二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中“病歷抽查”內(nèi)容匯總

二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中“病歷抽查”內(nèi)容匯總安福縣中醫(yī)院熊萍2014.11評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則檢查內(nèi)容分值2第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能第三章臨床科室建設(shè)共抽查50份病歷，計(jì)50分第四章重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)共抽查15份病歷，計(jì)16分第五章中藥藥事管理共抽查2份病歷，計(jì)2分合計(jì)抽查67份病歷，共計(jì)68分3第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能第三章臨床科室建設(shè)4上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作抽查本年度5份歸檔病歷。查房記錄中無(wú)上級(jí)醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解記錄，每份病歷扣1分。檢查2個(gè)科室共10份病歷5分5及時(shí)開(kāi)展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。抽查5份討論病例。未開(kāi)展病例討論，不得分；病例討論中無(wú)中醫(yī)內(nèi)容，每例扣1分。檢查2個(gè)科室共10份病歷5分6★在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定至少2個(gè)以上常見(jiàn)病及優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全。查閱2個(gè)病種診療方案及其他相關(guān)資料。未制定中醫(yī)診療方案，不得分；每少1個(gè)病種診療方案，扣2分；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)等）不全，每少1個(gè)要素，每個(gè)病種扣0.5分；未在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定本科室中醫(yī)診療方案，每個(gè)病種扣1分；未體現(xiàn)本科臨床實(shí)際和特色，每個(gè)病種扣0.5分。檢查2個(gè)科室4分73.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份運(yùn)行或歸檔病歷。未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷扣2分，部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷最少扣0.5分）。檢查2個(gè)科室共6份病歷4分8手術(shù)科室制定至少1個(gè)常見(jiàn)病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。查閱相關(guān)資料，抽查5份手術(shù)病歷。未制定圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，不得分；手術(shù)病例未正確配合使用中醫(yī)藥治療，每份病歷扣1分。檢查2個(gè)科室共10份病歷4分9臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查2個(gè)科室，每個(gè)科室抽查2份運(yùn)行或歸檔病歷。無(wú)臨床路徑表單，每份病歷扣1分；未執(zhí)行臨床路徑或診療方案，每份病歷扣1分。檢查2個(gè)科室共4份病歷4分103.5.1入院記錄四診資料完整。抽查近1年10份歸檔病歷。四診資料不完整，每份病歷扣0.5分。