深靜脈血栓的形成和護理-高思燕

深靜脈血栓的形成和護理-高思燕第一頁，共65頁。概述深靜脈血栓形成(DVT)：指血液在深靜脈內不正常凝結引起的病癥，多發(fā)生在下肢，血栓脫落可以起肺栓塞（PE）合稱為靜脈血栓栓塞癥。DVT是常見的一種病癥，后果主要是肺栓塞和DVT后綜合征。第二頁，共65頁。第三頁，共65頁。深靜脈血栓塞形成DVT肺運動血栓栓塞癥PE靜脈血栓栓塞癥VET是指血液在靜脈內不正常地凝結，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多。指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。是指血液在深靜脈內不正常地凝結，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多。DVT形成到肺栓塞是一個需要整體理解的概念‖＋第四頁，共65頁。DVT、PE是同一種疾病VET在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式。第五頁，共65頁。在美國，栓塞疾病的死亡人數(shù)超過了ARDS、乳腺癌和高速公路意外事故導致死亡的總數(shù)。小腿靜脈血栓：20%向心蔓延髂靜脈血栓：50%肺栓塞10%致命肺栓塞住院患者大約1%死于PE90%

PE患者血栓來自下肢靜脈80%

PE患者起病時無臨床癥狀2/3

PE患者死亡在2小時內發(fā)生骨科大手術患者需常規(guī)預防DVT國外背景第六頁，共65頁。國內背景內科：腫瘤患者發(fā)生率為2．8％

腦血管疾病患者為6．7％外科：膝髖關節(jié)手術患者發(fā)生率為48·4％但死亡率高達9％至50％?。?/p>

第七頁，共65頁。大家一起來了解一下DVT的形成和護理吧！第八頁，共65頁。01深靜脈血栓的形成02深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)和分型03深靜脈血栓的評估和預防04深靜脈血栓的治療和護理CONTENTS第九頁，共65頁。01深靜脈血栓的形成第十頁，共65頁。

