梅尼埃病的診斷及治療zhonggao資料

梅尼埃病的診斷及治療zhonggao資料第一頁，共57頁。定義梅尼埃病(Meniere‘sdisease)是以膜迷路積水為基本病理改變,以發(fā)作性眩暈、波動(dòng)性耳聾、耳鳴和耳脹滿感為臨床特征的特發(fā)性內(nèi)耳疾病。單耳患病者約占85%,累及雙側(cè)者常在3年內(nèi)先后患病。第二頁，共57頁。流行病學(xué)

英國發(fā)病率0.1%白人高發(fā)，無性別差異發(fā)病年齡20~50歲常見，兒童亦可罹患日本二戰(zhàn)后發(fā)病率逐漸增高我國無流行病學(xué)資料占耳性眩暈的61~64%第三頁，共57頁。病因和發(fā)病機(jī)制解剖因素遺傳因素免疫因素病毒因素血管因素代謝因素心理因素第四頁，共57頁。治療無特效療法改變臨床病程第五頁，共57頁。原因確切病因不明安慰劑藥效已被廣泛認(rèn)可此病有緩解或消失的傾向第六頁，共57頁。保守治療眩暈急性發(fā)作普魯氯哌嗪肉桂苯哌嗪異丙嗪安定維持治療利尿劑安慰劑血管擴(kuò)張劑心得安皮質(zhì)類固醇激素眩暈最終消失者占患者的70%~90%第七頁，共57頁。手術(shù)治療30%~10%的患者需要手術(shù)治療手術(shù)分為保守性手術(shù)和破壞性手術(shù)保守性手術(shù)主要指內(nèi)淋巴囊手術(shù)破壞性手術(shù)指迷路切除術(shù)、前庭神經(jīng)切斷術(shù)和化學(xué)性迷路切除術(shù)第八頁，共57頁。臨床資料1983~2003手術(shù)治療梅尼埃病98例年齡20~70歲已狀竇后前庭神經(jīng)切斷術(shù)35例內(nèi)淋巴囊引流術(shù)63例第九頁，共57頁。梅尼埃病首發(fā)癥狀與病程

36.730.636304～1010～32.632病程(年)0.5～32524眩暈、耳聾5756眩暈、耳聾、耳鳴1818首發(fā)癥狀眩暈、耳聾、耳鳴，耳脹滿感百分比(%)例數(shù)項(xiàng)目第十頁，共57頁。1995CHE根據(jù)聽力損失程度分4期31.1264>7155.650341一706.76226一406.761〈25(dBnHL)按平均聽閾*分期15.514平坦型28.826下坡型57.752上坡或峰型聽力曲線類型百分比(%)例數(shù)項(xiàng)目第十一頁，共57頁。內(nèi)淋巴囊手術(shù)主要包括引流術(shù)和減壓術(shù)國內(nèi)報(bào)道引流術(shù)和減壓術(shù)療效無明顯差異山東省立醫(yī)院耳鼻咽喉科多采用內(nèi)淋巴囊切開乳突引流術(shù)第十二頁，共57頁。內(nèi)淋巴囊尸體解剖第十三頁，共57頁。常規(guī)耳后切口第十四頁，共57頁。完成乳突輪廓化

第十五頁，共57頁。外半規(guī)管延長線下后半規(guī)管后尋找內(nèi)淋巴囊第十六頁，共57頁。切開內(nèi)淋巴囊第十七頁，共57頁。常規(guī)耳后切口第十八頁，共57頁。第十九頁，共57頁。完成乳突輪廓化第二十頁，共57頁。內(nèi)淋巴囊乙狀竇找到并切開內(nèi)淋巴囊第二十一頁，共57頁。內(nèi)淋巴囊乙狀竇第二十二頁，共57頁。乙狀竇后入路前庭神經(jīng)切斷術(shù)第二十三頁，共57頁。橋小腦角區(qū)解剖第二十四頁，共57頁。橋小腦角解剖第二十五頁，共57頁。第二十六頁，共57頁。第二十七頁，共57頁。第二十八頁，共57頁。第二十九頁，共57頁。第三十頁，共57頁。耳蝸神經(jīng)前庭神經(jīng)面神經(jīng)第三十一頁，共57頁。第三十二頁，共57頁。手術(shù)方式選擇標(biāo)準(zhǔn)

