抗菌藥物的臨床應(yīng)用講課資料

抗菌藥物的臨床應(yīng)用邵陽市第一人民醫(yī)院易愛華1內(nèi)容簡介一、什么叫抗菌藥物？二、合理應(yīng)用抗菌藥物的重要性三、合理應(yīng)用抗菌藥物2抗細(xì)菌藥（包括支原體、衣原體、立克次體、螺旋體）抗感染藥物抗微生物藥抗寄生蟲藥抗真菌藥抗病毒藥抗菌藥物抗菌藥物：用于治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括各種病毒性疾病和寄生蟲病的治療藥物?？咕幬锏亩x3抗生素＝抗菌藥物？

抗生素（antibiotics）指某些微生物（細(xì)菌、真菌、放線菌等）在其生活過程中產(chǎn)生的，在稀釋狀態(tài)下，對其他種類微生物有抑制或殺滅作用。比如由青霉菌屬所產(chǎn)生的青霉素?？股氐纳a(chǎn)除了從微生物的培養(yǎng)液中提取以外，還用半合成（抗生素母核加入不同側(cè)鏈）或合成法制造。自青霉素應(yīng)用于臨床至今，已發(fā)現(xiàn)數(shù)千種抗生素，常用于臨床的有近百種。具有抗細(xì)菌作用、抗病毒作用、抗真菌作用、抗腫瘤作用等。

抗菌藥物（antibacterials）是指一類對細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等有抑制或殺滅作用的藥物，除部分抗生素外，還包括合成的抗菌藥，比如磺胺類、喹諾酮類等。4①抗生素≠抗菌藥物?？咕幬铮娇咕股兀铣煽咕幬铩５捎诜种U菌和真菌的特殊性，在藥理學(xué)通常將抗分枝桿菌和抗真菌的藥物單獨列出。②抗菌藥物的概念比抗生素更廣；③抗生素不僅僅只有抗菌作用。5抗炎＝抗感染？

炎癥在醫(yī)學(xué)中包含著感染、物理化學(xué)、中毒、缺血、增生、萎縮等因素引起的組織病理改變，感染只是其中病因之一。炎癥因其原因不同，所以產(chǎn)生的機制和所表現(xiàn)的癥狀及治療方法也不同。6

抗菌藥物不是直接針對炎癥來發(fā)揮作用的，而是針對引起炎癥的微生物，是殺滅微生物的，僅對因微生物感染所致的炎癥有效；而抗炎藥是針對炎癥癥狀，而不是針對炎癥的病因。比如常用的阿斯匹林等非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，通過抑制前列腺素、緩激肽、組胺等產(chǎn)生解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用。

總之，炎癥的原因是多方面的，治療也不盡相同，切不可把炎癥當(dāng)做感染，也不可在病歷記錄中以抗炎代替抗感染。7合理應(yīng)用抗菌藥物的重要性8合理應(yīng)用抗菌藥物的重要性我國不合理應(yīng)用抗菌藥物的情況非常嚴(yán)重：

在歐美的發(fā)達國家抗菌藥物的使用量大致占到所有藥品的10％左右。而我國最低的醫(yī)院是占到30％，基層醫(yī)院可能高達50％。我院2004年抗菌藥物品種占22％，金額占38％。2003年上海醫(yī)院銷售額前10名的藥物中有4種抗生素，且排在1、2、4、5位，而世界銷售額前10位藥品中沒有一個是抗菌藥物。我國抗菌藥物耗量占全部藥物的首位，且遙遙領(lǐng)先于心血管系統(tǒng)藥物等常用藥物，這與國家經(jīng)濟發(fā)展水平嚴(yán)重不相稱，也與醫(yī)學(xué)發(fā)達國家有明顯差距。9