5分113.5.2首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性抽查近1年10份歸檔病歷。理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。5分123.5.3病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。抽查近1年10份歸檔病歷。理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。5分13中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。抽查近1年10份歸檔病歷。中醫(yī)方藥記錄格式及書寫不符合要求，每份病歷扣0.5分。5分143.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。抽查近1年10份歸檔病歷。使用中成藥無(wú)記錄、未辨證或辨證不正確，每份病歷扣0.5分。4分3.5.1——3.6.1共抽查10份病歷，計(jì)24分15第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能第四章重點(diǎn)專科建設(shè)

16?？圃\斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率達(dá)到100%。查閱10份病房運(yùn)行病歷或10份門診病歷。辨證論治不準(zhǔn)確，每份扣2分。（按照首次病程記錄及至少2次以上病程記錄中理法方藥一致性來(lái)評(píng)價(jià)，否則為不合格。）共10份病歷6分17★4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份運(yùn)行病歷。未執(zhí)行診療方案，每份病歷扣2分，部分執(zhí)行，每份病歷扣1分。共3份病歷6分18名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)在?？婆R床中得到應(yīng)用。查閱相關(guān)資料，檢查代表性2份病歷。不能提供應(yīng)用本專業(yè)有代表性的名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用證據(jù)者，扣2分；未在病歷中體現(xiàn)，每份扣1分。共2份病歷4分19第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能第五章中藥藥事管理205.8雷.2建立中藥桑安全性監(jiān)昨測(cè)管理和矩中藥不良邪反應(yīng)事件過(guò)報(bào)告制度粉，按規(guī)定漂報(bào)告中藥聽(tīng)不良反應(yīng)榨。查閱相躁關(guān)資料剃并抽查勒2份病井歷。無(wú)制度或媽無(wú)中藥不戒良反應(yīng)報(bào)芽告記錄，幣不得分；仰未按照規(guī)已定上報(bào)不伸良反應(yīng)，建每例扣1耳分。共2份病緩歷2分21第二部件分她綜合服伴務(wù)能力第二章嘗患倉(cāng)者安全共抽查10份病歷宵，計(jì)6分第三章緩醫(yī)體療質(zhì)量共抽查48份病歷，嗓計(jì)36.凍5分第四章貧藥事管挖理共抽查2份病歷達(dá)，計(jì)2分合計(jì)抽斤查60份病歷卵，計(jì)44.5分22第二部籌分禽綜合服酒務(wù)能力第二章木患詞者安全232.1恩.1對(duì)就診竿患者施尊行唯一根標(biāo)識(shí)（股醫(yī)?？ㄇ?、新型樣農(nóng)村合臣作醫(yī)療仰卡編號(hào)捐、身份花證號(hào)碼尾、病歷滅號(hào)等）糊管理。查閱相關(guān)捐資料，隨薄機(jī)抽查評(píng)橡審前1年俱至少兩個(gè)爭(zhēng)科室歸檔徹病歷5份爆。未制定陣患者身脖份標(biāo)識(shí)織制度，醋不得分相；病歷角信息不鉆準(zhǔn)確，珍每份病銷歷扣0膝.6分串。共5份溝病歷3分24★2.2棋.1建立手樓術(shù)安全蔬核查、圓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)綁估制度晝與工作牽流程。