康復(fù)需求調(diào)查表1

/附件１殘疾人康復(fù)需求調(diào)查表德州市夏津縣(市、區(qū))鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道）姓名身份證號碼性別男□女□民族戶口類別農(nóng)業(yè)□非農(nóng)業(yè)□監(jiān)護人姓名聯(lián)系電話是否持有第二代殘疾人證有□無□家庭住址醫(yī)療保障情況享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險□享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險□享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療□得到醫(yī)療與康復(fù)救助□（相關(guān)內(nèi)容在下欄中對應(yīng)填寫）有其他醫(yī)療保險□費用全部自理□殘疾類別視力□聽力□言語□肢體□智力□精神□（孤獨癥□)殘疾等級一級□二級□三級□四級□生活自理程度完全自理□需它人部分幫助□完全依賴他人幫助□主要生活來源個人所得□家庭供養(yǎng)□不定期社會救助□享受最低生活保障□享受五保供養(yǎng)(農(nóng)村）□康復(fù)需求康復(fù)醫(yī)療醫(yī)療診斷□殘疾評定□白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)□人工耳蝸植入□肢體矯治手術(shù)□理療□傳統(tǒng)醫(yī)療□醫(yī)療、康復(fù)護理□精神病服藥□家庭病床□住院□轉(zhuǎn)診□功能訓(xùn)練視力盲人定向行走訓(xùn)練□低視力視功能訓(xùn)練□聽力語言聽覺言語能力訓(xùn)練□言語矯治□雙語訓(xùn)練□手語指導(dǎo)□肢體運動功能訓(xùn)練□生活自理訓(xùn)練□社會適應(yīng)訓(xùn)練□智力運動能力訓(xùn)練□感知能力訓(xùn)練□認知能力訓(xùn)練□生活自理訓(xùn)練□精神孤獨癥工(農(nóng)）療□社會適應(yīng)訓(xùn)練□作業(yè)治療□娛療□感覺統(tǒng)合訓(xùn)練□認知能力訓(xùn)練□生活自理訓(xùn)練□輔助器具視力:助視器□盲杖□盲人書寫用具□盲人報時用具□其他□聽力：助聽器□人工耳蝸□其他□言語：語言訓(xùn)練器具□會話交流用具□其他□智力:認知圖片□認知玩具□啟智用具□其他□肢體：生活自助器具□輔助坐、臥、翻身、站立器具□拐杖及助行器具□輪椅□防褥瘡墊□集尿器具□坐便器具□閱讀書寫器具□裝配假肢□裝配矯形器□康復(fù)訓(xùn)練器具□其他□心理服務(wù)心理咨詢□心理治療□家庭成員心理支持□知識普及培訓(xùn)殘疾人□培訓(xùn)親友□家長學(xué)校□普及讀物□知識講座□社會宣傳□其他需求家居環(huán)境無障礙改造□指導(dǎo)制作輔助器具□指導(dǎo)家庭康復(fù)訓(xùn)練□其他□殘疾人已接受康復(fù)救助與服務(wù)情況助視器□定向行走訓(xùn)練□助聽器□白內(nèi)障手術(shù)□聾兒語訓(xùn)□人工耳蝸手術(shù)□專業(yè)言語訓(xùn)練□安裝假肢□輪椅捐贈□拐杖捐贈□參加社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練□醫(yī)療服務(wù)與救助□家庭康復(fù)訓(xùn)練□心理咨詢□減免參加農(nóng)合或醫(yī)保經(jīng)費□配發(fā)輔助器具□兒童康復(fù)訓(xùn)練救助□已接受康復(fù)醫(yī)療或康復(fù)救助項目國家□省級□市級□縣級□項目名稱填表人:調(diào)查時間:2０1１年5月日附件1殘疾人康復(fù)需求調(diào)查表山東省德州市夏津縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)姓名身份證號碼性別男□女□民族戶口類別農(nóng)業(yè)□非農(nóng)業(yè)□監(jiān)護人姓名聯(lián)系電話是否持有第二代殘疾人證有□無□家庭住址醫(yī)療保障情況享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險□享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險□享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療□得到醫(yī)療與康復(fù)救助□（相關(guān)內(nèi)容在下欄中對應(yīng)填寫)有其他醫(yī)療保險□費用全部自理□殘疾類別視力□聽力□言語□肢體□智力□精神□（孤獨癥□)殘疾等級一級□二級□三級□四級□生活自理程度完全自理□需它人部分幫助□完全依賴他人幫助□主要生活來源個人所得□家庭供養(yǎng)□不定期社會救助□享受最低生活保障□享受五保供養(yǎng)(農(nóng)村）□康復(fù)需求康復(fù)醫(yī)療醫(yī)療診斷□殘疾評定□白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)□人工耳蝸植入□肢體矯治手術(shù)□理療□傳統(tǒng)醫(yī)療□醫(yī)療、康復