選擇手術(shù)方式時(shí)主要根據(jù)病人聽力水平

實(shí)用聽力者（聽閾小于50db，和/或50db言語分辨率大于50%）首選內(nèi)淋巴囊手術(shù)無實(shí)用聽力者首選乙狀竇后徑路前庭神經(jīng)切斷術(shù)第三十三頁，共57頁。手術(shù)方式選擇標(biāo)準(zhǔn)

尚需考慮下述因素嚴(yán)重程度和頻率生理年齡職業(yè)和生活方式對側(cè)耳狀態(tài)第三十四頁，共57頁。療效評價(jià)及隨訪指標(biāo)療效評定根據(jù)我國1996年上海會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)和1995美國CHE標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后2年評定療效術(shù)后隨訪2~20年，平均隨訪10年第三十五頁，共57頁。療效評定標(biāo)準(zhǔn)眩暈控制評定聽力評定工作生活能力評定第三十六頁，共57頁。眩暈控制眩暈療效值的公式：療效值=治療后24個(gè)月月平均發(fā)作次數(shù)/術(shù)前6個(gè)月月平均發(fā)作次數(shù)×100A級0（完全控制）B級1~40（基本控制）C級41~80(部分控制）D級81~120（未控制）E級〉120（加重）第三十七頁，共57頁。聽力評定以治療前6個(gè)月內(nèi)最差一次的0.25、0.5、1、2和3kHz聽閾平均值減去治療后18～24個(gè)月最差的一次相應(yīng)頻率聽閾平均值進(jìn)行評定A級改善>30dBB級改善15～30dBC級改善0～14dB(無效)D級改善<0(惡化)第三十八頁，共57頁。工作生活能力評定患者自己評估分六級第三十九頁，共57頁。并發(fā)癥觀察前庭神經(jīng)切斷術(shù)后觀察平衡功能腦水腫顱內(nèi)出血腦脊液漏感音神經(jīng)性聾顱內(nèi)感染切口感染等內(nèi)淋巴囊引流術(shù)后觀察感音神經(jīng)性聾腦脊液漏中耳感染面癱

第四十頁，共57頁。結(jié)果第四十一頁，共57頁。眩暈控制前庭神經(jīng)切斷術(shù)完全控制33/35（94%）基本控制2/35（6%）A級一例術(shù)后4年眩暈復(fù)發(fā)內(nèi)淋巴囊手術(shù)完全控制28/63（45%）基本控制13/63（20%）A級6例術(shù)后3~5年眩暈復(fù)發(fā)

第四十二頁，共57頁。聽力評定前庭神經(jīng)切斷術(shù)聽力下降率83%，無變化17%繼續(xù)隨訪大部分病人聽閾有緩慢上升趨勢內(nèi)淋巴囊引流術(shù)聽力改善率11%，聽力惡化率32%，無變化57%第四十三頁，共57頁。各項(xiàng)手術(shù)兩年時(shí)治療效果

006293320035前庭神經(jīng)切斷術(shù)073620281351763內(nèi)淋巴囊引流術(shù)A級B級C級D級A級B級C級D級純音測聽眩暈療效值手術(shù)耳次手術(shù)種類第四十四頁，共57頁。工作生活能力評定結(jié)果每個(gè)病人術(shù)后和術(shù)前自我評定比較，生活工作能力評定提高一級或者以上水平稱為改善前庭神經(jīng)切斷術(shù)生活工作能力改善率100%內(nèi)淋巴囊引流術(shù)生活工作能力改善率66%第四十五頁，共57頁。并發(fā)癥前庭神經(jīng)切斷術(shù)腦水腫2例腦脊液漏1例術(shù)側(cè)頭痛1例平衡不穩(wěn)感35例個(gè)別病人術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的平衡不穩(wěn)感持續(xù)2至3月感音神經(jīng)性聾2例內(nèi)淋巴囊引流術(shù)：感音神經(jīng)性聾1例手術(shù)前后兩組患者面神經(jīng)功能均正常第四十六頁，共57頁。耳鳴的變化

