2020成人急危重癥腦損傷患者目標(biāo)溫度管理臨床實(shí)踐專家共識(shí)

2020成人急危重癥腦損傷患者目標(biāo)溫度管理臨床實(shí)踐專家共識(shí)目標(biāo)溫度管理（targetedtemperaturemanagement ）是用物理和化學(xué)（藥物）方法把核心體溫快速降到目標(biāo)溫度，維持目標(biāo)溫度一定時(shí)間后緩慢恢復(fù)至正常生理體溫，并且避免體溫反跳的過(guò)程。2002年以后TTM一，并在多種成人急危重癥腦損傷救治中廣泛應(yīng)用。本共識(shí)建議針對(duì)不同急危重癥疾病導(dǎo)致的腦損傷，選擇目標(biāo)化、個(gè)體化的體溫控制管理策略。TTM具有保護(hù)腦神經(jīng)功能的作用，其機(jī)制主要包括以下幾方面：⑴降低腦代謝，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；⑵從起始階段減少腦細(xì)胞凋亡和壞死；⑶減少局部乳酸的產(chǎn)生，減少興奮性毒性物質(zhì)的釋放；⑷減輕腦組織的炎癥反應(yīng)和全身炎癥反應(yīng)；⑸減少氧自由基的產(chǎn)生；⑹降低血管通透性，減少滲出，抑制血管性水腫。在國(guó)外已被廣泛應(yīng)用于各種原因?qū)е碌募毙阅X損傷重癥患者，以改善神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸，而在國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)指南或共識(shí)指導(dǎo) TTM的應(yīng)用因此，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)和中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)急診醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜页闪⒘斯沧R(shí)編寫(xiě)組，共同制訂了《成人急危重癥腦損傷患者目標(biāo)溫度管理臨床實(shí)踐專家共識(shí)》 旨在規(guī)范TTM的床應(yīng)用，并為進(jìn)一步開(kāi)展臨床實(shí)踐和相關(guān)研究提供指導(dǎo)意見(jiàn)。共識(shí)制定方法共識(shí)的制訂過(guò)程包括：提出關(guān)鍵問(wèn)題，系統(tǒng)收集相關(guān)文獻(xiàn)，撰寫(xiě)初共識(shí)的制訂過(guò)程包括：提出關(guān)鍵問(wèn)題，系統(tǒng)收集相關(guān)文獻(xiàn)，撰寫(xiě)初稿，提交共識(shí)編寫(xiě)組專家函審，提出修改意見(jiàn)。修訂后召開(kāi)專家討論會(huì)，確定終稿，再次提交共識(shí)編寫(xiě)組專家審核定稿。共識(shí)意見(jiàn)的證據(jù)和推薦級(jí)別依照GRADE標(biāo)準(zhǔn)。證據(jù)級(jí)別分為高、中、低和極低4級(jí)（表1）。根據(jù)對(duì)共識(shí)推薦意見(jiàn)的證據(jù)支持級(jí)別、效益、風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)和費(fèi)用的綜合判斷，推薦級(jí)別分為強(qiáng)（GRADE1+或GRADE1-）和弱（GRADE2+或GRADE2-）2推薦建議TTM的適用疾病心臟驟停復(fù)蘇后昏迷推薦意見(jiàn)1.1對(duì)于可電擊心律（即心室顫動(dòng)或無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速）引起的院外心臟驟停（out-of-hospitalcardiacarrest,OHCA ）患者在經(jīng)心肺復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)（ returnofspontaneouscirculation,ROSC）但仍持續(xù)昏迷時(shí)，可使用 TTM以改善神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸。