上消化道大出血的診觀察要點

關于上消化道大出血的診觀察要點1第1頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月2一、概念屈氏韌帶以上消化道的出血第2頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月3二、病因消化性潰瘍食管、胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變門脈高壓性胃病消化道腫瘤膽道出血Mallory-Weiss綜合征(食管賁門黏膜撕裂綜合征)Dieulafoy病(杜氏病)Budd-Chiari綜合征殘竇綜合征異位胰腺Zollinger-Ellison綜合征第3頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月4常見的上消化道出血病因（1）消化性潰瘍第4頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月5

常見的上消化道出血病因（2）食管、胃底靜脈曲張第5頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月6

常見的上消化道出血病因（3）急性胃粘膜病變第6頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月7常見的上消化道出血病因（4）胃 癌第7頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月8

少見的上消化道出血病因（1）十二指腸球部Dieulafoy潰瘍出血第8頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月9

少見的上消化道出血病因（2）肝動脈膽管瘺患者因肝右葉巨塊型肝癌行TAE術,術中肝動脈造影見肝管及膽囊顯影。第9頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月10

少見的上消化道出血病因（3）十二指腸降部平滑肌肉瘤，潰爛伴出血第10頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月11

少見的上消化道出血病因（4）胃底近賁門部Dieulafoy潰瘍出血第11頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月12

少見的上消化道出血病因（5）食管中段憩室并反復上消化道出血第12頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月13

少見的上消化道出血病因（6）胃竇部異位胰腺并間斷出血第13頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月14

少見的上消化道出血病因（7）食管中段雞骨嵌頓并少量嘔血第14頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月15

少見的上消化道出血病因（8）十二指腸降始部異位胰腺第15頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月16

少見的上消化道出血病因（9）十二指腸水平段低分化腺癌并出血第16頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月17

少見的上消化道出血病因（10）胃底平滑肌瘤潰爛出血第17頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月18診斷思路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?第18頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月19上消化道出血的確立嘔血和黑糞,失血性周圍循環(huán)衰竭,血和糞便的檢查早期識別:直腸指診排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、食物或藥物（單抗）第19頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月20觀察內(nèi)容*生命體征*嘔血、便血性質(zhì)和量*尿量、神志、四肢情況*有無再出血跡象第20頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月21出血量的估計糞便隱血試驗陽性每日消化道出血＞5~10ml黑糞50~100ml嘔血250~500ml出現(xiàn)全身癥狀400~500ml周圍循環(huán)衰竭＞

1000ml最有價值的標準:周圍循環(huán)衰竭

周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)：頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等。

休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、面色蒼白、唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、脈細速、尿少等。動態(tài)觀察血壓和心率第21頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月22出血量的估計休克指數(shù)=脈搏/收縮壓（正常值0.54）休克指數(shù)=1.0表示全身總血量喪失23%

約800-1200ml休克指數(shù)=1.5表示全身總血量喪失33%

約1500ml休克指數(shù)=2.0表示全身總血量喪失43%

約2000ml第22頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月23出血量估計（四）血壓、脈壓縮小，占總血量20%，出血量大約800ml。收縮壓70-80mmhg，脈壓差小，失血量占總血量20%-40%，約800-1600ml。收縮壓降至50-70mmhg，失血量占總血量40%，約1600ml。血壓降至0，更嚴重的失血。若出血量若迅速達1500-2000ml，可致命。第23頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月24出血量估計（五）輕度：失血量<500ml,占循環(huán)血量10%-15%，HGB、BP、P基本無變化，多數(shù)感頭暈。中度：失血量500ml-1000ml，約占循環(huán)血量的20%，HGB70g/L-100g/L，BP稍下降，P100次/分左右，病人有口渴、心慌、煩躁、尿少癥狀，甚至一過性暈厥。重度：失血量>1000ml，約占循環(huán)血量的30%以上，HGB<70g/L，收縮壓<70mmhg，P>120次/分，病人四肢濕冷，脈搏細速，甚至改變，無尿或少尿。第24頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月25出血是否停止繼續(xù)出血或再出血的表現(xiàn):反復嘔血或黑糞周圍循環(huán)衰竭經(jīng)治療后無改善或波動黑便持續(xù)存在、或次數(shù)增多，質(zhì)稀薄腸鳴音亢進Hb\RBC繼續(xù)下降,Ret持續(xù)升高補液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次升高內(nèi)鏡下見病灶部位或邊緣有新鮮出血或滲血選擇性動脈造影陽性者出血后48小時以上未再繼續(xù)出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小時內(nèi)反復大量出血、食管胃底靜脈曲張出血、有明顯的高血壓或動脈硬化者,再出血可能性大第25頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月26三、臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞急性失血所致的表現(xiàn)發(fā)熱氮質(zhì)血癥血象變化原發(fā)病表現(xiàn)第26頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月27三、臨床表現(xiàn)（需注意的項目）氮質(zhì)血癥

1.腸源性氮質(zhì)血癥（24-48h達高峰，出血停止3-4天后才能降至正常）

2.腎前行氮質(zhì)血癥

3.腎性氮質(zhì)血癥（恢復較慢，持續(xù)4天以上）

第27頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月28三、臨床表現(xiàn)（需注意的項目）血象變化1.貧血（紅細胞、血紅蛋白、紅細胞壓積）出現(xiàn)：出血早期由于血管、脾臟代償性收縮，紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積結(jié)果均可正常。經(jīng)過生理調(diào)節(jié)，于大出血后3-4h以上出現(xiàn)紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積下降，程度和失血量、出血前有無貧血基礎及出血后體液平衡狀態(tài)等因素有關。2.網(wǎng)織紅細胞：出血24h至4-7天可高達5%-15%，以后逐漸正常。3.白細胞和血小板：出血后應激反應引起白細胞、血小板迅速增加，一般2-5小時白細胞計數(shù)可達10-20*10^9/L,血止后2-3天才恢復正常。第28頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月29嘔血第29頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月30黑糞第30頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月31胃管內(nèi)引流出血性液體第31頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月32休克及昏迷胃大切胃空腸吻合術后上消化道大出血,合并休克、金葡敗血癥、ARDS、急性腎衰及深昏迷。第32頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月33五、治療（一） 一般急救治療

--安慰患者，緩解緊張情緒及恐懼心理休息--抬高下肢平臥，偏頭保持環(huán)境安靜，必要時鎮(zhèn)靜保持呼吸道暢通、必要時吸氧嚴密觀察生命體征第33頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月34五、治療（二）積極補充血容量（輸血、補液）第34頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月35五、治療（三）抑酸藥物（H2受體拮抗劑及PPI）降低門靜脈壓力藥物（生長抑素類）止血藥物（全身用藥物、局部用藥物）內(nèi)鏡下止血治療X小引導下的介入治療外科手術第35頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月36上消化道出血（嘔血、黑便、胃管抽取物呈血性）鑒別出血病因（既往病史、臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查）評估失血量及判斷活動性出血情況（伴隨癥狀、血壓和脈搏、化驗檢查）評估病情并分級（再出血率、病死率）（臨床特征、內(nèi)鏡特征）低危門診/普通病房加強監(jiān)護病房高危