肝臟講解講訴

肝臟講解講訴第一頁，共64頁。第一節(jié)解剖和生理概要肝臟解剖第二頁，共64頁。第三頁，共64頁。第四頁，共64頁。共有兩個(gè)管道系統(tǒng)1、Glisson’s系統(tǒng)門靜脈、肝動(dòng)脈、肝管在肝內(nèi)的走行一致，均被共同的結(jié)締組織鞘膜包繞，呈樹枝狀分布于肝內(nèi)，此系統(tǒng)為Glisson’s系統(tǒng)。2、肝靜脈系統(tǒng)左、中、右肝靜脈，肝小靜脈，肝短靜脈。肝內(nèi)管道系統(tǒng)

第五頁，共64頁。肝臟的分葉、分段

五葉四段法：左外葉、左內(nèi)葉、右前葉、右后葉、尾狀葉，左外葉、右后葉各分上下兩段吳孟超院士第六頁，共64頁。

Couinaud分段法：1~8段第七頁，共64頁。1、第一肝門位于肝臟臟面的“H”形溝的橫溝內(nèi)，是肝蒂進(jìn)入肝臟之凹陷處2、第二肝門左、中、右三條肝靜脈匯入下腔靜脈的入口處，被肝臟的右冠狀韌帶上層所遮蓋。3、第三肝門在下腔靜脈窩下段，短肝靜脈（來自右半肝臟面的副肝右靜脈及尾狀葉的一些肝小靜脈直接匯入下腔靜脈）匯入下腔靜脈的入口處。肝門

第八頁，共64頁。肝蒂由肝十二指腸韌帶及其所包含的全部結(jié)構(gòu):門靜脈、膽總管、肝固有動(dòng)脈以及淋巴管和神經(jīng)所組成第九頁，共64頁。肝血供肝臟的血供：肝動(dòng)脈：25~30%，門靜脈70~75%，供氧各50%。肝的血流量約占心排出量的1/4,正?？蛇_(dá)1500ml/分鐘第十頁，共64頁。

肝臟生理功能第十一頁，共64頁。1.分泌功能：肝細(xì)胞不斷地生成分泌膽汁約600—1000ml。經(jīng)膽管流入十二指腸，幫助脂肪消化以及脂溶性維生素A、D、E、K的吸收。膽汁排入腸道，參與肝腸循環(huán)肝臟生理功能第十二頁，共64頁。2.代謝功能：①糖代謝。飲食中的淀粉和糖類消化變成葡萄糖經(jīng)腸道吸收后，肝臟就能將它合成肝糖元并貯存于肝臟，當(dāng)機(jī)體需要時(shí)，肝細(xì)胞又能把肝糖元分解為葡萄糖供給機(jī)體利用，當(dāng)血液中血糖濃度變化時(shí)，肝臟具有調(diào)節(jié)作用。②蛋白質(zhì)代謝。肝臟是人體白蛋白唯一的合成器官。除白蛋白以外的球蛋白、酶蛋白以及血漿蛋白質(zhì)的生成、維持和調(diào)節(jié)都需要肝臟參與。氨基酸代謝如脫氨基反應(yīng)，尿素合成及氨的處理均在肝臟內(nèi)進(jìn)行。肝臟生理功能第十三頁，共64頁。③脂肪代謝。中性脂肪的合成和釋放、脂肪酸分解、酮體生成與氧化、膽固醇與磷脂的合成，脂蛋白合成和運(yùn)輸均在肝內(nèi)進(jìn)行。④維生素代謝。許多維生素如A、B、C、D和K的合成與儲(chǔ)存均與肝臟密切相關(guān)。肝臟明顯受損時(shí)會(huì)出現(xiàn)維生素代謝異常。⑤激素代謝。肝臟參與激素的滅活。當(dāng)肝功能長期損害時(shí)可出現(xiàn)性激素失調(diào)，往往有性欲減退，腋毛、陰毛稀少或脫落。男性陽痿，睪丸萎縮，乳房發(fā)育；女性月經(jīng)不調(diào)，還可出現(xiàn)肝掌及蜘蛛痣等