（高級(jí)別證據(jù)；強(qiáng)推薦）推薦理由：有7篇Meta分析和3篇系統(tǒng)性綜述對(duì)心臟驟停后 的應(yīng)用進(jìn)行評(píng)估，但這些臨床研究并未將初始心律分為可電擊心律和非可電擊心律進(jìn)行對(duì)照研究。兩個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí) OHCA患者初始心為可電擊心律時(shí)，使用 TTM可改善存活患者的神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸。推薦意見(jiàn)1.2對(duì)于非可電擊心律（即心臟停搏或無(wú)脈性電活動(dòng)）引起的OHCA患者，在經(jīng)心肺復(fù)蘇后出現(xiàn) ROSC但仍持續(xù)昏迷時(shí)，可考使用TTM以改善神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸。（低級(jí)別證據(jù)；弱推薦）推薦理由篇Meta分析對(duì)初始心律為非可電擊心律的心臟驟?；颊呤褂肨TM進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用 TTM的患者院內(nèi)病死率下降，神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸無(wú)顯著改善。有少數(shù)幾項(xiàng)臨床研究支持對(duì)非電擊心律的心臟驟?；颊呤褂肨TM；而大多數(shù)研究結(jié)果顯示對(duì)該人群使用 TTM未改善其臨床轉(zhuǎn)歸。但由于該人群臨床轉(zhuǎn)歸較差且缺乏有效治療方式，仍建議對(duì)于初始心律為非可電擊心律的心臟驟停患者可以考慮使用 TTM。推薦意見(jiàn)1.3：對(duì)于院內(nèi)心臟驟停（in-hospitalcardiacarrest,IHCA）患者，經(jīng)心肺復(fù)蘇 ROSC后仍持續(xù)昏迷時(shí)，可考慮使用 TTM改善神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸。（低級(jí)別證據(jù)；弱推薦）推薦理由：目前尚無(wú)針對(duì)IHCA的RCT研究發(fā)表，在幾項(xiàng)包括IHCA和OHCA患者的研究中，結(jié)果有支持TTM的，也有持中立態(tài)度的。推薦意見(jiàn)1.4：對(duì)于心臟驟停后存活的昏迷患者TTM的目標(biāo)溫度設(shè)置為32~36℃，以改善神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸。（高級(jí)別證據(jù)；強(qiáng)推薦）推薦理由：相關(guān)的臨床研究提供了高質(zhì)量證據(jù)，一項(xiàng)RCT研究納入了939例患者，結(jié)果顯示TTM目標(biāo)溫度設(shè)置為33℃和36存活率和神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但該研究存在一定的局限性，其受試者存在選擇偏倚，降溫方案制定不夠合理，且CPR成功率高于其他研究，該研究也缺乏對(duì)神經(jīng)功能干預(yù)前及干預(yù)過(guò)程中的細(xì)致評(píng)估。一項(xiàng)Meta分析納入了6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究，采用不同目標(biāo)溫度進(jìn)行TTM，結(jié)果表明目標(biāo)溫度<34℃的低溫組比非低溫組更能改善患者神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸。在國(guó)內(nèi)，相關(guān)的TTM專家共識(shí)也推薦心臟驟停后TTM的目標(biāo)溫度為32~36℃，但目前無(wú)法確定一個(gè)最理想的溫度值。創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumaticbraininjuries,TBI ）推薦意見(jiàn)2.1溫的TTM（低級(jí)別證據(jù)；弱推薦）推薦理由：在一項(xiàng)病例對(duì)照研究中， 21例重型顱腦外傷患者在 72內(nèi)接受維持正常生理體溫的 TTM，采用血管內(nèi)降溫裝置，目標(biāo)溫度為36~36.5℃，對(duì)照組為21例接受傳統(tǒng)控溫治療的顱腦外傷患者。