康復(fù)需求調(diào)查表1

/附件１殘疾人康復(fù)需求調(diào)查表德州市夏津縣(市、區(qū))鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道）姓名身份證號(hào)碼性別男□女□民族戶(hù)口類(lèi)別農(nóng)業(yè)□非農(nóng)業(yè)□監(jiān)護(hù)人姓名聯(lián)系電話(huà)是否持有第二代殘疾人證有□無(wú)□家庭住址醫(yī)療保障情況享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)□享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)□享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療□得到醫(yī)療與康復(fù)救助□（相關(guān)內(nèi)容在下欄中對(duì)應(yīng)填寫(xiě)）有其他醫(yī)療保險(xiǎn)□費(fèi)用全部自理□殘疾類(lèi)別視力□聽(tīng)力□言語(yǔ)□肢體□智力□精神□（孤獨(dú)癥□)殘疾等級(jí)一級(jí)□二級(jí)□三級(jí)□四級(jí)□生活自理程度完全自理□需它人部分幫助□完全依賴(lài)他人幫助□主要生活來(lái)源個(gè)人所得□家庭供養(yǎng)□不定期社會(huì)救助□享受最低生活保障□享受五保供養(yǎng)(農(nóng)村）□康復(fù)需求康復(fù)醫(yī)療醫(yī)療診斷□殘疾評(píng)定□白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)□人工耳蝸植入□肢體矯治手術(shù)□理療□傳統(tǒng)醫(yī)療□醫(yī)療、康復(fù)護(hù)理□精神病服藥□家庭病床□住院□轉(zhuǎn)診□功能訓(xùn)練視力盲人定向行走訓(xùn)練□低視力視功能訓(xùn)練□聽(tīng)力語(yǔ)言聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)能力訓(xùn)練□言語(yǔ)矯治□雙語(yǔ)訓(xùn)練□手語(yǔ)指導(dǎo)□肢體運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練□生活自理訓(xùn)練□社會(huì)適應(yīng)訓(xùn)練□智力運(yùn)動(dòng)能力訓(xùn)練□感知能力訓(xùn)練□認(rèn)知能力訓(xùn)練□生活自理訓(xùn)練□精神孤獨(dú)癥工(農(nóng)）療□社會(huì)適應(yīng)訓(xùn)練□作業(yè)治療□娛療□感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練□認(rèn)知能力訓(xùn)練□生活自理訓(xùn)練□輔助器具視力:助視器□盲杖□盲人書(shū)寫(xiě)用具□盲人報(bào)時(shí)用具□其他□聽(tīng)力：助聽(tīng)器□人工耳蝸□其他□言語(yǔ)：語(yǔ)言訓(xùn)練器具□會(huì)話(huà)交流用具□其他□智力:認(rèn)知圖片□認(rèn)知玩具□啟智用具□其他□肢體：生活自助器具□輔助坐、臥、翻身、站立器具□拐杖及助行器具□輪椅□防褥瘡墊□集尿器具□坐便器具□閱讀書(shū)寫(xiě)器具□裝配假肢□裝配矯形器□康復(fù)訓(xùn)練器具□其他□心理服務(wù)心理咨詢(xún)□心理治療□家庭成員心理支持□知識(shí)普及培訓(xùn)殘疾人□培訓(xùn)親友□家長(zhǎng)學(xué)?！跗占白x物□知識(shí)講座□社會(huì)宣傳□其他需求家居環(huán)境無(wú)障礙改造□指導(dǎo)制作輔助器具□指導(dǎo)家庭康復(fù)訓(xùn)練□其他□殘疾人已接受康復(fù)救助與服務(wù)情況助視器□定向行走訓(xùn)練□助聽(tīng)器□白內(nèi)障手術(shù)□聾兒語(yǔ)訓(xùn)□人工耳蝸手術(shù)□專(zhuān)業(yè)言語(yǔ)訓(xùn)練□安裝假肢□輪椅捐贈(zèng)□拐杖捐贈(zèng)□參加社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練□醫(yī)療服務(wù)與救助□家庭康復(fù)訓(xùn)練□心理咨詢(xún)□減免參加農(nóng)合或醫(yī)保經(jīng)費(fèi)□配發(fā)輔助器具□兒童康復(fù)訓(