夏健經(jīng)顱多普勒(TCD)課件

經(jīng)顱多普勒(TCD)定義TCD是利用超聲多普勒效應(yīng)來檢測(cè)顱內(nèi)腦底動(dòng)脈環(huán)上各主要?jiǎng)用}血流動(dòng)力學(xué)及血流生理參數(shù)的一項(xiàng)無創(chuàng)傷性的腦血管疾病檢查方法。由于其儀器簡(jiǎn)單，操作便利，重復(fù)性好，反映面廣，成為目前腦血管疾病診斷的重要手段。

當(dāng)用一束超聲波射向血管，由于血液內(nèi)紅細(xì)胞的流動(dòng)，通過紅細(xì)胞的散射而接收到的信號(hào)頻率與發(fā)射頻率不同，同樣適用于多普勒效應(yīng)，可用此法來測(cè)定血流的方向和流速。一、顱內(nèi)血管檢測(cè)窗顱內(nèi)血管處于密閉的較厚骨質(zhì)的顱骨所包圍的腔內(nèi),由于顱骨較厚,骨質(zhì)致密,對(duì)超聲能起嚴(yán)重的衰減作用,以致超聲束較難通過顱骨進(jìn)入顱內(nèi),給超聲對(duì)顱內(nèi)血管的檢測(cè)帶來困難.但近年來許多學(xué)者發(fā)現(xiàn),顱骨的致密度,厚薄并不完全一致,在一些較薄的,骨質(zhì)密度較低的地方,超聲波能穿過顱骨進(jìn)入顱內(nèi),記錄血管的搏動(dòng).此外,顱骨也存在一定的自然孔道,通過這些孔道,超聲較易進(jìn)入顱內(nèi).因此,TCD檢測(cè)時(shí),首先要確立一個(gè)經(jīng)顱的超聲窗.

1.顳窗

在顴骨的頂部即眼眶外緣至耳翼之間

ICA終末段MCAACAPCA3.枕窗

經(jīng)枕骨下枕骨大孔的途徑，頸后部正中線枕骨粗隆下3－3.5cm

VABAPICA1.血管的深度：每根血管與顱骨間形成了一定的空間距離。由于各血管的行徑與分布的不同，從頭顱表面到各血管的的距離都有一定的范圍，根據(jù)這距離的不同可以對(duì)顱內(nèi)血管作出判別，作為各腦血管檢測(cè)的取樣深度。取樣深度：MCA:4－5.5cmICA終末段：5.5－6.5cmACA:5.5－7.5cmPCA:6－6.5cmVA:5.5－7cmBA:7.5－8cmOA:4－4.5cmPICA:5－6cm2.血流方向：血流方向朝向探頭，多普勒頻譜圖上顯現(xiàn)出正向頻譜；血流方向背向探頭，多普勒頻譜圖上顯現(xiàn)出負(fù)向頻譜。ACAICAMCAPCA(P1段)PCA(P2段)BAPICAVAVA:負(fù)向PICA:正向BA:負(fù)向PCA(P1段):正向PCA(P2段):負(fù)向ICA:正向MCA:正向ACA:負(fù)向3.輔助試驗(yàn)：1)壓頸總動(dòng)脈試驗(yàn)：用手指壓迫同側(cè)頸部的頸總動(dòng)脈，阻斷其血流3－5秒，然后放開頸動(dòng)脈，觀察在壓迫前、中、后的頻譜的變化。

2)光刺激試驗(yàn)：大腦皮質(zhì)視覺中樞的血供來自于PCA，當(dāng)視覺中樞的活動(dòng)加強(qiáng)時(shí)，其PCA供血亦增加，利用光刺激方法來觀察PCA的血供變化，從而來識(shí)別PCA。

光刺激后血流速度增加10－20％，表明為PCA的血流信號(hào)。三、經(jīng)顱多普勒檢測(cè)的結(jié)果分析2.頻譜：

正常頻譜圖像是由一系列連續(xù)而有規(guī)律，與心動(dòng)周期一致的脈搏波動(dòng)圖組成，其形態(tài)類似于一個(gè)直角三角形。每個(gè)頻譜占據(jù)一個(gè)心動(dòng)周期包括心室的收縮期與舒張期。S1S2DS1>S2