前庭神經(jīng)切斷術(shù)：耳鳴21例，術(shù)后2年隨訪無變化6例，加重15例，其中2例患者耳鳴難以忍受，行迷路切除術(shù)后，一例緩解，一例仍無明顯改善。內(nèi)淋巴囊引流術(shù)：耳鳴53例，術(shù)后2年隨訪緩解13例,減輕或無變化27例,加重13例第四十七頁，共57頁。耳悶脹感前庭神經(jīng)切斷術(shù)8例，耳脹滿感無變化6例，加重2例內(nèi)淋巴囊引流術(shù)10例，8例消失,2例減輕第四十八頁，共57頁。討論

前庭神經(jīng)切斷術(shù)

乙狀竇后徑路手術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是可避免損傷內(nèi)耳結(jié)構(gòu)及面神經(jīng)無證據(jù)表明因?yàn)閷?cè)耳可能會(huì)發(fā)生梅尼埃病而不行已發(fā)生梅尼埃病側(cè)前庭神經(jīng)切斷應(yīng)避免雙側(cè)前庭神經(jīng)切斷第四十九頁，共57頁。前庭神經(jīng)切斷術(shù)

前庭神經(jīng)切斷雖然是治療嚴(yán)重周圍性眩暈的有效方法，所有病人都能獲益不能改善聽力及耳鳴提示術(shù)后繼續(xù)治療的重要性嚴(yán)重耳鳴患者嘗試應(yīng)用迷路切除術(shù)治療，破壞患者的外周聽覺器官，但是這種治療僅對部分患者有效，因此我們認(rèn)為耳鳴產(chǎn)生的部位可能不僅在聽覺外周器官，可能與聽覺中樞例如聽皮層有關(guān)第五十頁，共57頁。前庭神經(jīng)切斷術(shù)

主要術(shù)后并發(fā)癥是平衡失調(diào)乙狀竇后徑路前庭神經(jīng)切斷術(shù)無嚴(yán)重的、致死的并發(fā)癥發(fā)生感音神經(jīng)性聾的發(fā)生，具體原因尚不明確，可能與術(shù)中操作導(dǎo)致小腦前下動(dòng)脈痙攣或者損傷耳蝸神經(jīng)有第五十一頁，共57頁。前庭神經(jīng)切斷術(shù)在橋小腦角前庭神經(jīng)纖維占據(jù)第Ⅷ腦神經(jīng)的上半部，耳蝸神經(jīng)纖維占據(jù)下半部，兩者之間常有裂溝，裂溝上常有一條滋養(yǎng)血管縱形其中，因此裂溝多較明顯可辨,但這種分辨方法不可能十分精確,因有近25%患者在橋小腦角區(qū)前庭神經(jīng)與耳蝸神經(jīng)之間無明顯裂溝，即找不到明顯的滋養(yǎng)血管來分界。我們就按各50%的標(biāo)準(zhǔn)從中間分離開耳蝸神經(jīng)和前庭神經(jīng)。有時(shí)為了確保將前庭神經(jīng)切斷,有意將第Ⅷ腦神經(jīng)的前2/3切斷,即多損傷一些耳蝸纖維而不漏切一點(diǎn)前庭纖維第五十二頁，共57頁。內(nèi)淋巴囊手術(shù)

內(nèi)淋巴囊手術(shù)種類很多，例如引流術(shù)、減壓術(shù)、切開術(shù)、顳肌造瓣術(shù)、珠網(wǎng)膜下腔分流術(shù)、單向瓣膜術(shù)等等，我們同意劉兆華的觀點(diǎn)，認(rèn)為行引流術(shù)較好，手術(shù)方式簡單，安全有效，無顱內(nèi)感染，效果不佳的弊病，我們將銀夾夾在囊的切口一側(cè),使切口不易閉合,可保持永久引流第五十三頁，共57頁。內(nèi)淋巴囊手術(shù)手術(shù)方法簡單,符合生理要求,目前仍應(yīng)作為早期患者的首選治療方法內(nèi)淋巴囊引流術(shù)是一種有效的治療梅尼埃病的方法，有一半以上的病人將從手術(shù)中受益