靜脈壁的損傷

靜脈血流滯緩心腦血管疾病，長期臥床手術以及肢體長期制動靜脈留置導管檢查和治療、盆腔，下肢骨骼及軟組織損傷血液高凝狀態(tài)妊娠、產后、、術后、創(chuàng)傷、腫瘤，長期服用避孕藥等情況靜脈血流滯緩和血液髙凝狀態(tài)是兩個最主要的原因。常常是2個或3個因素的總和作用而造成DVT。DVT的形成機制第十一頁，共65頁。第十二頁，共65頁。第十三頁，共65頁。主要形成原因靜脈血流滯緩：1、血流緩慢是造成下肢DVT的首要因素，但單一的靜脈淤血常不致引起DVT；2、靜脈血流淤滯，增加了血小板、凝血因子等與靜脈壁接觸的時間，如發(fā)生在受損的靜脈內膜，血栓發(fā)生的幾率將大大增加；3、靜脈瓣膜是產生血栓的主要部位：瓣窩內血流緩慢且易產生渦流；4、左下肢DVT較右下肢DVT發(fā)病率高的原因：左髂靜脈易受到右髂動脈的壓迫（Cockett綜合征），導致左下肢靜脈血流較右下肢緩慢。第十四頁，共65頁。血管解剖（為什么左側發(fā)病率高于右側）左下肢深靜脈血栓發(fā)病率高于右側，是由于左髂總靜脈位于右髂總動脈和骶骨岬之間，易受右髂總動脈騎跨壓迫，造成遠側靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致。。第十五頁，共65頁。主要形成原因靜脈壁的損傷：1、靜脈內膜具有良好的抗凝和抑制血小板粘附和聚集的功能，完整的內膜是防止深靜脈血栓的前提。2、靜脈直接損傷時，內膜下層及膠原裸露，或創(chuàng)傷造成靜脈內皮及其功能損害，均可引起具有生物活性物質釋放，啟動內源性凝血系統(tǒng)，同時靜脈壁電荷改變，導致血小板聚集、粘附，形成血栓。第十六頁，共65頁。主要形成原因血液髙凝狀態(tài)：1、遺傳性高凝狀態(tài)：凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白C和蛋白S缺乏、纖維溶解障礙、高胱氨酸血癥、狼瘡性抗凝因子Ⅻ缺乏等，統(tǒng)稱為原發(fā)性血液高凝綜合征（有深靜脈家族史、不常見部位的血栓形成、青少年血栓形成應高度懷疑）。2、獲得性高凝狀態(tài)：手術、外傷、腫瘤等常見，妊娠、服用雌激素、DIC、肝素誘導的血小板減少癥、骨髓及外骨髓增殖性疾病、Cushing病、糖尿病及腎病綜合癥等。第十七頁，共65頁。02深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)和分型第十八頁，共65頁。深靜脈血栓的主要臨床表現(xiàn)第十九頁，共65頁。1、下肢腫脹是最深靜脈血栓形成最主要或唯一的癥狀；2、如血栓位于深部小靜脈，腫脹較輕；如血栓位于主干靜脈，腫脹明顯；3、膝關節(jié)以下的腫脹提示血栓累及腘或股淺靜脈，整個下肢的腫脹則表明髂股靜脈血栓形成；4、雙下肢周長的測量常有助于判斷腫脹的程度，通常雙下肢周長在同一水平面應小于1cm；5、皮膚多正常或輕度淤血，重癥可呈青紫色，皮溫降低。如影響動脈，可出現(xiàn)遠端動脈搏動減弱或消失。臨床表現(xiàn)—下肢腫脹第二十頁，共65頁。測量部位：髕骨上緣15cm髕骨下緣10cm如何測量雙下肢周長？第二十一頁，共65頁。臨床表現(xiàn)—下肢疼痛1、Homans征：患肢伸直，踝關節(jié)背曲時，由于腓腸肌和比目魚肌被動牽拉而刺激小腿肌肉內病變靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛。2、Neuhofs征（腓腸肌壓迫試驗）：刺激小腿肌肉內病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛。第二十二頁，共65頁。Homans征：將患者足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛，為Homans征陽性。什么是Homans征？第二十三頁，共65頁。臨床表現(xiàn)—淺靜脈曲張是DVT形成后的繼發(fā)性代償反應，尤其是血栓累及深靜脈主干，可釀成明顯的下肢、下腹部和腹股溝的淺靜脈曲張。第二十四頁，共65頁。DVT的特殊臨床表現(xiàn)股青腫：發(fā)病急驟，數(shù)小時內整個患肢出現(xiàn)疼痛、壓痛及明顯腫脹。在股靜脈部位可摸到條索物，并壓痛。嚴重者患肢皮色呈青紫。股白腫：血栓形成迅速而廣泛，數(shù)小時內就腫脹嚴重，張力高。下肢動脈痙攣發(fā)生早，表現(xiàn)為皮膚蒼白及皮下小靜脈的網(wǎng)狀擴張。臨床上較少見，卻是緊急情況，需緊急手術取栓，才能挽救生命。第二十五頁，共65頁。全身反應1、體溫增高，一般不超過38.5攝氏度；2、脈率增快；3、白細胞計數(shù)增多，一般不超過10*10。第二十六頁，共65頁。

DVT后綜合征（PTS）：

曾患過深靜脈血栓形成的患者出現(xiàn)的一系列癥狀群，通常與慢性靜脈功能不全有關，發(fā)生率約為20%-50%，主要的癥狀、體征有慢性體位性腫脹、疼痛或局部不適、色素沉著、靜脈曲張，嚴重程度隨時間的延長而變化，最嚴重的表現(xiàn)是踝部的靜脈性潰瘍。第二十七頁，共65頁。DVT的分型第二十八頁，共65頁。C混合型血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。A中央型血栓局限于髂骨靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。.B周圍型血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+）。DVT的分型ABC第二十九頁，共65頁。第三十頁，共65頁。03DVT的評估和預防第三十一頁，共65頁。預防DVT首先正確評估病人正確評估病人哪些人有發(fā)生DVT的危險？危險的程度如何？第三十二頁，共65頁。評估對象大手術后各種臥床病人第三十三頁，共65頁。①詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術等誘因。②評估測量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度，了解有無肺栓塞癥狀。③詢問患者已臥床時間，如入院時已臥床一段時間，需經相關檢查確診是否已發(fā)生DVT，無DVT者，采取預防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護理措。評估內容第三十四頁，共65頁。DVT的輔助檢查血漿D二聚體測定彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法）靜脈造影：是DVT診斷的“金標準”放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影血栓彈力圖應用（目前本科室使用的較新的全過程評估法）第三十五頁，共65頁。填寫DVT風險評估表第三十六頁，共65頁。高危風險低危風險中危風險基本措施+物理措施+藥物措施基本措施+物理措施基本措施DVT的預防（根據(jù)評分制定相應的措施）第三十七頁，共65頁。指南推薦的DVT預防措施基本預防抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨墊枕，可行踝泵運動；避免下肢靜脈穿刺，特別是反復穿刺；術后適度補多飲水，避免脫水；戒煙戒酒控制血糖血脂；多作深呼吸及咳嗽動作；常規(guī)進行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者主動活動盡早下床。第三十八頁，共65頁?；绢A防措施禁止吸煙禁止飲酒監(jiān)測血糖第三十九頁，共65頁。早期功能鍛煉早期下床活動有效抬高患肢操作輕柔基本預防措施第四十頁，共65頁。基本預防措施踝泵運動第四十一頁，共65頁。物理預防足底靜脈泵間歇充氣加壓裝置