據(jù)調(diào)查表明，我國不合理應(yīng)用抗菌藥物的比例超過40％,有46％的家庭在沒有醫(yī)生指導(dǎo)的情況下自行使用抗菌藥物。10WHO最新的統(tǒng)計表明，在中國有50%的中國人生病是使用抗生素，但事實上只有25%的中國人生病時需要使用抗生素。11據(jù)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心統(tǒng)計，在其監(jiān)測到的病例報告中，抗菌藥物的不良反應(yīng)病例報告數(shù)接近中西藥報告總數(shù)的一半，其數(shù)量和嚴(yán)重程度排在各類藥品之首。12研發(fā)一個新抗菌藥物，費用10億美元以上，周期10年以上，一代耐藥菌的產(chǎn)生只要2年，如果不控制將回到抗菌藥物發(fā)展之前時代（后抗生素時代）。13抗菌藥物不合理應(yīng)用的主要方面：1.無指征的預(yù)防用藥；2.無指征的治療用藥；3.選擇錯誤的品種、劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理等。合理應(yīng)用抗菌藥物的重要性14不合理使用抗菌藥物的危害：1.增加了藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病的發(fā)生：每年約有3萬名兒童因不恰當(dāng)?shù)厥褂枚拘运幬锒斐啥@，其中95％以上為氨基糖甙類藥物。一項對藥源性死亡病例的分析結(jié)果顯示，在225例藥源性死亡中，由抗菌藥物引起的死亡為97例，占43.1％。2.導(dǎo)致藥物資源的巨大浪費：1998年的一個統(tǒng)計表明，僅不合理使用第3代頭孢這一項，就使我國每年浪費衛(wèi)生資源7億元。3.造成了細(xì)菌耐藥性的不斷增長：湖北省15所三級甲等醫(yī)院常見病原菌部分監(jiān)測資料表明，銅綠假單孢菌對亞胺培南的耐藥率已從1996年的1％上升到2002年的19％。浙江省省級醫(yī)院1997－2000年間患者的調(diào)查研究，銅綠假單孢菌對亞胺培南的耐藥率已從4年前的14％上升到44.3％，而金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌對亞胺培南的耐藥率已從93％上升到100％。合理應(yīng)用抗菌藥物的重要性15

一個可以在臨床上市使用的抗菌新藥，研發(fā)費用在10億美元以上，周期10年。而病原體繁殖很快，進化也很快，其一天中的變化，可能相當(dāng)于人類一千年中的進化，一代耐藥菌的產(chǎn)生只要兩年?？咕幬锏难兄扑俣冗h(yuǎn)遠(yuǎn)低于耐藥細(xì)菌的發(fā)展速度。這種大量的耐藥性的產(chǎn)生可能會造成嚴(yán)重的后果：

1.大量的耐藥性的產(chǎn)生使一些有效的抗菌藥物減效甚至失效，造成感染性疾病治療困難，治療費用高；

2.新型抗菌藥物的開發(fā)研究遠(yuǎn)不及細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的速度快。也許有一天人類將會面對沒有任何藥物可以制服的“超級病原體”，將回到抗菌藥物發(fā)展之前的時代（后抗生素時代），面臨著沒有抗菌藥物可用的威脅。象產(chǎn)ESBLs腸桿菌感染與耐萬古霉素腸球菌感染都是使人類束手的“超級感染”?？刂萍?xì)菌耐藥性決不能單純寄希望于研制和開發(fā)新的抗菌藥物，應(yīng)加強感染的預(yù)防與抗菌藥物的合理使用。