肝臟生理功能第十四頁，共64頁。3.凝血功能：肝除合成纖維蛋白原、凝血酶原外，還產(chǎn)生多種凝血因子。儲(chǔ)存在肝中的維生素K也參與凝血過程肝臟生理功能第十五頁，共64頁。4.解毒功能：肝臟可以將進(jìn)入體內(nèi)或在體內(nèi)代謝過程中所產(chǎn)生的有毒物質(zhì)，通過氧化和結(jié)合的方式，將有毒物質(zhì)變?yōu)闊o毒或毒性較小的物質(zhì)。如體內(nèi)蛋白質(zhì)水解為氨基酸，氨基酸分解產(chǎn)生的氨，經(jīng)肝作用轉(zhuǎn)變成無毒性的尿素由尿排出體外。肝臟是人體內(nèi)主要的解毒器官，它可保護(hù)機(jī)體免受損害。外來的或體內(nèi)代謝產(chǎn)生的有毒物質(zhì)都要經(jīng)過肝臟處理，使毒物成為比較無毒的或溶解度大的物質(zhì)，隨膽汁或尿液排出體外。

肝臟生理功能第十六頁，共64頁。5.吞噬功能：肝通過單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的庫否細(xì)胞的吞噬作用，將細(xì)菌、抗原抗體復(fù)合物、色素和碎屑從血液中清除出去肝臟生理功能第十七頁，共64頁。第二節(jié)肝膿腫一、細(xì)菌性肝膿腫(bacterialliverabscess)●系指化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。最常見的致病菌為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌。第十八頁，共64頁。

病因

1.膽道系統(tǒng)：是最主要的入侵途徑和最常見的病因。

2.肝動(dòng)脈：體內(nèi)任何部位的化膿性病變，病原菌均可能隨肝動(dòng)脈入侵而在肝內(nèi)可引起肝內(nèi)多發(fā)性膿腫，如急性上呼吸道感染、肺炎、骨髓炎等。

第十九頁，共64頁。3.門靜脈系統(tǒng)：門靜脈屬支的血栓性靜脈炎及膿毒栓子脫落進(jìn)入肝內(nèi)，引起肝膿腫，如化膿性闌尾炎、痔核感染。

4.淋巴系統(tǒng)：如膈下膿腫或腎周膿腫時(shí)，細(xì)菌可經(jīng)淋巴系統(tǒng)入侵肝臟5.肝開放性損傷：細(xì)菌直接從傷口入侵。6.隱源性感染：發(fā)病原因不明（如魚刺、木屑？）。

病因第二十頁，共64頁。臨床表現(xiàn)癥狀：1.寒戰(zhàn)和高熱是最常見的早期癥狀，呈弛張熱，伴多汗，脈率增快。2.肝區(qū)疼痛肝臟腫大，包膜擴(kuò)張，肝區(qū)可出現(xiàn)持續(xù)性脹痛或鈍痛。3.全身表現(xiàn)嚴(yán)重者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振，短期內(nèi)即呈現(xiàn)嚴(yán)重面容。長期消耗可出現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)缺乏癥狀。第二十一頁，共64頁。體征：

最常見為肝區(qū)壓痛和肝腫大，右下胸部和肝區(qū)可出現(xiàn)叩擊痛。臨床表現(xiàn)第二十二頁，共64頁。輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查

①血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比例增高。②肝功可出現(xiàn)輕度異常。2.影像學(xué)檢查

①X線檢查示：肝臟陰影增大，右膈肌抬高和活動(dòng)受限。②B超能分辨肝內(nèi)直徑為2cm的液性病灶。③CT、MRI可明確診斷。第二十三頁，共64頁。

腹部平片示，右側(cè)膈肌抬高，主要顯示

肝右葉增大。輔助檢查第二十四頁，共64頁。CT所見：“牛眼征”輔助檢查第二十五頁，共64頁。處理原則1.非手術(shù)治療

適用于急性期、膿腫尚未局限或多發(fā)性小膿腫者。⑴支持治療:積極提供支持治療，包括腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持；糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡，糾正低蛋白血癥；改善肝功能和增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。⑵應(yīng)用抗菌藥:大劑量、聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥。⑶經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)：?jiǎn)蝹€(gè)較大膿腫可在B超引導(dǎo)下穿刺抽膿，抽出膿液后可向膿腔注入抗菌藥。

