淺談醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估實(shí)施計(jì)劃及控制措施

感染管理科黎喜鳳2017年6月2021/10/101思考您如何確定您院（科）醫(yī)院感染管理工作？重點(diǎn)部門（重點(diǎn)環(huán)節(jié)）？重點(diǎn)工作？資源（人、財(cái)、物、訊、時）的配置？2021/10/102主要內(nèi)容基本概念醫(yī)院感染與風(fēng)險(xiǎn)評估如何開展醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估2021/10/103什么是醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)（Risk）某一事件發(fā)生的概率和其后果的組合。醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)能夠引起或產(chǎn)生對患者、患者家屬、醫(yī)院員工以及所有來訪者嚴(yán)重危害性影響的人為或自然事件。2021/10/104醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生醫(yī)院感染？患者？醫(yī)生？護(hù)士？家屬？發(fā)生的概率是多少？后果：延長住院日？增加住院費(fèi)用？病死率？致殘率？2021/10/105“Aboveall,Hospitalsshoulddothepatientsnoharm”

最重要的，醫(yī)院不能給病人帶來傷害。

---南丁格爾2021/10/106何謂風(fēng)險(xiǎn)管理

是指如何在一個肯定有風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境里把風(fēng)險(xiǎn)減至最低的管理過程。當(dāng)中包括了對風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識、評估和應(yīng)變策略（即風(fēng)險(xiǎn)控制）風(fēng)險(xiǎn)評估是風(fēng)險(xiǎn)管理的重要部分

2021/10/107風(fēng)險(xiǎn)評估應(yīng)用的背景

我國目前醫(yī)療行業(yè)還沒有一個完善的風(fēng)險(xiǎn)評估與管理的模式，衛(wèi)生部《三級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）實(shí)施細(xì)則》，其中4.17.3.2★條款中:有針對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素管理與監(jiān)測計(jì)劃并落實(shí)；有對感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，并制定針對性的控制措施。2021/10/108患者的安全

醫(yī)療質(zhì)量和患者安全是醫(yī)療服務(wù)的核心內(nèi)容和永恒主題。由于醫(yī)學(xué)認(rèn)識存在局限，疾病不斷發(fā)展變化，醫(yī)療服務(wù)是一個存在風(fēng)險(xiǎn)、不斷認(rèn)知、持續(xù)改進(jìn)的過程，在拯救生命、維護(hù)健康的同時也給患者安全帶來一定風(fēng)險(xiǎn)。2021/10/109患者安全思考

過度醫(yī)療會帶來什么？重經(jīng)濟(jì)、輕安全？重專業(yè)、輕安全？2021/10/1010醫(yī)院感染的包容性—零寬容30%并發(fā)癥：誰做都無法避免。

20%水平能力：有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)者可以避免。50%責(zé)任心：按制度要求做可以避免。2021/10/1011預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計(jì)劃

（2012—2015年）總目標(biāo)具體目標(biāo)。1.規(guī)范管理醫(yī)院感染重點(diǎn)部門。2.降低醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)。3.切實(shí)落實(shí)醫(yī)院感染防控基礎(chǔ)性措施

2021/10/1012主要任務(wù)1.加強(qiáng)重點(diǎn)部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理。2.全面落實(shí)醫(yī)院感染防控措施。3.不斷完善醫(yī)院感染相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系。4.加強(qiáng)醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心建設(shè)。5.加強(qiáng)醫(yī)院感染組織管理和隊(duì)伍建設(shè)6.加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制。7.加強(qiáng)醫(yī)院感染多學(xué)科合作8.進(jìn)一步完善醫(yī)院感染監(jiān)控體系。9.加強(qiáng)醫(yī)院感染科學(xué)研究。10.促進(jìn)國際交流與合作。2021/10/1013案例：危重病室醫(yī)院感染分析評估表2021/10/10142021/10/1015風(fēng)險(xiǎn)級別評判標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)（RPN）計(jì)算公式：即RPN=SPD=嚴(yán)重性（S）×可能性（P）×可測性（D）結(jié)果：系數(shù)越大、風(fēng)險(xiǎn)水平越高。根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)（RPN）的分布范圍，將風(fēng)險(xiǎn)水平分為高、中、低。由此優(yōu)先解決高風(fēng)險(xiǎn)水平的醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)因素。2021/10/1016醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估的疑惑