xùn)練救助□已接受康復(fù)醫(yī)療或康復(fù)救助項(xiàng)目國(guó)家□省級(jí)□市級(jí)□縣級(jí)□項(xiàng)目名稱(chēng)填表人:調(diào)查時(shí)間:2０1１年5月日附件1殘疾人康復(fù)需求調(diào)查表山東省德州市夏津縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)姓名身份證號(hào)碼性別男□女□民族戶(hù)口類(lèi)別農(nóng)業(yè)□非農(nóng)業(yè)□監(jiān)護(hù)人姓名聯(lián)系電話(huà)是否持有第二代殘疾人證有□無(wú)□家庭住址醫(yī)療保障情況享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)□享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)□享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療□得到醫(yī)療與康復(fù)救助□（相關(guān)內(nèi)容在下欄中對(duì)應(yīng)填寫(xiě))有其他醫(yī)療保險(xiǎn)□費(fèi)用全部自理□殘疾類(lèi)別視力□聽(tīng)力□言語(yǔ)□肢體□智力□精神□（孤獨(dú)癥□)殘疾等級(jí)一級(jí)□二級(jí)□三級(jí)□四級(jí)□生活自理程度完全自理□需它人部分幫助□完全依賴(lài)他人幫助□主要生活來(lái)源個(gè)人所得□家庭供養(yǎng)□不定期社會(huì)救助□享受最低生活保障□享受五保供養(yǎng)(農(nóng)村）□康復(fù)需求康復(fù)醫(yī)療醫(yī)療診斷□殘疾評(píng)定□白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)□人工耳蝸植入□肢體矯治手術(shù)□理療□傳統(tǒng)醫(yī)療□醫(yī)療、康復(fù)護(hù)理□精神病服藥□家庭病床□住院□轉(zhuǎn)診□功能訓(xùn)練視力盲人定向行走訓(xùn)練□低視力視功能訓(xùn)練□聽(tīng)力語(yǔ)言聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)能力訓(xùn)練□言語(yǔ)矯治□雙語(yǔ)訓(xùn)練□手語(yǔ)指導(dǎo)□肢體運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練□生活自理訓(xùn)練□社會(huì)適應(yīng)訓(xùn)練□智力運(yùn)動(dòng)能力訓(xùn)練□感知能力訓(xùn)練□認(rèn)知能力訓(xùn)練□生活自理訓(xùn)練□精神孤獨(dú)癥工(農(nóng))療□社會(huì)適應(yīng)訓(xùn)練□作業(yè)治療□娛療□感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練□認(rèn)知能力訓(xùn)練□生活自理訓(xùn)練□輔助器具視力：助視器□盲杖□盲人書(shū)寫(xiě)用具□盲人報(bào)時(shí)用具□其他□聽(tīng)力：助聽(tīng)器□人工耳蝸□其他□言語(yǔ)：語(yǔ)言訓(xùn)練器具□會(huì)話(huà)交流用具□其他□智力：認(rèn)知圖片□認(rèn)知玩具□啟智用具□其他□肢體:生活自助器具□輔助坐、臥、翻身、站立器具□拐杖及助行器具□輪椅□防褥瘡墊□集尿器具□坐便器具□閱讀書(shū)寫(xiě)器具□裝配假肢□裝配矯形器□康復(fù)訓(xùn)練器具□其他□心理服務(wù)心理咨詢(xún)□心理治療□家庭成員心理支持□知識(shí)普及培訓(xùn)殘疾人□培訓(xùn)親友□家長(zhǎng)學(xué)?！