第二十六頁，共64頁。⑷中醫(yī)中藥治療：

多與抗菌藥和手術(shù)治療配合應(yīng)用，以清熱解毒為主。2.手術(shù)治療⑴膿腫切開引流術(shù)：適用于較大膿腫。若膿腫已向胸腔穿破，或由膽道感染引起的肝膿腫，應(yīng)同時(shí)行胸腔引流和膽道引流。⑵肝葉切除術(shù)：適用于慢性后壁肝膿腫切開引流術(shù)后長期不愈或肝內(nèi)膽管結(jié)石合并左外葉多發(fā)性肝膿腫且該肝葉功能喪失者。處理原則第二十七頁，共64頁。護(hù)理評(píng)估護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)健康教育護(hù)理

第二十八頁，共64頁。護(hù)理問題1.體溫過高:與肝膿腫及其產(chǎn)生的毒素吸收有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥：腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染、休克。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與進(jìn)食減少、感染引起分解代謝增加有關(guān)。第二十九頁，共64頁。護(hù)理措施1.有效控制感染，注意高熱護(hù)理⑴引流管護(hù)理：徹底引流膿液，促進(jìn)膿腔閉合。①固定：妥善固定引流管，防止滑脫。②體位：置病人于半臥位，以利引流和呼吸。③嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則：每天用生理鹽水多次或持續(xù)沖洗膿腔，觀察和記錄膿腔引流液的顏色、質(zhì)和量。④防止感染：每天更換引流瓶。⑤拔管：當(dāng)膿腔引流液少于10ml時(shí)，可拔除引流管，改為凡士林紗條引流，適時(shí)換藥，直至膿腔閉合。第三十頁，共64頁。

⑵高熱護(hù)理①病室內(nèi)溫度和濕度：保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，室溫于18～22℃，濕度為50%～70%。②保持舒適：及時(shí)更換汗?jié)竦囊卵澓痛矄?。③觀察：加強(qiáng)對(duì)體溫的動(dòng)態(tài)觀察。④攝水量：除須控制入水量者，保證高熱病人每天2000ml的液體。⑤物理降溫：頭枕冰袋、乙醇擦浴、灌腸（4oC生理鹽水）等。護(hù)理措施第三十一頁，共64頁。⑥藥物降溫：必要時(shí)用解熱鎮(zhèn)痛藥。⑦觀察不良反應(yīng)：遵醫(yī)囑正確合理應(yīng)用抗菌藥，并注意觀察藥物不良反應(yīng)。2.病情觀察加強(qiáng)對(duì)生命體征和腹部體征的觀察，注意膿腫是否破潰引起腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。3.營養(yǎng)支持肝膿腫系消耗性疾病，病人應(yīng)多食高蛋白、高熱量、高維生素和膳食纖維的食物。4.其他對(duì)疼痛較重的患者，可適當(dāng)給予止痛劑。第三十二頁，共64頁。二、阿米巴性肝膿腫

(amebicliverabscess)●阿米巴性肝膿腫是腸道阿米巴病最常見的并發(fā)癥。第三十三頁，共64頁。病因和病理●阿米巴原蟲從結(jié)腸破潰處經(jīng)門靜脈血液、淋巴管或直接侵入肝門。原蟲產(chǎn)生溶組織酶，導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死，液化的組織和血液組成膿腫?！癜⒚装托愿文撃[常見于肝右葉頂部，大多為單發(fā)性的大膿腫。第三十四頁，共64頁。臨床表現(xiàn)●阿米巴性肝膿腫主要應(yīng)與細(xì)菌性肝膿腫鑒別。第三十五頁，共64頁。處理原則

1.非手術(shù)治療

主要為抗阿米巴藥物（甲硝唑、氯喹、依米?。┲委煟匾獣r(shí)反復(fù)穿刺抽膿及支持療法。

2.手術(shù)治療

⑴經(jīng)皮肝穿刺置管閉式引流：病情重、抽膿較大者，或非手術(shù)治療膿腔未見縮小者，可行套管針穿刺留置導(dǎo)管作閉式引流。⑵手術(shù)切開引流

⑶肝葉切除術(shù)第三十六頁，共64頁。護(hù)理問題

1.體溫過高

與阿米巴性肝膿腫有關(guān)。

2.營養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量與分解代謝增加有關(guān)。

3.潛在并發(fā)癥

繼發(fā)細(xì)菌感染。第三十七頁，共64頁。護(hù)理措施

1.遵醫(yī)囑使用抗阿米巴藥物，做好膿腔引流的護(hù)理。

2.鼓勵(lì)病人多食富含營養(yǎng)的食物，多飲水。

3.密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)細(xì)菌感染發(fā)生。第三十八頁，共64頁。第三節(jié)肝癌病人的護(hù)理