結(jié)果顯示TTM組核心體溫及腦溫較對(duì)照組控制更為平穩(wěn)，平均顱內(nèi)壓（intracranialpressure,ICP ）比對(duì)照組更低，且 ICP>25mmHg(1mmHg=0.133kPa)的時(shí)間比對(duì)照組更少，從而減輕繼發(fā)性腦損傷。推薦意見(jiàn)2.2對(duì)于重型顱腦外傷（GCSTTM32~35℃，至少維持48h，以改善神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸及降低病死率。（低級(jí)別證據(jù)；弱推薦）推薦理由：對(duì)于顱腦外傷患者，高熱會(huì)導(dǎo)致病死率升高，預(yù)后不良，住ICU及住院時(shí)間延長(zhǎng)。目前有研究證實(shí)顱腦外傷患者采用 TTM能改善神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸，降低病死率，但最佳目標(biāo)溫度仍有爭(zhēng)議。 2007年美重癥腦損傷管理指南建議采用目標(biāo)溫度為 32~33℃和33~35℃的TTM都能改善患者神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸，低溫維持時(shí)間超過(guò) 48h能降低病死率。另外有兩篇系統(tǒng)綜述納入了多篇 RCT研究結(jié)果顯示目標(biāo)溫度為 32~35的TTM能控制ICP及改善神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸。但有幾項(xiàng)高質(zhì)量 RCT研究結(jié)果顯示，重型顱腦外傷患者采用目標(biāo)溫度為 32~35℃的TTM與維持常生理體溫的TTM，在降低病死率和改善神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸方面并無(wú)優(yōu)勢(shì)。因此，重癥顱腦外傷患者 TTM的目標(biāo)溫度仍需進(jìn)一步研究確定。推薦意見(jiàn)2.3建議使用TTM以降低ICP32~35（低級(jí)別證據(jù)；弱推薦）推薦理由：顱腦外傷后 ICP持續(xù)升高提示預(yù)后不良，多項(xiàng)研究支持目標(biāo)溫度為32~35℃時(shí)能降低ICP。Polderman等的研究納入136例顱腦外傷患者，其中 64例接受巴比妥類藥物和低溫治療，目標(biāo)溫度為32~34另外72例只接受巴比妥類藥物治療，結(jié)果顯示聯(lián)合低溫治療在降低ICP方面要優(yōu)于僅使用巴比妥類藥物，且能降低病死率。歐洲的一項(xiàng)隨機(jī)多中心研究納入了 387例顱腦外傷且ICP超過(guò)20mmHg患者其中195例采用TTM治療，目標(biāo)溫度為32~35℃，另外192例維持正常生理體溫，結(jié)果顯示 TTM組患者ICP更容易控制。關(guān)于重型顱腦外傷低溫維持期的時(shí)間，一項(xiàng)納入215例患者的研究表明，低溫治療5d組比低溫治療2d組能更好地控制ICP，表現(xiàn)出更好的神經(jīng)功能預(yù)后，且低溫治療5d后復(fù)溫比2d后復(fù)溫顱內(nèi)出血發(fā)生率更小。因此，建議對(duì)所有顱腦外傷患者至少采用維持正常生理體溫策略，對(duì)于重度顱腦損傷患者，建議采用目標(biāo)溫度為 32~35℃的TTM治療，但不建議單獨(dú)為控制顱內(nèi)高壓而應(yīng)用 TTM治療，不建議短時(shí)程治療，溫需謹(jǐn)慎，并以腦順應(yīng)性為指標(biāo)指導(dǎo)復(fù)溫和復(fù)溫之后核心溫度維持目標(biāo)。急性缺血性卒中、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血推薦意見(jiàn)3.1對(duì)于急性缺血性卒中、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的患37.5TTM（級(jí)別證據(jù)；強(qiáng)推薦）推薦意見(jiàn)3.2對(duì)于急性缺血性卒中、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，出現(xiàn)中樞性發(fā)熱時(shí)，建議使用 TTM維持目標(biāo)體溫為36.5~37.5℃。