頻窗：高頻信號(hào)與低頻信號(hào)在頻譜上不同的部位分布，高能量的信號(hào)屬高頻率，集中于周邊部位，色彩深紅，低能量的信號(hào)屬低頻率，集中于下邊，色彩較淡，低頻信號(hào)分布區(qū)稱為頻譜的窗口，即頻窗。頻窗的形成主要是由于血液在血管內(nèi)的層流所引起。S1S2D頻窗頻寬是指從零基線到最高血流速度之間的速度分布范圍。頻寬特點(diǎn)：a：隨年齡增長(zhǎng)，血流速度下降，腦充盈度降低及血管口徑增大是導(dǎo)致老年人血流速度下降的原因。b：速度的高低有一定的順序：MCA>ACA>ICA>BA>PCA>VA>PICAC：兩側(cè)對(duì)稱：同一動(dòng)脈同一部位及深度的血流速度差<13cm/s。血流速度增快1全部受檢血管血流速度均增快：多見于顱外原因，如心輸出量增大，重度貧血，甲亢，發(fā)熱等．２一支或數(shù)支血管非局限性血流速度增快：多見于ＳＡＨ或顱腦損傷后的腦血管痙攣，ＡＶＭ的供血血管，頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺等．３一支或數(shù)支血管局限性血流速度增快：提示該處存在有狹窄，多見于腦動(dòng)脈粥樣硬化，腦動(dòng)脈炎，煙霧病等．血流速度減慢1全部受檢血管血流速度減慢：多見于顱外原因，如心輸出量明顯減低，血黏度增高，低血壓，休克和顱內(nèi)壓增高等．２嚴(yán)重狹窄（大于９５％）時(shí)狹窄段血流速度減低，頻譜形態(tài)完全喪失．３顱內(nèi)某支動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，狹窄遠(yuǎn)端的多普勒信號(hào)減弱，血流速度減低或消失．４腦底動(dòng)脈擴(kuò)張．2）阻力指數(shù)（RI）：反映腦血管舒縮狀況和阻力狀況的指標(biāo)。VPVERI＝

VP

正常值：0.40-0.703）S/D：評(píng)價(jià)血管順應(yīng)性。VPS/D＝

VE

正常值：<3四、臨床意義1.血管痙攣：往往是一種功能性變化，其結(jié)果可造成腦血管的口徑變小，使血流速度增高。

1）多根血管流速增快，較少出現(xiàn)單根血管流速的變化。2）痙攣引起的高流速往往是整支血管。3）動(dòng)態(tài)反復(fù)檢查或應(yīng)用解除血管痙攣藥物，痙攣會(huì)解除，V轉(zhuǎn)為正常。4）不會(huì)出現(xiàn)腦動(dòng)脈硬化的頻譜特征。2.血管狹窄：器質(zhì)性改變，多數(shù)是由于腦動(dòng)脈硬化形成的粥樣斑塊造成血管管腔狹窄變小，血流通過狹窄處時(shí)，往往會(huì)引起血流速度的增高。1）單根或少數(shù)血管出現(xiàn)高流速的變化。2）狹窄往往是節(jié)段性的，即在某支血管的某個(gè)節(jié)段出現(xiàn)高流速。3）動(dòng)態(tài)反復(fù)檢查或應(yīng)用解除血管痙攣藥物，高流速往往是持續(xù)性，不易轉(zhuǎn)為正常血流速度。4）往往有腦動(dòng)脈硬化的頻譜特征。鑒別：1.節(jié)段性和整支血管2.多根和單根或少數(shù)血管3.應(yīng)用藥物或動(dòng)態(tài)反復(fù)檢查4.腦動(dòng)脈硬化的頻譜特征3.腦動(dòng)脈硬化癥：1）頻譜圖像改變：a：收縮峰S2>S1，S2與S1融合，伴VE降低

單純S2>S1，S2與S1融合，無VE降低，不表明腦動(dòng)脈硬化，而是血管的年齡因素所致

b：收縮峰S1極陡直，

S2不明顯，VE明顯降低，為高阻波形，為典型的中重度腦動(dòng)脈硬化。2）血管彈性指標(biāo)的異常：

PI、RI、S/D增高3）血流速度的改變：a：VP的改變：a1：VP降低：絕大多數(shù)可以檢測(cè)到多支血管VP的降低，表明腦動(dòng)脈硬化引起腦供血不足。