迷茫，困惑，一頭霧水風(fēng)險(xiǎn)評估的分值：3、2、1,如何進(jìn)行評分，比如哪種情況是1、哪種是2、哪種是3。還有就是對風(fēng)險(xiǎn)評估的分值：3、2、1是依據(jù)什么給出3、2、1的？為什么不給4、3、2、1、0？張三認(rèn)為是3、那李四則認(rèn)為是2呢？醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估由誰來做？控感科？科室？2021/10/1017醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估的疑惑目前如何去評分，還缺少科學(xué)、客觀的評分標(biāo)準(zhǔn)，很多都是“憑印象”評出來的。用一個沒有標(biāo)準(zhǔn)的觀念確定風(fēng)險(xiǎn)的高低，憑每個人的認(rèn)知水平確定風(fēng)險(xiǎn)的高低，用一個具有誤差的判斷指導(dǎo)臨床，來指導(dǎo)面對的是生命的醫(yī)務(wù)人員的診斷治療過程，我認(rèn)為起碼是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹?021/10/1018醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估的疑惑我在一些論壇里看了很多老師的討論，總覺得還是很不明白，稍微明白一點(diǎn)，又被其他老師疑問推翻，感覺不知如何做起。2021/10/1019醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估的疑惑理解上是：是否需要先評估出全院的風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目，例如：手衛(wèi)生、手術(shù)部位感染、“三管感染管理”、多重耐藥菌等，然后在根據(jù)篩選出的風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目，再制定醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估自查表進(jìn)行評估，篩選出風(fēng)險(xiǎn)因素，進(jìn)行控制再組建科室監(jiān)控小組評估。2021/10/1020醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估的疑惑全院醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估自查表誰來認(rèn)可？求助！2021/10/1021全院醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估自查表根據(jù)等級醫(yī)院評審要求結(jié)合我院實(shí)際情況為全院做一個風(fēng)險(xiǎn)評估科室自查表，每季度科室監(jiān)控小組活動，自查對存在問題提出整改措施、一段時間進(jìn)行效果評價(jià)，通過一個個PDCA循環(huán)將高風(fēng)險(xiǎn)因素降下來，一年多來尤其是在手衛(wèi)生依從性和多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防和控制上，臨床科室從意識和行為上都有了一定的提高，但還需要持續(xù)改進(jìn)。2021/10/1022論壇老師、專家的意見全院臨床科室和重點(diǎn)科室應(yīng)該有所區(qū)別建議分開評估這樣工作做的會更細(xì)。2021/10/1023（2017年版）修訂、增加的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估表精神科片區(qū)風(fēng)險(xiǎn)評估自查表.doc手術(shù)室風(fēng)險(xiǎn)評估自查表.doc婦產(chǎn)科（母嬰同室）風(fēng)險(xiǎn)評估自查表.doc供應(yīng)室風(fēng)險(xiǎn)評估自查表.doc內(nèi)科片區(qū)風(fēng)險(xiǎn)評估自查表.doc外科片區(qū)風(fēng)險(xiǎn)評估自查表.doc醫(yī)技科室風(fēng)險(xiǎn)評估自查表.doc口腔科風(fēng)險(xiǎn)評估自查表.doc胃鏡室風(fēng)險(xiǎn)評估自查表.doc2021/10/1024

降低醫(yī)院感染“重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素”的風(fēng)險(xiǎn)，采取及時評估、分析、風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)。做風(fēng)險(xiǎn)評估自查表的目的：降低醫(yī)院感染？2021/10/1025常見醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危險(xiǎn)因素

1.重點(diǎn)環(huán)節(jié)：醫(yī)源性醫(yī)院感染診斷的準(zhǔn)確性、監(jiān)測（三管、手術(shù)部位、多重耐藥菌醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測、消毒液濃度監(jiān)測）、醫(yī)院感染和可疑暴發(fā)的報(bào)告、預(yù)防和控制（標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的執(zhí)行）、手衛(wèi)生依從性、日常清潔合格率、消毒、滅菌、隔離（標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+空氣、飛沫、接觸）、一次性無菌醫(yī)療用品的使用和處理、個人防護(hù)與職業(yè)安全、醫(yī)療廢物、污水處置等。2021/10/1026重點(diǎn)人群

皮膚屏障損傷或炎癥、廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者、合并慢性基礎(chǔ)疾病的患者（糖尿病、肝硬化、惡性腫瘤、白血病、原發(fā)和繼發(fā)的免疫缺陷?。?、使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的患者、使用放化學(xué)治療的患者、重癥（ICU）的病人、老年人、新生兒、長期住院病人、長期臥床病人、營養(yǎng)不良病人、留置各種管道的病人、耐藥菌病人、手術(shù)病人、病危病人等。2021/10/1027重點(diǎn)部位

CA-BSI、VAP、CA-UTI、SSI、皮膚軟組織感染、注射穿刺部位感染、新生兒感染、手術(shù)后肺炎、血源性病原體感染等2021/10/1028

重點(diǎn)部門

手術(shù)室（住院潔凈手術(shù)室、門診）MECT室、母嬰病室、產(chǎn)房、人流室、胃鏡、纖維支氣管鏡室、治療室、換藥室、注射室、輸液室、口腔科、呼吸科病房、燒傷病房、中醫(yī)康復(fù)科（針具治療））、預(yù)檢分診、精神科病房、檢驗(yàn)科等。

2021/10/1029高危險(xiǎn)因素各種侵入性操作如靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管和人工裝置、使用呼吸機(jī)的病人、手術(shù)切口、?？圃\療操作等。2021/10/1030相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)作為評估風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)則

依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》、《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》、《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》、《醫(yī)院感染預(yù)防與控制實(shí)用指南》（第二版）等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)作為評估風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)則，制定全院重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估實(shí)施計(jì)劃及具體措施。2021/10/1031防范與控制要點(diǎn)1.增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告意識與能力。2.加強(qiáng)手衛(wèi)生監(jiān)測，提高手衛(wèi)生依從性和正確率。3.加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控，開展醫(yī)院感染的全面監(jiān)測。4.規(guī)范臨床抗菌藥物合理使用。5.嚴(yán)格無菌操作，落實(shí)消毒隔離制度。6.加強(qiáng)病房規(guī)范管理，嚴(yán)格探視與陪