（高級(jí)別證據(jù)；強(qiáng)推薦）推薦理由：發(fā)熱是急性缺血性卒中、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血常見(jiàn)并發(fā)癥，可能造成腦代謝增加，腦缺血損傷加重， ICP升高等，導(dǎo)致患者神經(jīng)功能預(yù)后不良。有 6項(xiàng)RCT評(píng)估了低溫治療對(duì)卒中患者的療效，目標(biāo)溫度為33~35℃，結(jié)果顯示低溫治療并未表現(xiàn)出確切療效。 等發(fā)布的急性缺血性卒中溫度管理指南納入了 4篇RCT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)急性缺血性卒中患者低體溫和高熱（ >38℃）間病死率和神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于顱內(nèi)出血的 TTM治療，相關(guān)的研究證據(jù)質(zhì)量較低，但腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血后出現(xiàn)發(fā)熱可能提示神經(jīng)功能預(yù)后不良。最近的專家共識(shí)也指出對(duì)于缺血性卒中、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血患者出現(xiàn)中樞性發(fā)熱，建議 TTM維持正常生理體溫。癲癇持續(xù)狀態(tài)推薦意見(jiàn)4.1對(duì)于難治性或超難治性癲癇（super-refractorystatusepilepticus,SRSE）持續(xù)狀態(tài)，建議嘗試使用TTM控制癲癇發(fā)作，目標(biāo)溫度為32~35（低級(jí)別證據(jù)；弱推薦）推薦理由：有實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)低溫治療對(duì)難治性或超難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)（癲癇持續(xù)超過(guò) 24h）有抗驚厥的作用。有幾項(xiàng)病例系列研究結(jié)顯示早期給予TTM（目標(biāo)溫度為32~35℃）治療24h能夠更好地控制癲癇發(fā)作，降低病死率，改善轉(zhuǎn)歸，但仍需更高質(zhì)量研究證實(shí)。急性細(xì)菌性腦膜炎或腦膜腦炎推薦意見(jiàn)5.1者，建議維持正常生理體溫以改善生存率和神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸。（低級(jí)別證據(jù)；弱推薦）推薦理由：Saxena等的一項(xiàng)回顧性研究顯示中樞性神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者入住ICU后24h內(nèi)的體溫峰值與院內(nèi)病死率無(wú)關(guān)，與正常生理體溫患者相比，發(fā)熱并不增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。而另一項(xiàng)回顧性研究顯示急性細(xì)菌性腦膜炎患者若不出現(xiàn)發(fā)熱，其不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)更高，可能由于發(fā)熱是機(jī)體感染后的一種保護(hù)機(jī)制，發(fā)熱時(shí)能抑制腦膜炎雙球菌和肺炎鏈球菌的復(fù)制。Mourvillier等的一項(xiàng)RCT納入了98例細(xì)菌性腦膜炎患者（GCS評(píng)分≤8），低溫組采用4℃冰鹽水輸注進(jìn)行快速降溫，達(dá)到目標(biāo)溫度為32~34℃，并維持48h，采用被動(dòng)復(fù)溫，對(duì)照組維持正常體溫（37℃），結(jié)果發(fā)現(xiàn)低溫組患者 3個(gè)月后的病死率更高，神經(jīng)功能預(yù)更差，導(dǎo)致該結(jié)果的原因可能是低溫組比對(duì)照組更可能出現(xiàn)高鈉血癥和膿毒性休克，具體機(jī)制仍不十分清楚。推薦意見(jiàn)5.2：對(duì)于細(xì)菌性腦膜炎或腦膜腦炎伴顱內(nèi)高壓的昏迷患者，建議使用TTM，目標(biāo)溫度為34~36℃，以改善患者生存率和神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸。（低級(jí)別證據(jù)；弱推薦）推薦理由：有研究結(jié)果顯示細(xì)菌性腦膜炎伴顱內(nèi)高壓的昏迷患者，采用低溫治療對(duì)降低ICP腦脊髓膜炎伴顱內(nèi)高壓的患者，通過(guò)TTM控制目標(biāo)體溫至35~36可以將ICP降至10~20cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)。另外兩篇病例報(bào)告報(bào)道了病毒性腦炎伴顱內(nèi)高壓的患者，通過(guò)TTM治療后預(yù)后良好。類似的結(jié)果多見(jiàn)于病例報(bào)告，未來(lái)仍需更高質(zhì)量的研究證實(shí)。熱射病（heatstroke,HS）推薦意見(jiàn)6.1：對(duì)于熱射病患者，建議使用 TTM，使核心體溫在10~40min內(nèi)迅速降至39℃以下，2h內(nèi)降至38.5℃以下。（高級(jí)別證據(jù)；強(qiáng)推薦）推薦意見(jiàn)6.2：對(duì)于熱射病患者，核心體溫降至 39℃以下時(shí)，若仍持續(xù)昏迷，則建議使用TTM使目標(biāo)溫度達(dá)到 32~34℃（低級(jí)別證據(jù)弱推薦）推薦意見(jiàn)6.3：對(duì)于熱射病患者，核心體溫降至39℃以下時(shí)，若意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)，則建議使用TTM維持正常生理體溫。（低級(jí)別證據(jù)；弱推薦）推薦理由：熱射病即重癥中暑，是由于暴露在高溫高濕環(huán)境中導(dǎo)致機(jī)體核心溫度迅速升高，超過(guò)40℃，伴有皮膚灼熱、意識(shí)障礙（驚厥、昏迷）等多器官系統(tǒng)損傷的嚴(yán)重臨床綜合征。目前熱射病患者的核心體溫控制目標(biāo)尚無(wú)定論，但相關(guān)研究表明，迅速將核心體溫降至39℃以下對(duì)患者是安全的，且能改善患者轉(zhuǎn)歸。TTM的實(shí)施和監(jiān)測(cè)TTM的實(shí)施方法推薦意見(jiàn)7.1推薦優(yōu)先選擇具有溫度反饋調(diào)控系統(tǒng)的新型降溫裝置（鼻腔內(nèi)、體表或血管內(nèi)溫度調(diào)節(jié)裝置）開(kāi)展TTM治療。（高級(jí)別證據(jù)；強(qiáng)推薦）推薦意見(jiàn)7.2：如不具備條件，也可選擇傳統(tǒng)全身體表降溫措施（包括水循環(huán)降溫毯、空氣循環(huán)降溫毯、冰帽、冰袋、酒精擦浴等）完成TTM治療。（高級(jí)別證據(jù)；強(qiáng)推薦）推薦理由：目前的推薦大多是基于心臟驟停后患者提出的。新型降能提供更快速、穩(wěn)定、精確的降溫治療，以達(dá)到最優(yōu)化的 TTM。但在善病死率及神經(jīng)功能預(yù)后方面，新型降溫裝置是否比傳統(tǒng)降溫方式更有優(yōu)勢(shì)，研究結(jié)果卻不盡相同。推薦意見(jiàn)7.3：對(duì)于OHCA后存活的昏迷患者，不建議院前靜脈注大劑量冰鹽水進(jìn)行 TTM。（中等級(jí)別證據(jù)；強(qiáng)推薦）推薦理由：靜脈輸注冰鹽水具有低成本、易實(shí)現(xiàn)和降溫速度快等優(yōu)2017統(tǒng)方法，降溫更徹底、更精確。但有幾項(xiàng)隨機(jī)研究報(bào)道，OHCA患者，無(wú)論是心肺復(fù)蘇期間還是ROSC后，院前輸注冰鹽水啟動(dòng)TTM治療不會(huì)改善轉(zhuǎn)歸，且會(huì)降低初始為可電擊心律患者的ROSC概率。其中一項(xiàng)RCT指出院前輸注大量冰鹽水會(huì)增加肺水腫和ROSC后再次心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)。推薦意見(jiàn)7.4對(duì)于熱射病患者，可使用冷水浴、冰袋外敷、降溫毯蒸發(fā)對(duì)流散熱等體表降溫，也可使用 4℃生理鹽水血管內(nèi)輸注、胃腸灌洗，有條件可使用新型血管內(nèi)導(dǎo)管降溫技術(shù)。（中等級(jí)別證據(jù)；強(qiáng)推薦）推薦意見(jiàn)7.5：對(duì)于熱射病患者，在一般物理降溫方法無(wú)效且體溫持續(xù)高于40℃超過(guò)2h，可考慮行血液凈化治療。