合理應(yīng)用抗菌藥物的重要性16三、合理應(yīng)用抗菌藥物1、有指征應(yīng)用抗菌藥物2.、選藥品種及給藥方案正確合理17有指征應(yīng)用抗菌藥物包括有指征的預(yù)防用藥和治療用藥18抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則*診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物*敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物*按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥*抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂19療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。20抗菌藥拼物預(yù)防班性應(yīng)用著的基本霜原則用于預(yù)奔防一種肺或兩種務(wù)特定病名原菌入擾侵體內(nèi)填引起的眨感染，可能的有效；預(yù)防在沙一段時熊間內(nèi)發(fā)政生的感厚染可能信有效；患者原糖發(fā)疾病店可以治橫愈或緩南解者，化預(yù)防用嗎藥可能泛有效。對欄免疫缺音陷患者陸，宜嚴(yán)糾密觀察達其病情建，一旦像出現(xiàn)感染征爛兆時，紋在送檢眾有關(guān)標(biāo)鍋本作培王養(yǎng)同時損，首先按給予經(jīng)驗治療疲。通常不宜狀常規(guī)預(yù)防艇性應(yīng)用抗炭菌藥物的蓬情況：普篩通感冒、麻疹晚、水痘等噸病毒性疾統(tǒng)病，昏迷炎、休克、知中毒、心力衰證竭、腫沙瘤、應(yīng)跑用腎上玩腺皮質(zhì)擇激素等鍵患者。21外科手怠術(shù)預(yù)防焦用藥*外科手欣術(shù)預(yù)防用濟藥目的：習(xí)預(yù)防手術(shù)巷后切口感尋染，以及拆清潔-污骨染或污染診手術(shù)后手啄術(shù)部位感鋒染及術(shù)后畜可能發(fā)生煩的全身性鉤感染。*清潔里手術(shù)：析僅在下聰列情況勒時可考骨慮預(yù)防咱用藥：頭（1）丙手術(shù)范偽圍大、然時間長番、污染客機會增旨加；（悼2）手蠅術(shù)涉及精重要臟喉器，一靈旦發(fā)生硬感染將伍造成嚴(yán)毒重后果撥者，如注頭顱手伸術(shù)、心島臟手術(shù)面、眼內(nèi)擺手術(shù)等射；（3委）異物葬植入手玩術(shù)，如祝人工心植瓣膜植齡入、永寒久性心齒臟起博戚器放置斧、人工瞎關(guān)節(jié)置賓換等；父（4）稼高齡或斯免疫缺烘陷者等詢高危人批群。*清潔踩-污染灣手術(shù)：餃由于手決術(shù)部位趴存在大帶量人體轉(zhuǎn)寄殖菌狠群，手嘴術(shù)時可污能污染卡手術(shù)野飲引致感班染，故何此類手埋術(shù)需預(yù)純防用抗炭菌藥物矛。*污染鴨手術(shù)：22抗菌藥物彼的選用及伴給藥方案暗調(diào)整*1.幕主要圓由肝膽前系統(tǒng)排仔泄或由餃肝臟代糟謝，或查經(jīng)腎臟隆和肝膽系統(tǒng)寫同時排出釘?shù)目咕幑~物用于腎斷功能減退蔽者，維持原補治療量喊或劑量消略減。*2.此主要經(jīng)腎街排泄，藥爛物本身并衫無腎毒性插，或僅有贈輕度腎毒伏性的抗朗菌藥物允，腎功擊能減退埋者可應(yīng)怨用，但睡劑量需適當(dāng)西調(diào)整。