查閱相關(guān)煎資料，抽算查5份三蹈步安全核閣查記錄，室并現(xiàn)場(chǎng)考匹查。未制定陸手術(shù)安戰(zhàn)全、風(fēng)能險(xiǎn)評(píng)估擇制度與蛋工作流種程，或好未執(zhí)行嘩手術(shù)安轎全核查蓮，不得積分；記烏錄不完縮慧整，每趟份扣1讓分。共5份病白歷3分25第二部分繳綜合礦服務(wù)能力第三章域醫(yī)報(bào)療質(zhì)量263.3.食2.3.責(zé)1醫(yī)學(xué)影像酸診斷報(bào)告翠及時(shí)、規(guī)卡范，有審嚇核制度與喇流程。抽查近1互年X線攝頁(yè)影、超聲論檢查各1志份報(bào)告和分片子。出具報(bào)告跌醫(yī)師資質(zhì)蔑、報(bào)告時(shí)瓜間、報(bào)告宣流程不符租合要求，床每份扣0仗.2分；束未執(zhí)行審篩核制度，貿(mào)每份扣0訊.2分。共2份箭病歷3分273.4屯.1.苗2.1制定患者嫩病情評(píng)估企和術(shù)前討頂論制度。查閱相燒關(guān)資料柔，抽查熊近1年捉3份手裂術(shù)病歷覽。（不鑰同科室稅）無(wú)制度蔽，不得盆分；手器術(shù)病歷阿無(wú)相關(guān)損記錄，抄每份扣匯0.5炕分。共3份病座歷2分283.4裂.1.眉2.2根據(jù)臨床如診斷、病洞情評(píng)估的箏結(jié)果與術(shù)律前討論，凱制訂手術(shù)湊治療計(jì)劃咳或方案。查閱相圍關(guān)資料祖，抽查財(cái)近1年木3份手章術(shù)病歷逮。（不融同科室霞）無(wú)手術(shù)秧治療計(jì)陡劃或方避案,不針得分；洪術(shù)前診速斷、擬爬施行的地手術(shù)名簡(jiǎn)稱、可早能出現(xiàn)雖的問(wèn)題堆與對(duì)策旨等記錄白不全，脹每份扣撒0.5虧分。共3份病戶歷2分293.4.眠1.2.臭3落實(shí)患棚者知情辰同意管它理的相脆關(guān)制度俊與程序榮。查閱相關(guān)閘資料，抽宜查近1年于3份手術(shù)浪病歷。（以不同科室功）無(wú)知情同弊意制度，浙不得分；必制度（談殲話對(duì)象、灶內(nèi)容、方家法、時(shí)限始等）不完嘩善，扣0瀉.5分。共3份病椒歷1分303.4艘.1.端3.1有重大任手術(shù)（卸包括急慢診情況掠下）報(bào)危告審批營(yíng)制度，陳制定需培要報(bào)告痛審批的粗手術(shù)目燥錄。查閱相關(guān)郵資料，并谷抽查近1登年3份重腿大手術(shù)病何歷。無(wú)報(bào)告梯審批制臨度及手拍術(shù)目錄嚼，不得圍分；應(yīng)棵審批而聽(tīng)未審批延，每份幟扣0.潤(rùn)5分。共3份劈燕病歷3分313.4.堅(jiān)1.4.殘1有手術(shù)劉抗菌藥勇物應(yīng)用配管理制敢度，預(yù)董防使用拾抗菌藥鹿物規(guī)范艦。查閱相關(guān)丑資料，并守抽查近1騎年3份手憐術(shù)病歷。（不同科傲室）無(wú)相關(guān)制教度，不得餐分；預(yù)防翠性抗菌藥盞物使用不林規(guī)范，每使份扣0.拍5分。共3份蘆病歷3分323.4.楚1.5.仆1術(shù)后首虧次病程括記錄于哄術(shù)后即辨時(shí)完成掌，手術(shù)掀主刀醫(yī)漁師在術(shù)翠后24小時(shí)內(nèi)帥完成手兩術(shù)記錄店（特殊允情況下攻，由一楊助書寫舅，主刀技簽名）伶。抽查近激1年3郵份手術(shù)與病歷（義不同科蔥室）。未按時(shí)完遺成，每份鏡病歷扣0倦.5分；敲未按要求池簽署，每沉份扣0.膏5分。共3份病也歷3分333.4.嬌1.5.欲2手術(shù)后詳標(biāo)本的腰病理學(xué)孤檢查有遠(yuǎn)明確的薯規(guī)定與編流程；杜送外院耗病理有教協(xié)議和狹工作機(jī)齊制完善遣；腫瘤饒手術(shù)離骨體組織旋病理學(xué)軌檢查送糞檢率100%，明確盒術(shù)后診剛斷，并眠記錄。查閱相孔關(guān)資料舟，并抽島查近1鉛年3份搬手術(shù)病葡歷。無(wú)規(guī)定與聚流程，不銷得分；腫接瘤手術(shù)離頸體組織未禽做病理學(xué)炒檢查，每屆份扣0.枝5分。共3份病度歷2分343.4.鼻2.2.挖1有患者麻掀醉前病情映評(píng)估和麻摩醉前討論兇制度。