（低級(jí)別證據(jù)；弱推薦）推薦理由：體溫過(guò)高或高熱持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是影響預(yù)后的主要因素，以減少腦損傷，并有助于器官功能恢復(fù)。TTM啟動(dòng)的時(shí)間窗推薦意見(jiàn)8.1：心臟驟?；颊呓ㄗh盡可能在 ROSC后8h內(nèi)開(kāi)始TTM但超過(guò)8h后應(yīng)用TTM仍可能獲益，延誤時(shí)間越長(zhǎng)獲益越少（高級(jí)別證據(jù)；強(qiáng)推薦）推薦意見(jiàn)8.2：急性缺血性卒中、腦出血或顱腦外傷患者也應(yīng)盡早（6~72h）開(kāi)始TTM始時(shí)間。（低級(jí)別證據(jù)；弱推薦）TTM的分期推薦意見(jiàn)9.1：TTM誘導(dǎo)期盡可能縮短，通常 2~4h將核心溫度至目標(biāo)溫度。（高級(jí)別證據(jù)；強(qiáng)推薦）推薦意見(jiàn)9.2：TTM目標(biāo)溫度維持時(shí)間至少 24h。（低級(jí)別證據(jù)強(qiáng)推薦）推薦意見(jiàn)9.2.1：對(duì)于OHCA患者，推薦TTM維持期至少24h。（中等級(jí)別證據(jù)；強(qiáng)推薦）推薦意見(jiàn)9.2.2對(duì)于創(chuàng)傷性顱腦外傷患者，推薦TTM的維持期至少48h24~72h，腦出血患者8~10d3~5d24~72h推薦意見(jiàn)9.3：TTM復(fù)溫應(yīng)盡可能緩慢并精確控制，并根據(jù)疾病種類在6~72h內(nèi)緩慢達(dá)到生理體溫。（低級(jí)別證據(jù)；弱推薦）推薦意見(jiàn)9.4：TTM復(fù)溫期，建議心臟驟?；颊邚?fù)溫速率為0.25~0.50℃/h，顱腦外傷患者0.25℃/h，難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者 0.5/4h（低級(jí)別證據(jù)；弱推薦）推薦意見(jiàn)9.5：TTM復(fù)溫后仍需控制核心體溫在 37.5℃以下，至持續(xù)72h。（低級(jí)別證據(jù)；弱推薦）TTM的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療推薦意見(jiàn)10.1對(duì)于目標(biāo)溫度低于 36℃的重癥患者，推薦進(jìn)行鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜治療。（高級(jí)別證據(jù)；強(qiáng)推薦）推薦意見(jiàn)10.2：對(duì)于維持正常體溫的重癥患者，是否需要使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物可視情況而定。（低級(jí)別證據(jù)；弱推薦）推薦意見(jiàn)10.3：低溫治療時(shí)是否使用肌松藥物存在明顯爭(zhēng)議，不推薦長(zhǎng)期使用。（低級(jí)別證據(jù)；弱推薦）TTM的監(jiān)測(cè)推薦意見(jiàn)11.1：建議TTM治療的患者連續(xù)監(jiān)測(cè)核心體溫。（高級(jí)別證據(jù)；強(qiáng)推薦）推薦意見(jiàn)11.2管溫度作為核心體溫監(jiān)測(cè)，其次為膀胱或直腸溫度。（高級(jí)別證據(jù)；強(qiáng)推薦）管溫度，但有幾種替代方法，按照優(yōu)先順序，替代監(jiān)測(cè)方法包括食管、膀胱或直腸溫度監(jiān)測(cè)。食管溫度是用于測(cè)定核心溫度的最準(zhǔn)確的替代方法。如果尿量低于0.5mL/(kg·h)，膀胱溫度可能是不準(zhǔn)確的。核心溫度急劇變化時(shí)，直腸測(cè)量溫度可能滯后，滯后程度甚至高達(dá) 1.5℃在期間，腋下和鼓室測(cè)溫是不準(zhǔn)確的，不應(yīng)該使用。推薦意見(jiàn)11.3：對(duì)于應(yīng)用TTM治療且目標(biāo)溫度低于 36℃的患者推薦進(jìn)行持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)。