目中4條或4條以上，但必須含有條目IV（組織學(xué)檢查）和條目VI（自身抗體）；

b.條目III、IV、V、VI4條任3條陽(yáng)性。2、繼發(fā)性干燥綜合征：患者有潛在的疾?。ㄈ缛我唤Y(jié)締組織病），符合表1條目I和II中任1條，同時(shí)符合條目III、IV、V中任2條。3、必須除外：頸頭面部放療史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，結(jié)節(jié)病，GVH病，抗乙酰膽堿藥的應(yīng)用（如阿托品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等）。RevisedInternationalClassificationCriteriaforSj?gren’sSyndrome,2002具體診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類：第十四頁(yè)，共25頁(yè)。從定義、分類、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療等方面全面給出建議，但診斷部分為：“請(qǐng)參考2002年國(guó)際風(fēng)濕病學(xué)會(huì)指南”。2011年中華風(fēng)濕病學(xué)會(huì)診治指南第十五頁(yè)，共25頁(yè)。2002國(guó)際SS診斷指南已使用10余年，但實(shí)踐中逐漸發(fā)現(xiàn)不足之處：過(guò)于復(fù)雜，不利于臨床實(shí)踐；含有主觀癥狀，客觀性較差，如“口干3個(gè)月以上”；部分客觀指標(biāo)重復(fù)性不好，如Schirmer試驗(yàn)；部分檢查昂貴或有創(chuàng)，如腮腺造影、唾液腺同位素檢查2002國(guó)際指南的不足之處第十六頁(yè)，共25頁(yè)。2012年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)SS分類診斷共識(shí)第十七頁(yè)，共25頁(yè)。ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)第十八頁(yè)，共25頁(yè)。自身抗體：血清抗-SSA/Ro和/或抗-SSB/La陽(yáng)性，或者類風(fēng)濕因子陽(yáng)性和抗核抗體滴度≥1:320；唇腺活檢：下唇腺活檢示局灶性淋巴細(xì)胞性涎腺炎，淋巴細(xì)胞灶積分≥1。（4mm2組織內(nèi)至少有50個(gè)淋巴細(xì)胞聚集于唇腺間質(zhì)者為一個(gè)淋巴細(xì)胞灶）；眼部體征：有干燥性角結(jié)膜炎，角膜染色積分≥3（患者目前未每日使用治療青光眼的滴眼液、過(guò)去5年未進(jìn)行過(guò)角膜手術(shù)或眼瞼的美容手術(shù)）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足上述三項(xiàng)指標(biāo)中的兩項(xiàng)即可診斷ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)第十九頁(yè)，共25頁(yè)。這套新標(biāo)準(zhǔn)的突出特點(diǎn)是僅包括客觀指標(biāo)，未涉及干燥癥狀的描述。也就是說(shuō)，如果能證實(shí)患者有眼干或涎腺炎的客觀指標(biāo)，再加上潛在的自身免疫異常（如抗SSA和/或SSB抗體陽(yáng)性等），即可診斷為SS。新指南不再使用“原發(fā)性SS”和“繼發(fā)性SS”這兩個(gè)概念。專家認(rèn)為，這種分類方法已經(jīng)過(guò)時(shí)并且容易造成疾病診斷上的混淆。因?yàn)楝F(xiàn)已證實(shí)許多疾病都有自身免疫機(jī)制的參與，因此沒有必要嚴(yán)格區(qū)分某一種自身免疫病是否繼發(fā)于另一種自身免疫疾病。我們可以將所有符合SS診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者統(tǒng)稱為SS，同時(shí)對(duì)并存的其他自身免疫病做出相應(yīng)診斷即可，而無(wú)需再區(qū)分原發(fā)性SS和繼發(fā)性SS。此外，新指南還指出，在SS的臨床研究中，如果患者接受過(guò)頭頸部的放射治療或者以前確診有丙型肝炎、艾滋病、結(jié)節(jié)病、淀粉樣變、移植物抗宿主反應(yīng)或IgG4相關(guān)疾病則不能入組。因?yàn)檫@些疾病的癥狀與SS有交叉或者會(huì)干擾檢測(cè)結(jié)果。美國(guó)SS診斷共識(shí)(2012)的優(yōu)點(diǎn)：ArthritisResTher.2014Mar19;16(2):R74.Levelofagreementbetween2002American-EuropeanConsensusGroupand2012AmericanCollegeofRheumatologyclassificationcriteriaforSjogren'ssyndromeandreasonsfordiscrepancies.第二十頁(yè)，共25頁(yè)。1.SLE：SLE繼發(fā)性SS多見于中老年婦女，發(fā)熱，尤其高熱的不多見，無(wú)顴部皮疹，口干、眼干明顯，腎小管酸中毒為其常見而主要的腎損害，高球蛋白血癥明顯，低補(bǔ)體血癥少見，預(yù)后良好。2.RA：干燥綜合征的關(guān)節(jié)炎癥狀遠(yuǎn)不如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎明顯和嚴(yán)重，極少有關(guān)節(jié)骨破壞、畸形和功能受限。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者很少出現(xiàn)抗SSA和抗SSB抗體。3.非自身免疫病的口干：如老年性外分泌腺體功能下降、糖尿病性或藥物性口干則有賴于病史及各個(gè)病的自身特點(diǎn)以鑒別。鑒別診斷2011年中華風(fēng)濕病學(xué)會(huì)指南第二十一頁(yè)，共25頁(yè)。

目前對(duì)pSS的治療目的主要是緩解患者癥狀,阻止疾病的發(fā)展和延長(zhǎng)患者的生存期,尚無(wú)可以根治疾病的方法。pSS的治療包括3個(gè)層次：①涎液和淚液的替代治療以改善癥狀；②增強(qiáng)pSS外分泌腺的殘余功能，刺激涎液和淚液分泌；③系統(tǒng)用藥改變pSS的免疫病理過(guò)程，最終保護(hù)患者的外分泌腺體和臟器功能。治療進(jìn)展第二十二頁(yè)，共25頁(yè)。1.對(duì)癥治療：人工淚液、唾液，鎮(zhèn)痛治療；2.低鉀、酸中毒：枸櫞酸鉀，低鉀麻痹時(shí)靜脈應(yīng)用氯化鉀；3.改善外分泌腺功能：使用涎液或淚液替代治療效果不滿意時(shí)，可使用毒蕈堿膽堿能受體激動(dòng)劑；4.免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)治療：對(duì)于有重要臟器受累的患者，應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素治療，對(duì)于病情進(jìn)展迅速者可合用免疫抑制劑如CTX、MMF、LEF、硫唑嘌呤等；出現(xiàn)惡性淋巴瘤者宜積極、及時(shí)地進(jìn)行聯(lián)合化療，高免疫球蛋白提示疾病進(jìn)展，是否給予免疫抑制治療意見尚不一致；5.羥氯喹：200~400mg/d，可以改善全身癥狀，降低免疫球蛋白水平；6.大劑量免疫球蛋白：神經(jīng)受累或血小板減少；7.利妥昔單抗：常規(guī)療效不佳且伴嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎、血小板減少、神經(jīng)