原發(fā)性肝癌

(primarylivercancer)第三十九頁，共64頁。病因●原發(fā)性肝癌的病因和發(fā)病機(jī)制尚未確定。目前認(rèn)為與肝硬化、病毒性肝炎、黃曲霉素等某些化學(xué)致癌物質(zhì)和水土因素有關(guān)。

第四十頁，共64頁。病例類型分類病理形態(tài)分類:

巨塊型:直徑>5cm

結(jié)節(jié)型:直徑≤5cm,單個(gè)或多個(gè)彌漫型:結(jié)節(jié)小,彌漫分布現(xiàn)在新的分類:

微小肝癌：直徑≤2cm

小肝癌:直徑>2cm,≤5cm

大肝癌:直徑>5cm,≤10cm

巨大肝癌:直徑>10cm第四十一頁，共64頁。病例類型分類按原發(fā)性肝癌組織學(xué)類型可分為肝細(xì)胞形、膽管細(xì)胞型和混合型三類。第四十二頁，共64頁。巨塊型第四十三頁，共64頁。結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)型第四十四頁，共64頁。彌漫型第四十五頁，共64頁。轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延血運(yùn)轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移第四十六頁，共64頁。臨床表現(xiàn)

肝區(qū)疼痛、肝臟腫大消化道癥狀食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉全身表現(xiàn)發(fā)熱、消瘦、乏力、貧血、黃疸、腹水、出血其他癥狀癌旁綜合征、轉(zhuǎn)移部位的癥狀

缺乏特異性，故患者常常延誤診斷及治療第四十七頁，共64頁。1.實(shí)驗(yàn)室檢查⑴甲胎蛋白（AFP）測(cè)定：

對(duì)診斷肝細(xì)胞癌有相對(duì)專一性，陽性率達(dá)70%。診斷標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)流電泳法陽性，或放射免疫法測(cè)定≥500μg/L且持續(xù)4周或AFP≥200μg/L且持續(xù)8周，并排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖胚胎性腫瘤等，應(yīng)考慮為肝細(xì)胞癌。⑵血清酶學(xué)：缺乏專一性和特異性，為輔助指標(biāo)。⑶肝功能及乙肝抗體系統(tǒng)檢查輔助檢查第四十八頁，共64頁。2.影像學(xué)檢查⑴B型超聲檢查：能發(fā)現(xiàn)直徑為1.0cm左右的微小癌灶，診斷符合率可達(dá)90%，是目前肝癌定位檢查中的首選方法。⑵X線檢查：腹部平片可見肝陰影擴(kuò)大。⑶CT檢查：能檢出直徑為1.0cm左右的微小癌灶，診斷符合率可達(dá)90%。⑷MRI檢查：與CT相仿，對(duì)良、惡性肝內(nèi)占位病變，特別與血管瘤的鑒別優(yōu)于CT。⑸選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影檢查：分辨率低限約1cm，對(duì)<2.0cm的小肝癌其陽性率可達(dá)90%。輔助檢查第四十九頁，共64頁。

處理原則1.手術(shù)治療

⑴肝切除術(shù)：目前仍是治療肝癌首選和最有效的方法。下述情況可作根治性肝切除：①單發(fā)的微小肝癌；②單發(fā)的小肝癌；③單發(fā)的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚，受腫瘤破壞的肝組織少于30%；④多發(fā)性腫瘤，但腫瘤結(jié)節(jié)少于3個(gè)，且局限在肝的一段或一葉內(nèi)。

第五十頁，共64頁。

⑵對(duì)不能切除的肝癌的外科治療：根據(jù)具體情況，術(shù)中可采用肝動(dòng)脈結(jié)扎、肝動(dòng)脈化療栓塞、射頻、冷凍、激光、微波等治療。

⑶根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)肝癌的再手術(shù)治療：定期隨診，監(jiān)測(cè)AFP和B超等影像學(xué)檢查，早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，如一般情況良好、肝功能正常，病灶局限允許切除，可施行再次手術(shù)。

⑷肝移植：原發(fā)性肝癌是肝移植的指征之一，但術(shù)后極易復(fù)發(fā)，約60%病人在6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，預(yù)后差，一般不考慮。