（低級(jí)別證據(jù)；強(qiáng)推薦）推薦意見(jiàn)11.4實(shí)施TTM學(xué)的影響是全方位的，應(yīng)對(duì)容量狀態(tài)、體液分布、心臟功能、后負(fù)荷以及血管內(nèi)肺水等進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)評(píng)估。（低級(jí)別證據(jù)；強(qiáng)推薦）寒顫的監(jiān)測(cè)和處理推薦意見(jiàn)12.1推薦將寒顫評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)化，基于準(zhǔn)確性和評(píng)分可靠性，推薦使用床旁寒顫評(píng)估量表（bedsideshiverassessmentscale,BSAS 作為寒顫評(píng)定的工具。（中等級(jí)別證據(jù)；強(qiáng)推薦）推薦理由：寒顫是機(jī)體對(duì)低體溫的代償反應(yīng)，寒顫會(huì)導(dǎo)致機(jī)體代謝、氧耗增加對(duì)神經(jīng)功能預(yù)后有不良影響，也是影響TTM療效的重要問(wèn)題肌電圖可持續(xù)客觀地監(jiān)測(cè)患者寒顫情況。一項(xiàng)研究納入了 38例OHCA復(fù)蘇后存活的患者，發(fā)現(xiàn)BSAS評(píng)分與肌電圖在寒顫評(píng)定方面存在關(guān)聯(lián)。BSAS評(píng)分超過(guò)1分與BSAS評(píng)分為0分的肌電圖表現(xiàn)存在顯著差異。盡管BSAS存在受主觀判斷影響的不足，但由于其具有通用性及可床旁快速評(píng)估的優(yōu)點(diǎn)，目前作為寒顫評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)已被國(guó)際廣泛接受。推薦意見(jiàn)12.2療的患者，推薦非藥物治療作為寒顫控制的首選措施，主要包括體表保溫裝置。（低級(jí)別證據(jù)；弱推薦）推薦理由寒顫的非藥物治療主要包括體表保溫措施， 對(duì)于進(jìn)行的患者，體表保溫能夠顯著減少寒顫，降低能耗和氧耗，主要措施包括體表被動(dòng)保溫（如手套、襪套、帽子和毛毯等）和主動(dòng)保溫（加蓋升溫毯，輻射熱及氣道加溫等）。血管內(nèi)低溫治療時(shí)，體表保溫可發(fā)揮最大作用；而體表低溫治療時(shí)，這一方法受限。推薦意見(jiàn)12.3：如果單獨(dú)使用體表保溫裝置控制寒顫不理想，可考慮聯(lián)合藥物治療，建議優(yōu)先使用非鎮(zhèn)靜藥物（如對(duì)乙酰氨基酚、鎂劑），其次是麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥。（低級(jí)別證據(jù)；弱推薦）推薦理由：寒顫的藥物治療主要包括對(duì)乙酰氨基酚和鎂劑（降低寒顫閾值），鎮(zhèn)靜催眠藥（如咪達(dá)唑侖、丙泊酚、右美托咪啶、丁螺環(huán)酮等），麻醉性鎮(zhèn)痛藥（如芬太尼、哌替啶等），神經(jīng)肌肉阻滯劑等，在使用藥物治療時(shí)，需考慮到藥效 /藥代動(dòng)力學(xué)，藥物不良反應(yīng)及藥物相作用等。TTM并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)和處理推薦意見(jiàn)13.1：推薦在TTM期間，尤其在低溫治療期間，對(duì)常見(jiàn)并發(fā)癥進(jìn)行監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)心律失常的監(jiān)測(cè)，如竇性心動(dòng)過(guò)緩、室性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、心室顫動(dòng)、QT間期延長(zhǎng)等。（高級(jí)別證據(jù)；強(qiáng)推薦）推薦意見(jiàn)13.2：TTM治療會(huì)影響藥物的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)，臨床藥物治療需相應(yīng)調(diào)整。（高級(jí)別證據(jù)；強(qiáng)推薦）推薦意見(jiàn)13.3溫度對(duì)化驗(yàn)結(jié)果的影響，包括血鉀和動(dòng)脈血?dú)夥治?。（高?jí)別證據(jù)；強(qiáng)推薦）推薦意見(jiàn)13.4：TTM治療期間，建議抗心律失常藥物僅用于惡性或嚴(yán)重影響血流動(dòng)力學(xué)的心律失常。