跗占白x物□知識(shí)講座□社會(huì)宣傳□其他需求家居環(huán)境無(wú)障礙改造□指導(dǎo)制作輔助器具□指導(dǎo)家庭康復(fù)訓(xùn)練□其他□殘疾人已接受康復(fù)救助與服務(wù)情況助視器□定向行走訓(xùn)練□助聽(tīng)器□白內(nèi)障手術(shù)□聾兒語(yǔ)訓(xùn)□人工耳蝸手術(shù)□專(zhuān)業(yè)言語(yǔ)訓(xùn)練□安裝假肢□輪椅捐贈(zèng)□拐杖捐贈(zèng)□參加社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練□醫(yī)療服務(wù)與救助□家庭康復(fù)訓(xùn)練□心理咨詢(xún)□減免參加農(nóng)合或醫(yī)保經(jīng)費(fèi)□配發(fā)輔助器具□兒童康復(fù)訓(xùn)練救助□已接受康復(fù)醫(yī)療或康復(fù)救助項(xiàng)目國(guó)家□省級(jí)□市級(jí)□縣級(jí)□項(xiàng)目名稱(chēng)填表人：調(diào)查時(shí)間：２011年5月日附件1殘疾人康復(fù)需求調(diào)查表山東省德州市夏津縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）姓名身份證號(hào)碼性別男□女□民族戶(hù)口類(lèi)別農(nóng)業(yè)□非農(nóng)業(yè)□監(jiān)護(hù)人姓名聯(lián)系電話(huà)是否持有第二代殘疾人證有□無(wú)□家庭住址醫(yī)療保障情況享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)□享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)□享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療□得到醫(yī)療與康復(fù)救助□(相關(guān)內(nèi)容在下欄中對(duì)應(yīng)填寫(xiě))有其他醫(yī)療保險(xiǎn)□費(fèi)用全部自理□殘疾類(lèi)別視力□聽(tīng)力□言語(yǔ)□肢體□智力□精神□（孤獨(dú)癥□)殘疾等級(jí)一級(jí)□二級(jí)□三級(jí)□四級(jí)□生活自理程度完全自理□需它人部分幫助□完全依賴(lài)他人幫助□主要生活來(lái)源個(gè)人所得□家庭供養(yǎng)□不定期社會(huì)救助□享受最低生活保障□享受五保供養(yǎng)(農(nóng)村）□康復(fù)需求康復(fù)醫(yī)療醫(yī)療診斷□殘疾評(píng)定□白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)□人工耳蝸植入□肢體矯治手術(shù)□理療□傳統(tǒng)醫(yī)療□醫(yī)療、康復(fù)護(hù)理□精神病服藥□家庭病床□住院□轉(zhuǎn)診□功能訓(xùn)練視力盲人定向行走訓(xùn)練□低視力視功能訓(xùn)練□聽(tīng)力語(yǔ)言聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)能力訓(xùn)練□言語(yǔ)矯治□雙語(yǔ)訓(xùn)練□手語(yǔ)指導(dǎo)□肢體運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練□生活自理訓(xùn)練□社會(huì)適應(yīng)訓(xùn)練□智力運(yùn)動(dòng)能力訓(xùn)練□感知能力訓(xùn)練□認(rèn)知能力訓(xùn)練□生活自理訓(xùn)練□精神孤獨(dú)癥工（農(nóng))療□社會(huì)適應(yīng)訓(xùn)練□作業(yè)治療□娛療□感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練□認(rèn)知能力訓(xùn)練□生活自理訓(xùn)練□輔助器具視力：助視器□盲杖□盲人書(shū)寫(xiě)用具□盲人報(bào)時(shí)用具□其他□聽(tīng)力:助聽(tīng)器□人工耳蝸□其他□言語(yǔ):語(yǔ)言訓(xùn)練器具□會(huì)話(huà)交流用具□其他□智力：認(rèn)知圖片□認(rèn)知玩具□啟智用具□其他□肢體：生活自助器具□輔助坐、臥、翻身、站立器具□拐杖及助行器具□輪椅□防褥瘡墊□集尿器具□坐便器具□閱讀書(shū)寫(xiě)器具□裝配假肢□裝配矯形器□康復(fù)訓(xùn)練器具□其他□心理服務(wù)心理咨詢(xún)□心理治療□家庭成員心理支持□知識(shí)普及培訓(xùn)殘疾人□培訓(xùn)親友□家長(zhǎng)學(xué)?！跗占白x物□知識(shí)講座□社會(huì)宣傳□其他需求家居環(huán)境無(wú)障礙改造□指導(dǎo)制作輔助器具□指導(dǎo)家庭康復(fù)訓(xùn)練□其他□殘疾人已接受康復(fù)救助與服務(wù)情況助視器□定向行走訓(xùn)練□助聽(tīng)器□白內(nèi)障手術(shù)□聾兒語(yǔ)訓(xùn)□人工耳蝸手術(shù)□專(zhuān)業(yè)言語(yǔ)訓(xùn)練□安裝假肢□輪椅