*3.君腎毒性抗墾菌藥物避剛免用于腎論功能減退帝者，如確秩有指征使叮用該類遭藥物時倘，需進墻行血藥績濃度監(jiān)蘋測，據(jù)喪以調(diào)整給藥拼方案，達團到個體化溫給藥；也簽可按照腎壓功能減退程瓶度(以是內(nèi)生肌動酐清除挪率為準(zhǔn)年)減量鏟給藥，近療程中需嚴(yán)循密監(jiān)測?；颊吣I皺功能。23抗菌藥優(yōu)物在特球殊病理堅、生理宇狀況患污者中應(yīng)膽用的基些本原則*腎功能趨減退患者嘉抗菌藥物姜的應(yīng)用：1.吸盡量避混免使用頌?zāi)I毒性測抗菌藥揭物，確傭有應(yīng)用朝征時，樓必須調(diào)搏整給藥舍方案。2.證根據(jù)感腔染的嚴(yán)藍(lán)重程度候、病原氣菌種類步及藥敏把驗結(jié)果殲等選用襪無腎毒誓性或腎腥毒性低搜的抗菌準(zhǔn)物。3.根甘據(jù)患者腎怕功能減退揀程度以及欺抗菌藥物痛在體內(nèi)排邊出途徑調(diào)弊整給藥劑蜓量及方法胃。24肝功能季減退患靠者抗菌災(zāi)藥物的者應(yīng)用*1.稍主要由肝渴臟清除的撫藥物，肝旗功能減退魄時清除明蒸顯減少，越但并無明專顯毒性反側(cè)應(yīng)發(fā)生，插肝病時仍烏可正常用亡,但需謹(jǐn)為慎，必要歲時減量給澤藥，治療集過程中需土嚴(yán)密監(jiān)測有肝功能。朗紅霉素等萄大環(huán)內(nèi)酯息類（不包婦括酯化物包）、林可進霉素、克煉林霉素屬膜此類。*2.努藥物寒主要經(jīng)毅肝臟或鄉(xiāng)豐有相當(dāng)竟量經(jīng)肝暴臟清除減或代謝跪，肝功堵能減退偵時清除套減少，虹并可導(dǎo)軍致毒性腹反應(yīng)的蹄發(fā)生，問肝功能針減退患項者應(yīng)避拔免使用忠此類藥有物，氯湯霉素、雄利福平蹄、紅霉秒素酯化喉物等屬似此類。25*3.呼藥物經(jīng)肝流、腎兩途救徑清除，喉肝功能減甚退者藥物架清除減少罵，血藥濃漂度升高，扮同時有腎訊功能減退轎的患者血柴藥濃度升浴高尤為明晉顯，但藥供物本身的崇毒性不大謀。嚴(yán)重肝看病患者，熊尤其肝、旋腎功能同及時減退的窄患者在使急用此類藥距物時需減未量應(yīng)用。扎經(jīng)腎、肝勇兩途徑排寨出的青霉威素類、頭磨孢菌素類羊均屬此種因情況。*4.克藥物主要癥由腎排泄喚，肝功能宇減退者不征需調(diào)整劑忽量。氨基夸糖苷類抗量生素屬此妻類。26老年患震者抗菌妨藥物的關(guān)應(yīng)用1,*緩老年人系腎功能麻呈生理眠性減退竿，尤其少是高齡抄患者接豪受主要舅自腎排聾出的抗帥菌藥物巖時，應(yīng)撫按輕度雨腎功能域減退情罵況減量壩給藥，折可用正灶常治療姿量的2租/3～吩1/2察。青霉據(jù)素類、丟頭孢菌考素類和徑其他β夜內(nèi)酰胺繭類的大幻玉多數(shù)品汽種即屬蔥此類情匆況。2*老年否患者宜選膊用毒性低漂并具殺菌志作用的抗幻玉菌藥物，摩青霉素類腰、頭孢菌超素類等β悲內(nèi)酰胺類騎為常用藥炒物，3,毒性白大的氨基危糖苷類、咬萬古霉素屬、去甲萬章古霉素等頸藥物應(yīng)盡晃可能避免秤應(yīng)用，有熱明確應(yīng)用江指征時在售嚴(yán)密觀察板下慎用，幻玉同時應(yīng)進爸行血藥濃莖度監(jiān)測。27新生兒患流者抗菌藥胸物的應(yīng)用*新生追兒期肝跌、腎均將未發(fā)育皂成熟，沖新生兒棉感染時貼應(yīng)避免答應(yīng)用毒適性大的踢抗菌藥趟物，包給括主要以經(jīng)腎排住泄的氨俯基糖苷陣類、萬芽古霉素撕、去甲鄙萬古霉喇素等，窯以及主顆要經(jīng)肝擔(dān)代謝的析氯霉素棗。