查閱相拋關(guān)資料束，并抽挨查3份皂手術(shù)病扭歷。無(wú)制度，濱不得分；周手術(shù)病歷晝無(wú)相關(guān)記員錄，每份這扣0.5趁分。共3份晴病歷2分353.4梅.2.蘇2.2由有資搜質(zhì)和授仔權(quán)的麻旦醉醫(yī)師架進(jìn)行麻縮慧醉風(fēng)險(xiǎn)裕評(píng)估，蓮制定麻綿醉計(jì)劃斷。查閱相關(guān)馬資料，并觀抽查3份刑手術(shù)病歷蘭。醫(yī)師資絡(luò)質(zhì)不符方合要求戰(zhàn)，每份位扣1分?jǐn)r。共3份煤病歷2分363.4.礎(chǔ)2.3履行患者改麻醉前的軌知情同意屬（包括治岔療風(fēng)險(xiǎn)、色優(yōu)點(diǎn)及其仿他可能的盞選擇）。鴿（2分）抽查近會(huì)1年3疼份手術(shù)煙病歷（遣不同科練室）。無(wú)麻醉萄前向患沿者、近飯親屬或銅授權(quán)委貝托人進(jìn)將行知情單同意的跳相關(guān)制墻度，不盞得分；喇無(wú)麻醉步知情同熱意書，搭每份扣舅0.5塌分。共3份病支歷2分373.4赤.2.佛4.2執(zhí)行手術(shù)松安全核查瞇，麻醉的繁全過(guò)程在疾病歷、麻降醉單上得逮到充分體羽現(xiàn)。抽查近適1年3眨份病歷侮（不同?？剖遥﹦?。未執(zhí)行手揉術(shù)安全核唱查，不得片分；麻醉仿過(guò)程未記院錄，扣0救.5分。共3份病眾歷2分383.4漁.2.聾4.3有麻醉漲效果評(píng)蝴定規(guī)范疲與規(guī)程閉，并按炕規(guī)定進(jìn)呈行麻醉謠效果評(píng)掌定。查閱相召關(guān)資料季，并抽謀查近1役年3份線病歷（赴不同科區(qū)室）。無(wú)相關(guān)規(guī)瘦范與規(guī)程口，不得分壁；未進(jìn)行扯評(píng)定，每多份扣0.械5分。共3份凳病歷2分393.4蹈.4.筐1具備為臨率床提供24小時(shí)服春務(wù)的能蜜力，滿圣足臨床吼需要，亮無(wú)非法蟻?zhàn)圆?、腐自供血起液行為搏。?分）查閱相關(guān)那資料，實(shí)寧地考查。雁抽查5份碌運(yùn)行或歸仿檔輸血病浩歷。未與指定停供血單位何簽訂供血鐘協(xié)議，扣御0.2分鉗；無(wú)應(yīng)急蘆用血的后縮慧勤（通信仁、人員、艙交通）保租障，扣0短.2和；蜻有非法定絮渠道用血頓或自采、腿自供血行示為，不得懲分。共5份沙病歷2分403.4.耐4.2.從2執(zhí)行輸頂血前相絲式關(guān)檢測(cè)寬規(guī)定，潤(rùn)輸血前凡向患者拜及其近伶親屬告罷知輸血子的目的析和風(fēng)險(xiǎn)尸，并簽棚署“輸掀血治療盛同意書憲”。抽查5份逗運(yùn)行或歸受檔輸血病謊歷。未進(jìn)行弱血型檢擋查及感拖染篩查煉（肝功姨、乙肝偶五項(xiàng)、貓HCV真、HI報(bào)V、梅近毒抗體鏡）的相洪關(guān)檢測(cè)夕，每份但扣0.殼5分；改未簽署衛(wèi)“輸血復(fù)治療同梅意書”泳，每份爸扣0.岸5分。共5份病沈歷2分413.4罩.4.核3.2制定臨床躍輸血過(guò)程波的質(zhì)量管步理監(jiān)控制說(shuō)度與流程壞。查閱相甩關(guān)資料巨，并現(xiàn)設(shè)場(chǎng)考核亮醫(yī)務(wù)人間員1名畝，抽查搶3份運(yùn)琴行或歸尊檔輸血步病歷。無(wú)制度與廣流程，不么得分；制示度與流程盲不完善，洞扣0.5指分；醫(yī)務(wù)派人員不熟綿悉相關(guān)制帝度與流程驕，扣0.逼5分；輸勝血全過(guò)程乓信息未記段錄于病歷鋤中，每份縱扣0.5跟分。共3份優(yōu)病歷1分423.4.醉4.3.雞4制定控畜制輸血派感染的芳方案與富實(shí)施情眼況記錄暗。查閱相晚關(guān)資料依，并抽舟查3份渴運(yùn)行或嶄歸檔輸潤(rùn)血病歷脅。無(wú)方案，母或無(wú)輸血憶感染、不罵良反應(yīng)及蜜處置預(yù)案梳，不得分蟻；相關(guān)部前門未按規(guī)艱定流程調(diào)辮查輸血不螞良反應(yīng)并動(dòng)記錄，扣臨0.5分藥。共3份病雨歷1分433.5坡.4.仆2建立敞出院病膚案信息指的查詢冷功能。實(shí)地考剩查，并噸抽查近庫(kù)1年3幫份歸檔投病歷。無(wú)出