第三章婦產(chǎn)科護(hù)理評(píng)估

婦產(chǎn)科護(hù)理

第三章病史采集與檢查目前一頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)婦產(chǎn)科護(hù)理重點(diǎn)難點(diǎn)

本章重點(diǎn)為婦科病史的特點(diǎn)，婦科檢查方法步驟、注意事項(xiàng)與護(hù)理配合；難點(diǎn)為常用特殊檢查及護(hù)理配合。學(xué)習(xí)目標(biāo)

掌握健康史的采集與方法。目前二頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)婦產(chǎn)科護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】（一）護(hù)理評(píng)估方法1.概念護(hù)理評(píng)估是護(hù)理程序的基礎(chǔ)，是指收集病人的全面資料，并加以整理、綜合、判斷的過(guò)程。

2.方法通過(guò)觀察、會(huì)談、身體檢查、心理測(cè)試等方法獲得婦女生理、病理、心理社會(huì)等資料。在護(hù)理評(píng)估過(guò)程中，要態(tài)度和藹、語(yǔ)言親切，體貼尊重病人，耐心細(xì)致地詢問(wèn)，輕柔的體格檢查，并給于保護(hù)隱私的承諾。目前三頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)婦產(chǎn)科護(hù)理（二）護(hù)理病史內(nèi)容

1.一般項(xiàng)目

2.主訴

常見(jiàn)主訴（癥狀有）陰道流血、外陰瘙癢、白帶異常、下腹痛、下腹部包塊、閉經(jīng)、不孕等。

3.現(xiàn)病史目前四頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)婦產(chǎn)科護(hù)理

4.月經(jīng)史

詢問(wèn)初潮年齡、月經(jīng)周期及經(jīng)期持續(xù)時(shí)間、經(jīng)量、有無(wú)痛經(jīng)等伴隨癥狀，詢問(wèn)末次月經(jīng)日期(LMP)或絕經(jīng)年齡。例如，初潮12歲，月經(jīng)周期28～30日，經(jīng)期持續(xù)3～5日，末次月經(jīng)2017年6月10日，可記錄為：

3～5

12。

28～30目前五頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)婦產(chǎn)科護(hù)理5.婚育史6.既往史

7.個(gè)人史

8.家族史

可簡(jiǎn)寫(xiě)為足月產(chǎn)數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)數(shù)-現(xiàn)存子女?dāng)?shù)。如足月產(chǎn)1次，無(wú)早產(chǎn)，流產(chǎn)2次，現(xiàn)有子女1人，可用1-0-2-1表示，或用孕3產(chǎn)1(G3P1)表示。目前六頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)婦產(chǎn)科護(hù)理（三）身體狀況評(píng)估

1.全身檢查

測(cè)量身高、體重、體溫、脈搏、呼吸、血壓；觀察精神狀態(tài)、全身發(fā)育情況、毛發(fā)分布、皮膚黏膜、表淺淋巴結(jié)、頭頸部器官、乳房、心、肺、脊柱、四肢。目前七頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)婦產(chǎn)科護(hù)理2．腹部檢查（1）視診：觀察腹部有無(wú)隆起、疤痕、妊娠紋、靜脈曲張等。（2）觸診：有無(wú)壓痛、反跳痛和肌緊張，肝、脾、腎有無(wú)增大和壓痛，腹部能否觸到包塊。（3）叩診：有無(wú)移動(dòng)性濁音。（4）聽(tīng)診：聽(tīng)腸鳴音，妊娠達(dá)5個(gè)月者，應(yīng)聽(tīng)胎心音。目前八頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)婦產(chǎn)科護(hù)理3.盆腔檢查（1）護(hù)理配合與注意事項(xiàng)熱情接待病人，耐心解釋檢查方法和目的，注意保護(hù)病人的隱私，取得病人的信任和配合。準(zhǔn)備好光源、消毒器械及用物，室內(nèi)溫度適宜。檢查前囑病人排空膀胱，協(xié)助病人脫去一條褲腿，取膀胱截石位，檢查者動(dòng)作輕柔。月經(jīng)期應(yīng)避免陰道檢查，異常陰道出血者必須行陰道檢查。配合醫(yī)生做好外陰、陰道嚴(yán)格消毒。目前九頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)婦產(chǎn)科護(hù)理每檢查1人，更換臀下墊單(或塑料布)、無(wú)菌手套和檢查器械，以防交叉感染。檢查使用過(guò)的物品應(yīng)及時(shí)消毒處理。未婚婦女禁做陰道檢查，如確有檢查必要，應(yīng)向家屬及本人講明情況，征得同意后只用食指伸入陰道捫診。男醫(yī)生檢查需女護(hù)士在場(chǎng)，以免不必要的誤會(huì)。目前十頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)婦產(chǎn)科護(hù)理（2）檢查順序與方法1）外陰檢查