梯度壓力彈力襪下列情況禁用：充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴重水腫下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常，血管嚴重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等指南推薦的DVT預防措施第四十二頁，共65頁。物理預防措施梯度壓力彈力襪足底靜脈泵間歇充氣加壓裝置第四十三頁，共65頁。藥物預防指南推薦的DVT預防措施第四十四頁，共65頁。藥物預防指南推薦的DVT預防措施第四十五頁，共65頁。藥物預防指南推薦的DVT預防措施第四十六頁，共65頁。藥物預防指南推薦的DVT預防措施第四十七頁，共65頁。藥物預防指南推薦的DVT預防措施第四十八頁，共65頁。深靜脈血栓預防和護理流程患者入院評估危險病人宣教觀察未發(fā)生DVT患者DVT患者DVT預防措施DVT治療護理措施發(fā)生肺栓塞治愈、未發(fā)生肺栓塞肺栓塞緊急處理第四十九頁，共65頁。04DVT治療和護理第五十頁，共65頁。治療措施A抗凝B溶栓C手術D非藥物第五十一頁，共65頁。A抗凝低分子肝素鈉低分子肝素鈣華法林鈉片B溶栓溶栓藥物首選尿激酶。急性期血栓起效快、效果好、過敏反應少、常見的不良反應是出血。治療措施第五十二頁，共65頁。C手術取栓D其他（下肢靜脈濾器）治療措施第五十三頁，共65頁。護理觀察要點1、患肢有無腫脹：最常見的最主要臨床表現(xiàn)是一側肢體突然腫脹。患肢腫脹對深靜脈血栓確診具有較高的價值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴張的程度、遠端動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每日測量比較記錄患肢不同平面周徑。2、觀察患肢疼痛：發(fā)生時間、部位、程度，如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮溫升高，可能發(fā)生靜脈血栓。3、每日做1次小腿腓腸肌的捫診，如有壓痛，Homans征陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。4、行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、、牙齦、臟器、消化道及顱內出血征象。5、肺栓塞(PE)癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。第五十四頁，共65頁。護理措施1．絕對臥床休息10一14天，抬高患肢20一30，肢體制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運動，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。2．觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑，以判斷療效。3．給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化飲食，有心力衰竭者，給予低鹽飲食，協(xié)助床上大小便，保持大便通暢，防止用力大便導致血栓脫落及重心臟負荷。第五十五頁，共65頁。護理措施4．抗凝溶栓治療：用藥前了解患者有無出血性疾病，在抗凝溶栓期間要密切觀察患者的穿刺點、鼻腔、牙齦、皮膚有無出血，有無黑便，咖啡樣或血性嘔吐物，有無意識模糊、偏癱、失語等，并密切注意凝血機制。5．出血的護理：最常見的并發(fā)癥，加強巡視，記錄用藥的時間、劑量、給藥途徑，患者的凝血時間、凝血酶原時間及相應的檢查化驗結果。第五十六頁，共65頁。6．心理護理：DVT患者因疼痛較重、患肢腫脹而擔心預后，患者長期臥床，接觸的人少，講話的機會少，護士要主動與患者交談，態(tài)度誠懇，讓患者發(fā)泄內心的抑郁，運用科學理論講解疾病相關知識，增加其自信心，使之能積極配合治療，與患者建立良好的護患關系。護理措施第五十七頁，共65頁。并發(fā)癥護理并發(fā)癥出血（最常見）肺栓塞（最嚴重）第五十八頁，共65頁。肺栓塞一沉寂的“殺手”住院患者大約1％死于PE90％PE患者血栓來自下肢靜脈80％PE患者起病時無臨床癥狀2/3PE患者死亡在2小時內發(fā)生第五十九頁，共65頁。肺栓塞發(fā)病率高：在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓。易漏診及誤診：國內對肺栓塞的警惕性不高，正確診斷率低，漏診率達80％以上，不經治療死亡率可高達20％至30％，僅次于腫瘤及心肌梗死，診斷明確并經過積極治療者死亡率