(fù)護理□精神病服藥□家庭病床□住院□轉(zhuǎn)診□功能訓(xùn)練視力盲人定向行走訓(xùn)練□低視力視功能訓(xùn)練□聽力語言聽覺言語能力訓(xùn)練□言語矯治□雙語訓(xùn)練□手語指導(dǎo)□肢體運動功能訓(xùn)練□生活自理訓(xùn)練□社會適應(yīng)訓(xùn)練□智力運動能力訓(xùn)練□感知能力訓(xùn)練□認知能力訓(xùn)練□生活自理訓(xùn)練□精神孤獨癥工(農(nóng))療□社會適應(yīng)訓(xùn)練□作業(yè)治療□娛療□感覺統(tǒng)合訓(xùn)練□認知能力訓(xùn)練□生活自理訓(xùn)練□輔助器具視力：助視器□盲杖□盲人書寫用具□盲人報時用具□其他□聽力：助聽器□人工耳蝸□其他□言語：語言訓(xùn)練器具□會話交流用具□其他□智力：認知圖片□認知玩具□啟智用具□其他□肢體:生活自助器具□輔助坐、臥、翻身、站立器具□拐杖及助行器具□輪椅□防褥瘡墊□集尿器具□坐便器具□閱讀書寫器具□裝配假肢□裝配矯形器□康復(fù)訓(xùn)練器具□其他□心理服務(wù)心理咨詢□心理治療□家庭成員心理支持□知識普及培訓(xùn)殘疾人□培訓(xùn)親友□家長學(xué)?！跗占白x物□知識講座□社會宣傳□其他需求家居環(huán)境無障礙改造□指導(dǎo)制作輔助器具□指導(dǎo)家庭康復(fù)訓(xùn)練□其他□殘疾人已接受康復(fù)救助與服務(wù)情況助視器□定向行走訓(xùn)練□助聽器□白內(nèi)障手術(shù)□聾兒語訓(xùn)□人工耳蝸手術(shù)□專業(yè)言語訓(xùn)練□安裝假肢□輪椅捐贈□拐杖捐贈□參加社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練□醫(yī)療服務(wù)與救助□家庭康復(fù)訓(xùn)練□心理咨詢□減免參加農(nóng)合或醫(yī)保經(jīng)費□配發(fā)輔助器具□兒童康復(fù)訓(xùn)練救助□已接受康復(fù)醫(yī)療或康復(fù)救助項目國家□省級□市級□縣級□項目名稱填表人：調(diào)查時間：２011年5月日附件1殘疾人康復(fù)需求調(diào)查表山東省德州市夏津縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）姓名身份證號碼性別男□女□民族戶口類別農(nóng)業(yè)□非農(nóng)業(yè)□監(jiān)護人姓名聯(lián)系電話是否持有第二代殘疾人證有□無□家庭住址醫(yī)療保障情況享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險□享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險□享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療□得到醫(yī)療與康復(fù)救助□(相關(guān)內(nèi)容在下欄中對應(yīng)填寫)有其他醫(yī)療保險□費用全部自理□殘疾類別視力□聽力□言語□肢體□智力□精神□（孤獨癥□)殘疾等級一級□二級□三級□四級□生活自理程度完全自理□需它人部分幫助□完全依賴他人幫助□主要生活來源個人所得□家庭供養(yǎng)□不定期社會救助□享受最低生活保障□享受五保供養(yǎng)(農(nóng)村）□康復(fù)需求康復(fù)醫(yī)療醫(yī)療診斷□殘疾評定□白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)□人工耳蝸植入□肢體矯治手術(shù)□理療□傳統(tǒng)醫(yī)療□醫(yī)療、康復(fù)護理□精神病服藥□家庭病床□住院□轉(zhuǎn)診□功能訓(xùn)練視力盲人定向行走訓(xùn)練□低視力視功能訓(xùn)練□聽力語言聽覺言語能力訓(xùn)練□言語矯治□雙語訓(xùn)練□手語指導(dǎo)□肢體運動功能訓(xùn)練□生活自理訓(xùn)練□社會適應(yīng)訓(xùn)練□智力運動能力訓(xùn)練□感知能力訓(xùn)練□認知能力訓(xùn)練□生活自理訓(xùn)練□精神孤獨癥工（農(nóng))療□社會適應(yīng)訓(xùn)練□作業(yè)治療□娛療□感覺統(tǒng)合訓(xùn)練□認知能力訓(xùn)練□生活自理訓(xùn)練□輔助器具視力：助視器□盲杖□盲人書寫用具□盲人報時用具□其他□聽力:助聽器□人工耳蝸□其他□言語:語言訓(xùn)練器具□會話交流用具□其他□智力：認知圖片□認知玩具□啟智用具□其他□肢體：生活自助器具□輔助坐、臥、翻身、站立器具□拐杖及助行器具□輪椅□防褥瘡墊□集尿器具□坐便器具□閱讀書寫器具□裝配假肢□裝配矯形器□康復(fù)訓(xùn)練器具□其他□心理服務(wù)心理咨詢□心理治療□家庭成員心理支持□知識普及培訓(xùn)殘疾人□培訓(xùn)親友□家長學(xué)?！跗占白x物□知識講座□社會宣傳□其他需求家居環(huán)境無障礙改造□指導(dǎo)制作輔助器具□指導(dǎo)家庭康復(fù)訓(xùn)練□其他□殘疾人已接受康復(fù)救助與服務(wù)情況助視器□定向行走訓(xùn)練□助聽器□白內(nèi)障手術(shù)□聾兒語訓(xùn)□人工耳蝸手術(shù)□專業(yè)言語訓(xùn)練□安裝假肢□輪椅