VP降低發(fā)生率極高；VP降低往往發(fā)生于多支血管

a2：VP增高：有時(shí)可見到某支血管VP增高，提示血管有狹窄存在。

VP增高的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于VP降低；VP增高往往發(fā)生于單支血管b：VE的改變：VE降低診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.頻譜圖像的變化2.頻譜的血管彈性指標(biāo)變化3.出現(xiàn)高阻波形4.血管性頭痛：1）單純的VP增高：?jiǎn)沃Щ蚨嘀а艿腣P增高，而VE、VM及其它參數(shù)正常，頻譜圖像亦正常，表現(xiàn)為腦血管痙攣的多普勒頻譜圖像。2）單純的VP降低：?jiǎn)沃Щ蚨嘀а艿腣P降低，而VE、VM按比例降低或正常，但其它參數(shù)正常，頻譜圖像亦正常，表現(xiàn)為腦供血不足或腦血管擴(kuò)張的多普勒頻譜圖像。3）同名血管兩側(cè)血流速度不對(duì)稱：診斷標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭兊腣P增高單純的VP降低同名血管左右兩側(cè)血流速度不對(duì)稱5.動(dòng)靜脈畸形：先天性腦血管發(fā)育異常，在胚胎早期，如腦血管發(fā)育受到障礙，而不形成毛細(xì)血管網(wǎng)，使腦動(dòng)脈與靜脈不通過毛細(xì)血管網(wǎng)而直接溝通，形成動(dòng)靜脈畸形。供血?jiǎng)用}的血流阻力降低，形成腦病變區(qū)的動(dòng)脈壓下降，而周圍由于壓力高于病變區(qū)，血液較多的流向病變區(qū)，造成盜血現(xiàn)象。1）VP增高：VP增高伴VM及VE增高；VP中高度增高，高于正常速度的1-2倍2）彈性指標(biāo)降低：PI、RI、S/D明顯降低3）頻譜形態(tài)：低阻波形4）出現(xiàn)盜血現(xiàn)象：反向血流

6.VBI1）椎基底動(dòng)脈系VP降低：是診斷VBI的主要依據(jù)。a：可以是整個(gè)椎基底動(dòng)脈系VP降低，也可以是椎基底動(dòng)脈系某支或多支血管VP降低。b：VE多數(shù)正?；蜉p度降低，PI、RI、S/D可在正常范圍，少數(shù)PI、S/D增高。c：頸內(nèi)動(dòng)脈系VP可在正常范圍，少數(shù)可出現(xiàn)單支或多支血管VP降低。2）部分患者除椎基底動(dòng)脈系VP降低，還伴有腦動(dòng)脈硬化的頻譜特征，如收縮峰園鈍、S2>S1、彈性指標(biāo)異常，表明有腦動(dòng)脈硬化現(xiàn)象，而VBI可能是由椎基底動(dòng)脈硬化所致。3）少數(shù)患者除椎基底動(dòng)脈系血管有硬化的特征外，同時(shí)出現(xiàn)VP增高，表明有狹窄存在，一般是在椎基底動(dòng)脈系單支或少數(shù)血管中出現(xiàn)，說明VBI可能是由椎基底動(dòng)脈狹窄所致。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.椎基底動(dòng)脈系血管1支或多支VP降低，不管頻譜形態(tài)正常與否，結(jié)合臨床診斷為VBI。2.椎基底動(dòng)脈系血管出現(xiàn)腦動(dòng)脈硬化的頻譜圖像，且彈性指標(biāo)有一項(xiàng)以上增高，VP同時(shí)降低，可診斷為VBI伴腦動(dòng)脈硬化。3.椎基底動(dòng)脈系血管出現(xiàn)腦動(dòng)脈硬化的頻譜圖像，且彈性指標(biāo)有一項(xiàng)以上增高，并有1支或幾支血管的VP明顯增高，可診斷為椎基底動(dòng)脈硬化伴狹窄，表明VBI是由椎基底動(dòng)脈硬化、狹窄所引起。７.SAH的腦血管痙攣(CVS)監(jiān)測(cè)

1)SAH后的嚴(yán)重并發(fā)癥

CVS嚴(yán)重腦缺血腦梗死DSA報(bào)告CVS多發(fā)生在SAH后2-17天，高峰期7-12天．２)CVS的TCD監(jiān)測(cè)

確定監(jiān)測(cè)血管：雙側(cè)MCA為最佳血管選擇．確定監(jiān)測(cè)時(shí)間：根據(jù)病情選擇間隔一段時(shí)間監(jiān)測(cè)或連續(xù)監(jiān)測(cè)．

血管痙攣的TCD診斷標(biāo)準(zhǔn)：MCA峰值流速（國(guó)內(nèi)）輕度痙攣:140-170cm/s；中度痙攣：170-200cm/s；重度痙攣:大于200cm/s血管痙攣的頻譜及音頻變化：頻譜：收縮峰高尖，彈性指標(biāo)增高明顯．音頻：噪音性雜音(渦流信號(hào))，樂音性雜音頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血流變化：嚴(yán)重血管痙攣，顱內(nèi)動(dòng)脈流速持續(xù)升高，血管阻力不斷增加，頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血流速度減低，MCA與頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血流速度比值增加，大于３．

８.微栓子監(jiān)測(cè)：不僅可以篩選急性腦血管病的高危病人、預(yù)防和減少腦血管病的發(fā)病率，而且在心臟和頸動(dòng)脈手術(shù)中監(jiān)測(cè)，可以減少腦血管病并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)的