確有蛇應(yīng)用指跟征時，捉必須進鞠行血藥法濃度監(jiān)棟測，據(jù)茄此調(diào)整利給藥案旅，個體待化給藥血，以確唐保治療佩安全有趨效。28*發(fā)生鈴嚴(yán)重不跳良反應(yīng)炕的抗菌虹藥物，輔可影響拆新生兒惡生長發(fā)吐育的四吹環(huán)素類沿、喹諾壞酮類禁挑用，可垮導(dǎo)致腦肢性核黃祥疸及溶研血性貧南血的磺貨胺類藥瘋和呋喃舌類藥避欄免應(yīng)用異。新生兒糞期由于畝腎功能帥尚不完備善，主興要經(jīng)腎被排出的壤青霉素指類、頭非孢菌素碌類等β冰內(nèi)酰胺沙類藥物芽需減量管應(yīng)用。*新生兒抗的體重和圖組織器官辣日益成熟教，因此使增用抗菌藥泰物時應(yīng)按懶日齡調(diào)整駱給藥方案套。29小兒患者尼抗菌藥物腫的應(yīng)用*氨基府糖苷類段抗生素堅：小兒剝患者應(yīng)漸盡量避線免應(yīng)用速。*萬古霉節(jié)素和去甲獸萬古霉素腰：小兒患粥者僅在有飯明確指征責(zé)時方可選滑用。在治螺療過程中打應(yīng)嚴(yán)密觀警察不良反縱應(yīng)，并應(yīng)恭進行血藥師濃度監(jiān)測時。*四環(huán)盈素類抗品生素：府可導(dǎo)致寇牙齒黃當(dāng)染及牙張釉質(zhì)發(fā)顆育不良心。不可浙用于8際歲以下魂小兒。*喹諾酮丸類抗菌藥繳：由于對堤骨骼發(fā)育膝可能產(chǎn)的躁不良影響據(jù)，該類藥摘物避免用碼于18歲測以下未成呆年人。30妊娠期艘和哺乳蹦期患者辭抗菌藥干物的應(yīng)瞧用*對胎兒綢有致畸或菊明顯毒性司作用者，才如四環(huán)素喊類、喹諾旋酮類等，凡妊娠期避嚼免應(yīng)用。*對母顏體和胎件兒均有幸毒性作謊用者，阻如氨基敢糖苷類起、萬古猛霉素、含去甲萬崇古霉素誰等，妊予娠期避秀免應(yīng)用撒；確有麻應(yīng)用指主征時，丸須在血織藥濃度販監(jiān)測下鑄使用。*藥毒性身低，對胎型兒及母體班均無明顯咐影響，也劉無致畸作師用者，妊穩(wěn)娠期感染門時可選用繩。青霉素訂類、頭孢提菌素類等區(qū)β內(nèi)酰胺符類和磷霉赴素等均屬洲此種情況率。31*治療哺豈乳期患者詳時應(yīng)避免問選用氨基愿糖苷類、先喹諾酮類況、四環(huán)素嬸類、氯霉旬素、磺胺圈藥等。哺乳期患何者應(yīng)用任凝何抗菌藥家物時，均劈燕宜暫停哺拘乳。32抗菌藥議物實行駛分級管領(lǐng)理各醫(yī)療親機構(gòu)應(yīng)吼結(jié)合本搭機構(gòu)實自際，根恥據(jù)抗菌聾藥物特蓋點、臨首床療效膨、細(xì)菌吼耐藥、得不良反懼應(yīng)以及嘩當(dāng)?shù)厣绫藭?jīng)濟牽狀況、三藥品價蓄格等因傲素，將飲抗菌藥午物分為適非限制筒使用、由限制使龜用與特桂殊使用奴三類進梨行分級顯管理。33*一般咽對輕度鑰與局部袖感染患幼者應(yīng)首異先選用詳非限制后使用抗蠻菌藥物于進行治展療；嚴(yán)磨重感染械、免疫女功能低圓下者合競并感染舟或病原僅菌只對爸限制使翼用抗菌糧藥物敏某感時，嬸可選用殺限制使糠用抗菌爛藥物治掠療；特抵殊使用彈抗菌藥緩物的選戚用應(yīng)從漏嚴(yán)控制34患者需逢要應(yīng)用舒限制使出用抗菌其藥物治殖療時，渣應(yīng)經(jīng)具有主治寄醫(yī)師以上屠專業(yè)技術(shù)會職務(wù)任職率資格的醫(yī)扯同意，并各