（低級(jí)別證據(jù)；弱推薦）推薦意見(jiàn)13.5治療期間，建議避免使用會(huì)造成 QT間期延的藥物。（低級(jí)別證據(jù)；弱推薦）推薦意見(jiàn)13.6治療期間，出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)加血流動(dòng)力學(xué)支持和調(diào)整 TTM目標(biāo)溫度。（低級(jí)別證據(jù)；弱推薦）推薦意見(jiàn)13.7治療期間出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且經(jīng)過(guò)積極治療無(wú)效時(shí)，建議中斷 TTM。（低級(jí)別證據(jù)；弱推薦）推薦意見(jiàn)13.8TTM建議嘗試監(jiān)測(cè)血栓彈力圖或凝血功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并積極糾正。（低級(jí)別證據(jù)；弱推薦）推薦意見(jiàn)13.9：TTM治療的誘導(dǎo)和復(fù)溫階段，血鉀的細(xì)胞內(nèi)外分布變化很大，建議在誘導(dǎo)和維持階段將血鉀濃度維持于3.0~3.5mmol/L，避免復(fù)溫期間引起高鉀血癥及心律失常。誘導(dǎo)和復(fù)溫階段，血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)檢查頻率為2~4h一次。（高級(jí)別證據(jù)；強(qiáng)推薦）推薦意見(jiàn)14.1加強(qiáng)胃腸功能保護(hù)并調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)策略。（低級(jí)別證據(jù)；弱推薦）推薦意見(jiàn)14.2：建議TTM的低溫階段保持能量攝入達(dá)到正常生理體溫下目標(biāo)值的75%，并根據(jù)患者胃腸功能狀況加用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（低級(jí)別證據(jù)；弱推薦）推薦意見(jiàn)14.3治療期間會(huì)出現(xiàn)血糖升高和波動(dòng)，需嚴(yán)密監(jiān)控制，血糖控制的具體目標(biāo)尚無(wú)定論，建議維持血糖范圍在 6~10mmol/L。（低級(jí)別證據(jù)；弱推薦）推薦意見(jiàn)14.4癥抑制會(huì)影響患者對(duì)感染的反應(yīng)，因此建議對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)監(jiān)控。（低級(jí)別證據(jù)；弱推薦）推薦意見(jiàn)14.5：TTM治療期間是否預(yù)防性使用抗菌藥物，目前還存在爭(zhēng)議。（低級(jí)別證據(jù)；弱推薦）推薦意見(jiàn)14.6降鈣素原（procalcitonin,PCT）在低溫時(shí)診斷感染的臨床意義尚不明確，不推薦在 TTM期間單獨(dú)使用降鈣素原診斷感染。（低級(jí)別證據(jù)；強(qiáng)推薦）推薦意見(jiàn)14.7：TTM治療尤其是使用體表降溫裝置時(shí)，需警惕皮膚損傷等相關(guān)并發(fā)癥。（低級(jí)別證據(jù)；強(qiáng)推薦）推薦理由：TTM治療期間常見(jiàn)的并發(fā)癥包括：心律失常（竇性心動(dòng)過(guò)緩、室性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、心室顫動(dòng)），胃腸動(dòng)力不足，血小板減少，凝血時(shí)間延長(zhǎng)，應(yīng)激性高血糖，低蛋白血癥，電解質(zhì)異常（低鉀血癥、低鈉血癥、低鎂血癥、低磷血癥），下肢深靜脈血栓，皮膚損傷等并發(fā)癥。因此，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，如實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生理學(xué)指標(biāo)（心率、心律、血壓、脈搏血氧飽和度、核心體溫、寒顫、顱內(nèi)壓等），間斷監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（心肌酶、脂肪酶、淀粉酶、凝血功能等）和輔助檢查指標(biāo)（