觀察外陰表面情況；然后分開(kāi)小陰唇，觀察陰道前庭部情況；最后讓病人向下屏氣，觀察有無(wú)陰道前后壁膨出、子宮脫垂及尿失禁等。目前十一頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)婦產(chǎn)科護(hù)理2）陰道窺器檢查

將陰道窺器兩葉合攏，用潤(rùn)滑劑潤(rùn)滑兩葉前端，左手食指和拇指輕輕分開(kāi)小陰唇，右手持窺器斜行插入陰道口，沿陰道后壁緩慢插入陰道內(nèi)，邊旋轉(zhuǎn)邊向上向后推進(jìn)，并將兩葉轉(zhuǎn)平，張開(kāi)，直至完全暴露宮頸。（1）觀察宮頸（2）觀察陰道目前十二頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)婦產(chǎn)科護(hù)理3）雙合診

檢查者一手食指和中指伸入陰道內(nèi)，另一手放在腹部配合檢查,為雙合診檢查。目的：捫清陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、宮旁結(jié)締組織、子宮韌帶以及盆腔內(nèi)壁情況。目前十三頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)婦產(chǎn)科護(hù)理4）三合診

將雙合診時(shí)的中指退出，進(jìn)入直腸，即一手食指在陰道內(nèi)，中指在直腸內(nèi)，另一手在腹部配合，此為三合診檢查?？蓮浹a(bǔ)雙合診的不足，主要查清盆腔后部的情況。目前十四頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)婦產(chǎn)科護(hù)理5）直腸-腹部診

一手食指伸入直腸，另一手在腹部配合檢查-。適用于未婚、陰道閉鎖或經(jīng)期不宜陰道檢查者。目前十五頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)婦產(chǎn)科護(hù)理（3）記錄外陰：發(fā)育情況、陰毛分布形態(tài)、婚產(chǎn)類型，有無(wú)異常。陰道：是否通暢，黏膜情況，分泌物的量、色、性狀、有無(wú)臭味。子宮頸：大小、硬度、有無(wú)糜爛、息肉、腺囊腫，有無(wú)接觸性出血、舉痛等目前十六頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)婦產(chǎn)科護(hù)理子宮：位置、大小、形狀、硬度、活動(dòng)度及有無(wú)壓痛。附件：有無(wú)腫塊、增厚、壓痛，以及腫塊的位置、大小、形狀、硬度、表面光滑與否、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛、與子宮的關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。目前十七頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)婦產(chǎn)科護(hù)理陰道側(cè)壁刮片：用于了解卵巢功能。宮頸刮片：用于宮頸癌篩查。子宮腔及宮頸管涂片：主要用于子宮內(nèi)膜癌檢查。局部印片:主要用于診斷外陰癌。（四）常用特殊檢查及護(hù)理配合（1）陰道分泌物懸滴檢查檢查陰道內(nèi)有無(wú)滴蟲(chóng)或假絲酵母菌。（2）生殖道脫落細(xì)胞檢查1.特殊檢查目前十八頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)婦產(chǎn)科護(hù)理（3）宮頸或頸管活體組織檢查

可確定宮頸病變性質(zhì)，是確診宮頸癌的主要方法。適用于宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查巴氏Ⅲ級(jí)及以上者、慢性特異性炎癥、宮頸潰瘍或贅生物等病變。常在宮頸外口3、6、9、12點(diǎn)處鉗取組織，將所取組織分別放置于裝有10%福爾馬林固定液的標(biāo)本瓶?jī)?nèi)，并做好部位標(biāo)記送病理檢查。目前十九頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)婦產(chǎn)科護(hù)理（4）診斷性刮宮

刮取子宮內(nèi)膜和宮腔內(nèi)組織行病理檢查。將刮出組織裝入標(biāo)本瓶中送檢。采取分段診斷性刮宮時(shí)，應(yīng)先刮子宮頸管，后刮子宮腔，將刮出組織分裝入盛有10%福爾馬林的小瓶中標(biāo)記送病理檢查。用于診斷月經(jīng)失調(diào)、不孕癥、子宮內(nèi)膜結(jié)核、子宮內(nèi)膜癌等。目前二十頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)婦產(chǎn)科護(hù)理（5）基礎(chǔ)體溫測(cè)定

婦女每日清晨（至少睡眠6h）醒來(lái)時(shí)，不做任何活動(dòng)，先在床上用口表測(cè)體溫5min，然后記錄，連續(xù)3個(gè)月不間斷。用于了解有無(wú)排卵、排卵日期、黃體功能和早孕等。目前二十一頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)婦產(chǎn)科護(hù)理（6）輸卵管通暢檢查

可檢查輸卵管是否通暢，并兼有一定的治療作用。適用于不孕癥婦女有排卵證據(jù)、輸卵管復(fù)通術(shù)后、輸卵管輕度粘連者的檢查、診斷和治療。目前二十二頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)婦產(chǎn)科護(hù)理（7）陰道后穹隆穿刺

