醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書(2015新版)

PAGEPAGE1PAGE1醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書設(shè)置單位（人）（章）組建負(fù)責(zé)人（章）登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(醫(yī)療機構(gòu)代碼)申請日期年月日批準(zhǔn)文號字()第號中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制附表5-1填表說明1.此表為醫(yī)療機構(gòu)向登記機關(guān)申請《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》時專用。2.醫(yī)療機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3.附表5-2隸屬關(guān)系在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。4.附表5-2所有制形式在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。5.附表5-2服務(wù)對象填寫要求同4.6.附表5-2法定代表人醫(yī)療機構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療機構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7.附表5-3在診療科目代碼前的□內(nèi)劃“√”方式填報。8.附表5-3醫(yī)療機構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報到所列二級科目，未劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。9.附表5-3只開展?？撇≡\療的機構(gòu)，應(yīng)填報?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機構(gòu)填報“骨科”，并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。10.附表5-4在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。11.附表5-4管理人員指醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。12.附表5-4康復(fù)治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。13.附表5-5普通設(shè)備按醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項填寫。14.附表5-6凡是在94年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)要填寫此項，在94年9月1日以后申請新開業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)可不填寫。15.附表5-6出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)16.附表5-6平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。17.附表5-6平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費用包括：住院費、藥費、手術(shù)費、檢查治療費等住院收入。18.附表5-6出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院的醫(yī)療費（元）出院者平均住院日附表5-3-2醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表請在□中劃“√”代碼診療科目備注代碼診療科目備注□15.精神科□15.01精神病專業(yè)□15.02精神衛(wèi)生專業(yè)□15.03藥物依賴專業(yè)□15.04精神康復(fù)專業(yè)□15.05社區(qū)防治專業(yè)□15.06臨床心理專業(yè)□15.07司法精神專業(yè)□15.08其他□16.傳染科□16.01腸道傳染病專業(yè)□16.02呼吸道傳染病專業(yè)□16.03肝炎專業(yè)□16.04蟲媒傳染病專業(yè)□16.05動物源性傳染病專業(yè)□16.06蠕蟲病專業(yè)□16.07其他□17.結(jié)核病科□18.地方病科□19.腫瘤科□20.急診醫(yī)學(xué)科□21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科□22.運動醫(yī)學(xué)科□23.職業(yè)病科□23.01職業(yè)中毒專業(yè)□23.02塵肺專業(yè)□23.03放射病專業(yè)□23.04物理因素?fù)p傷專業(yè)□23.05職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè)□23.06其他□24.臨終關(guān)懷科□25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科□26.麻醉科□30.醫(yī)學(xué)檢驗科□30.01臨床體液，血液專業(yè)□30.02臨床微生物學(xué)專業(yè)□30.03臨床生化檢驗專業(yè)□30.04臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)□30.05其他□31.病理科□32.醫(yī)學(xué)影像科□32.01X線診斷科專業(yè)□32.02CT診斷專業(yè)□32.03磁共振成像診斷專業(yè)□32.04核醫(yī)學(xué)專業(yè)□32.05超聲診斷專業(yè)□32.06心電診斷專業(yè)□32.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□32.08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□32.09介入放射學(xué)專業(yè)□32.10放射治療專業(yè)□32.11其他□50.中醫(yī)科□50.01內(nèi)科專業(yè)□50.02外科專業(yè)□50.03婦產(chǎn)科專業(yè)□50.04兒科專業(yè)□50.05皮膚科專業(yè)□50.06眼科專業(yè)□50.07耳鼻咽喉科專業(yè)□50.08口腔科專業(yè)□50.09腫瘤科專業(yè)□50.10骨傷科專業(yè)□50.11肛腸科專業(yè)□50.12老年病科專業(yè)□50.13針灸科專業(yè)□50.14推拿科專業(yè)□50.15康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)□50.16急診科專業(yè)□50.17預(yù)防保健科專業(yè)□50.18其他□51.民族醫(yī)學(xué)科□51.01維吾爾醫(yī)學(xué)□51.02藏醫(yī)學(xué)□51.03蒙醫(yī)學(xué)□51.04彝醫(yī)學(xué)□51.05傣醫(yī)學(xué)□51.06其他□52.中西醫(yī)結(jié)合科附表5-4人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員主任技師副主任技師主管技師技師技士高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員研究員副研究員助理研究員實習(xí)研究員教授副教授講師助教高級會計師會計師助理會計師會計員工人營養(yǎng)士助產(chǎn)士村衛(wèi)生員附表5-5儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量大型儀器設(shè)備（1）伽瑪?shù)叮?0）γ-照相機（2）核磁共振成像儀（MRI）（11）體外循環(huán)機（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術(shù)用）（4）頭部CT（13）碎石機（5）鈷-60治療機（14）彩色多普勒成像儀（6）加速器（15）自動生化分析儀（10萬元以上）（7）500mAX光機（16）血液透析儀（8）800mAX光機（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（9）1000mA以上X光機普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁附表5-6上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診診療人次急診診療人次入院病人人次床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國家撥款業(yè)務(wù)收入集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款專款業(yè)務(wù)收入分類（萬元）藥品費檢查費手術(shù)費住院床位費掛號費診查費其他支出（萬元）人員開支藥品購置設(shè)備購置消耗品購置維修其他基本工資資金補貼平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算機應(yīng)用□門診病人管理□住院病人管理□病案首頁管理□醫(yī)療統(tǒng)計□病房醫(yī)囑管理□藥品管理□營養(yǎng)膳食管理□科研項目管理□后勤管理□財務(wù)管理□人事管理□其他附表5-7提交文件、證件和上級主管部門意見申請執(zhí)業(yè)登記提交的文件、證件上級主管部門簽署意見年月日（章）附表5-8審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批審查人員意見簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日局長核批簽字：年月日附表5-9核準(zhǔn)登記事項執(zhí)業(yè)許可證登記號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機構(gòu)代碼）醫(yī)療機構(gòu)類別：名稱：地址：郵編：□□□□□□法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：注冊資金（資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對象：服務(wù)方式：占地面積：m2建筑面積：m2診療科目：床位數(shù)：牙椅數(shù)：其他項目：核準(zhǔn)藥品種類：附表5-10核發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字：領(lǐng)證日期：發(fā)證