醫(yī)源性對療效的影響詳解演示文稿

醫(yī)源性對療效的影響詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點（優(yōu)選）醫(yī)源性對療效的影響目前二頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點前言Changhai

Hospital長海醫(yī)院創(chuàng)傷骨科目前三頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點前言

近年來，隨著社會的老年化及高速高能損傷增多，髖部骨折也日益增多。隨著社會的進步和醫(yī)學的發(fā)展，選擇手術治療的人越來越多前言Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科目前四頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點前言

自上世紀九十年代以來,DHS治療髖部骨折已作為一種標準術式在臨床得到廣泛應用，并取得了良好的治療效果，其已成為比較理想的內(nèi)固定方法Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科前言目前五頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點前言醫(yī)務人員認識缺乏等醫(yī)源性問題

出現(xiàn)了一些失誤和并發(fā)癥關系與相應對策前言Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科目前六頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點材料與方法Changhai

Hospital長海醫(yī)院創(chuàng)傷骨科目前七頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點316例應用DHS治療髖部骨折

男:190名（60.1%）

女:126名（39.9%）

平均年齡57.4歲（17-96歲）

Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科材料與方法目前八頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點

股骨粗隆間骨折244例（77.2%）

順粗隆間骨折241例逆粗隆間骨折3例

I型46例,II型124例，III型49例，IV型22例

(Evan‘s分類)Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科材料與方法目前九頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點

粗隆下骨折48例（15.2%）(Seinsheimer＇s分類)

I型13例II型24例III型7例IV型4例股骨頸骨折24例（7.5%）全部為基底型Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科材料與方法目前十頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點

平地行走時跌倒74例

從床上或椅上跌下48例致傷原因

上下樓跌倒89例

被單車和摩托車撞倒105例

有慢性心血管及內(nèi)科疾病者237例

Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科材料與方法目前十一頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點

隨訪途徑

查閱住院病歷

門診復診X線隨訪信件電話聯(lián)絡

門診預約復查X片查閱患者X片檔案Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科材料與方法目前十二頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點結(jié)果目前十三頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點316例患者中有258例患者完成隨訪隨訪率為81.6%平均隨訪期18.6個月（12-40月）失誤和并發(fā)癥32例，發(fā)生率為12.4%Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科結(jié)果目前十四頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點

粗拉力螺紋釘位置欠佳6例

失誤粗拉力螺紋釘過長3例

粗拉力螺紋釘過短1例Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科結(jié)果目前十五頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點

粗拉力螺紋釘穿破股骨頭4例術后術后傷口感染3例(不愈合1例)并發(fā)癥

下肢外旋畸形2例Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科結(jié)果目前十六頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點

順粗隆間骨折III、IV型各1例粗隆下骨折1例股骨頸骨折1例

并發(fā)癥

髖內(nèi)翻

(四例)鋼板斷裂一例Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科結(jié)果目前十七頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點

順粗隆間骨折IV型1例逆粗隆間骨折3例粗隆下骨折為2例

畸形愈合Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科結(jié)果

并發(fā)癥目前十八頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點

粗隆間骨折1例

股骨頸骨折2例骨不愈合Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科結(jié)果

并發(fā)癥目前十九頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點參照董紀元等評定標準：

優(yōu)157人（60.9%）良59人（22.9%）可34人（13.2%）差8人（4.0%）

優(yōu)良率83.8%Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科結(jié)果目前二十頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點討論目前二十一頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點

DHS治療已被國內(nèi)外許多學者采用,具有：1.加壓作用2.滑動作用因此，固定可靠，有利于骨折愈合，值得臨床應用推廣

Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科討論目前二十二頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點

我們認為主要與如下醫(yī)源性因素有關：

1、術前準備不充分2、適應癥選擇不當3、DHS使用不當4、手術技術問題5、術后功能鍛煉指導不當Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科討論目前二十三頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點一、術前準備不充分Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科討論目前二十四頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點

在行DHS治療髖部骨折時，術前準備是非常重要的。

通過我們的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，一些失誤和并發(fā)癥就是因為術前準備不充分造成的。Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科討論目前二十五頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點

1.術前未仔細閱讀X線片

骨的質(zhì)量骨折片的幾何形態(tài)

2.沒有充分認識到選擇內(nèi)固定植入的位置預測骨折復位后穩(wěn)定性導致

DHS角度選擇的欠妥粗螺紋釘長短Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科術前準備不充分目前二十六頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點

待切開時看到：四分五裂的碎骨縱橫交錯的骨折線

無從下手束手無策術前準備不充分目前二十七頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點術前準備不充分

對病人健康狀況了解不全對患者合并癥治療不徹底

手術療效欠佳甚至失敗

Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科目前二十八頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點本組有2例因術前對糖尿病患者的血糖控制不理想就草率行手術而致術后切口感染，其中1例骨折不愈合，經(jīng)二次手術植骨治愈Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科術前準備不充分目前二十九頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點