處理原則第五十一頁，共64頁。2.非手術(shù)治療⑴局部治療：適用于一些不能進(jìn)行手術(shù)治療的小肝癌患者；即在腫瘤局部注入藥物或用加熱和冷凍的方法殺滅癌細(xì)胞。目前臨床多采用B超引導(dǎo)下徑皮穿刺腫瘤內(nèi)注射無水酒精、微波加熱、射頻治療等。⑵肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE)：為不能手術(shù)切除肝癌者的首選方法；經(jīng)肝動(dòng)脈插管化療，同時(shí)作肝動(dòng)脈結(jié)扎，可提高療效?！窀蝿?dòng)脈介入治療：即經(jīng)股動(dòng)脈達(dá)肝動(dòng)脈作選擇性肝動(dòng)脈插管，經(jīng)導(dǎo)管注入栓塞劑和抗癌藥物。常用的栓塞劑為碘油和明膠海綿；常用抗癌藥物為氟尿嘧啶、絲裂霉素、阿霉素、順鉑、卡鉑等。

處理原則第五十二頁，共64頁。

⑶放射治療：對(duì)一般情況較好、肝功能尚好、不伴肝硬化、黃疸、腹水、脾功能亢進(jìn)和食管靜脈曲張，癌腫較局限，尚無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而又不適于手術(shù)者，或手術(shù)后肝斷面仍有殘癌或手術(shù)切除后復(fù)發(fā)者，可采用放射為主的綜合治療。常用60鈷、深部X線或其他高能射線照射。⑷生物治療：主要是免疫治療。常用的有免疫核糖核酸、干擾素、白細(xì)胞介素-2、胸腺肽等。⑸中醫(yī)中藥治療：常與其他治療配合應(yīng)用，改善病人全身情況，提高機(jī)體抗病能力。⑹基因治療：采用基因轉(zhuǎn)導(dǎo)的瘤苗治療原發(fā)性肝癌。

處理原則第五十三頁，共64頁。

繼發(fā)性性肝癌（SecondaryCarcinomaoftheLiver）身體其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移到肝，并在肝內(nèi)繼續(xù)生長、發(fā)展及其組織學(xué)特征與原發(fā)腫瘤相同。常常發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的癌腫有結(jié)腸癌、膽囊癌、肝外膽管癌、胰腺癌和胃癌等。第五十四頁，共64頁。癌轉(zhuǎn)移到肝的途徑有：經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移，如消化道及盆腔腫瘤。經(jīng)肝動(dòng)脈轉(zhuǎn)移，如肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等。經(jīng)淋巴回流轉(zhuǎn)移，如膽囊癌。直接蔓延，如胃癌、膽囊癌。第五十五頁，共64頁。護(hù)理評(píng)估護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)健康教育護(hù)理

第五十六頁，共64頁。護(hù)理問題1.預(yù)感性悲哀：與擔(dān)憂疾病預(yù)后和生存期限有關(guān)。2.疼痛：與腫瘤迅速生長導(dǎo)致包膜張力增加或手術(shù)、放療、化療后的不適有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與厭食、化學(xué)藥物治療的胃腸道不良反應(yīng)及腫瘤消耗有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：出血、肝性腦病、膈下積液或膿腫等。第五十七頁，共64頁。護(hù)理措施1.加強(qiáng)心理支持，減輕悲哀2.減輕或有效緩解疼痛3.改善營養(yǎng)狀況⑴術(shù)前：宜采用高蛋白、高熱量、高維生素飲食，少量多餐。此外，可營養(yǎng)支持、輸血等，糾正低蛋白血癥。⑵術(shù)后：術(shù)后禁食、胃腸減壓，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后逐步給予流質(zhì)、半流質(zhì)，至常規(guī)飲食。術(shù)后兩周內(nèi)適量補(bǔ)充血清蛋白和血漿，提高機(jī)體抵抗力。第五十八頁，共64頁。1.出血⑴術(shù)前：①改善凝血功能：術(shù)前3天給維生素K1肌內(nèi)注射，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后出血。②癌腫破裂出血：告誡病人盡量避免致腫瘤破裂的誘因，如劇烈咳嗽、用力排便等。少數(shù)出血可自行停止；多數(shù)病人需手術(shù)止血，故應(yīng)做好急診的準(zhǔn)備。對(duì)不能手術(shù)的晚期病人，可采用補(bǔ)液、輸血、應(yīng)用止血?jiǎng)⒅С种委煹染C