通過(guò)陰道后穹隆穿刺吸取直腸子宮陷凹處積存物進(jìn)行肉眼觀察、化驗(yàn)和病理檢查。主要用于明確盆腔積液及子宮直腸陷凹處腫塊的性質(zhì)。

目前二十三頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)婦產(chǎn)科護(hù)理（8）超聲波檢查

目前臨床最常用的是B超?？蓽y(cè)定妊娠時(shí)胎兒發(fā)育情況、有無(wú)畸形，胎盤位置及成熟度、羊水量；探測(cè)子宮及附件、盆腔有無(wú)異常，如腫瘤、炎癥等；監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，探查宮內(nèi)節(jié)育器情況等。目前二十四頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)婦產(chǎn)科護(hù)理（9）內(nèi)窺鏡檢查

是利用連接于攝像系統(tǒng)和冷光源的內(nèi)窺鏡，窺探人體體腔和臟器內(nèi)部。有陰道鏡檢查、宮腔鏡檢查、腹腔鏡檢查。目前二十五頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)婦產(chǎn)科護(hù)理2.護(hù)理配合（1）熱情接待病人，全面評(píng)估病人的身體狀況，耐心向病人解釋檢查的目的、意義、方法及注意事項(xiàng)，取得病人的配合。

如陰道鏡檢查及生殖道細(xì)胞學(xué)檢查，要求受檢者于檢查前2天內(nèi)禁止性交、陰道檢查及陰道內(nèi)放藥，輸卵管通暢檢查要求術(shù)前3天禁止性交；診斷性刮宮要求受檢者刮宮前5天禁止性交。了解卵巢功能時(shí)，術(shù)前至少1個(gè)月停用激素，以免得出錯(cuò)誤結(jié)果。目前二十六頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)婦產(chǎn)科護(hù)理（2）協(xié)助病人按各項(xiàng)檢查要求及根據(jù)月經(jīng)周期選擇好檢查時(shí)間。

如判斷病人不孕癥或功血應(yīng)在月經(jīng)前或月經(jīng)來(lái)潮6h內(nèi)刮宮有無(wú)排卵及黃體功能是否健全，應(yīng)選擇月經(jīng)來(lái)潮前或來(lái)潮后12h內(nèi)刮宮；判斷黃體萎縮不全應(yīng)在月經(jīng)來(lái)潮第5天刮宮；輸卵管通暢檢查宜在月經(jīng)干凈后3～7天進(jìn)行；宮腔鏡檢查在月經(jīng)干凈后一周內(nèi)為宜。（3）充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格消毒檢查器具，備齊各項(xiàng)檢查用物。目前二十七頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)婦產(chǎn)科護(hù)理（4）術(shù)中陪伴病人并給予心理支持。為醫(yī)生提供手術(shù)品，確保手術(shù)順利進(jìn)行。密切觀察病人生命用體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生并協(xié)助處理。（5）術(shù)后整理、消毒所用物品，安置病人休息。觀察有無(wú)臟器損傷及內(nèi)出血等異常情況，了解陰道出血情況，如有異常立即報(bào)醫(yī)生并及時(shí)處理。目前二十八頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)婦產(chǎn)科護(hù)理（6）將吸取物、鉗取或刮取組織分別放進(jìn)標(biāo)本瓶?jī)?nèi)固定，貼上寫(xiě)有病人姓名和取材部位的標(biāo)簽及時(shí)送驗(yàn)并注意收集結(jié)果。

生殖道細(xì)胞涂片時(shí)必須均勻，向一個(gè)方向涂抹，以免破壞細(xì)胞；陰道分泌物懸滴檢查時(shí)，宜用不低于35℃的溫生理鹽水，以免影響滴蟲(chóng)活動(dòng)；鉗取宮頸組織后的創(chuàng)面用帶尾線的棉球壓迫止血，囑病人12h后自行取出。o目前二十九頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)婦產(chǎn)科護(hù)理（8）基礎(chǔ)體溫檢查時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者連續(xù)測(cè)量，不能停頓或中斷；學(xué)會(huì)在體溫單上正確標(biāo)記，并將性生活、月經(jīng)期、失眠、感冒及藥物治療等影響體溫的因素隨時(shí)記錄，以便分析病情時(shí)參考。（9）囑病人按時(shí)復(fù)診。術(shù)后2周內(nèi)（宮頸活組織檢查者要求1個(gè)月）內(nèi)禁性生活及盆浴，保持外陰清潔，按醫(yī)囑服用抗生素預(yù)防感染。提醒病人有腹痛或出血多時(shí)及時(shí)就診。目前三十頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)婦產(chǎn)科護(hù)理（三）心理-社會(huì)狀況評(píng)估

1.評(píng)估病人對(duì)健康問(wèn)題及醫(yī)院環(huán)境的感知：了解病人對(duì)健康問(wèn)題的感受，對(duì)自己所患疾病的認(rèn)識(shí)和態(tài)度，對(duì)住院、治療和護(hù)理的期望及感受。目前三十一頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)婦產(chǎn)科護(hù)理