未牽引或牽引重量與時間不夠(尤其是對短縮移位明顯者)

術中糾正髖內(nèi)翻困難

Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科術前準備不充分目前三十頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點

術前應對病人的骨折性質(zhì)、全身情況、應急措施和術后應如何指導功能活動

作出全面分析、準確估計和策劃強調(diào)指出Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科術前準備不充分目前三十一頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點二、適應癥選擇不當Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科討論目前三十二頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點治療髖部骨折目前臨床常用的固定物

釘板系統(tǒng)髓內(nèi)固定系統(tǒng)外固定系統(tǒng)

角鋼板DCSDHSGammar釘DNS單臂外支架

每一種固定系統(tǒng)均有它的優(yōu)缺點

Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科適應癥選擇不當目前三十三頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點

髓內(nèi)固定系統(tǒng)通過髓腔固定，縮短了力臂，減少了彎矩，能有力地對抗短縮和旋轉(zhuǎn)。適應癥選擇不當目前三十四頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點

但髓內(nèi)固定技術要求高術者暴露X線下時間較長對粉碎性骨折不能達到良好復位固定適應癥選擇不當目前三十五頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點

DHS治療髖部骨折已作為一種標準術式得到廣泛應用

如DHS治療穩(wěn)定性粗隆間骨折療效肯定，失效率5%

Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科適應癥選擇不當目前三十六頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點

但對于粉碎性不穩(wěn)定髖部骨折，由于頸后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，壓應力不能通過股骨矩傳導，致：內(nèi)植物上應力增大螺釘切割股骨頭鋼板疲勞斷裂骨折不愈合畸形愈合等并發(fā)癥

發(fā)生率6%~19%

Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科適應癥選擇不當目前三十七頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點DHS并不適合于所有髖部周圍骨折合理選擇好適應癥是提高療效的關鍵Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科適應癥選擇不當目前三十八頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點

骨折累及大粗隆粗隆下骨折粉碎嚴重骨折線位于DHS進釘處

不適用DHS：固定不可靠影響骨折愈合

Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科適應癥選擇不當目前三十九頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點1.逆粗隆骨折本身有向外移位的傾向2.而DHS系統(tǒng)又是通過近端骨塊向外下移動加壓獲得穩(wěn)定的極易導致固定的失敗現(xiàn)已作為禁忌癥

主要是臨床醫(yī)師對其力學特性認識不足造成的Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科適應癥選擇不當目前四十頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點

對于一些高齡且有嚴重骨質(zhì)疏松、嚴重粉碎性骨折患者,應慎用DHS

Laros報道，Singh指數(shù)在Ⅲ級以下時，骨折內(nèi)固定失敗明顯增高。Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科適應癥選擇不當目前四十一頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點

股骨頸骨折:血供差剪切力大等原因治療效果常難令人滿意（尤其基底部以上骨折）

Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科適應癥選擇不當目前四十二頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點適應癥選擇不當DHS治療：1.對股骨頭血運干擾大2.抗股骨頭旋轉(zhuǎn)能力較差Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科目前四十三頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點所以我們認為:

年齡較輕骨折位置較好股骨頸基底部骨折可試行DHS治療

Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科適應癥選擇不當目前四十四頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點高齡基底部以上股骨頸骨折為了早日下床負重活動避免二次手術的風險和痛苦最好行人工關節(jié)置換術

適應癥選擇不當Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科目前四十五頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點總之，DHS治療時應根據(jù)：年齡骨的質(zhì)量骨折類型和部位Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科適應癥選擇不當目前四十六頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點討論三、DHS選用不當Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科目前四十七頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點DHS選用不當

DHS角度的選擇：

結(jié)合患者實際的

頸干角及骨折類型

DHS釘板角度一般為135o~150°另：國人的股骨頸干角較歐美人?。s127度），所以大多是選擇135o

Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科目前四十八頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點DHS的進釘點：135o一般在粗隆下2~3cm若頸釘全部或部分通過骨折線，固定不可靠，可選擇大角度的DHS頸釘盡量避開骨折線

Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科DHS選用不當

目前四十九頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點通過對釘板受力分析發(fā)現(xiàn)：大角度的釘板不易發(fā)生塑形性變Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科DHS選用不當

目前五十頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點

圖中所示：F1將產(chǎn)生壓縮應力F2則是折彎應力作用結(jié)果：鋼板產(chǎn)生彎曲壓縮效應

Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科DHS選用不當

目前五十一頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點

F1的值為Fxsinα，DHS的角度越大，α角越?。ㄒ蜉d荷F與鋼板延長線的夾角β是一定的），其結(jié)果F1的值就越小。Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科DHS選用不當

目前五十二頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點小角度DHS固定：內(nèi)側(cè)骨塊將承受較高的壓應力相當于作用于骨骼上的應力軸線向內(nèi)側(cè)偏移加大了折彎力矩Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科DHS選用不當

目前五十三頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點

頸釘長度的選擇：一般螺釘尖端應達股骨頭軟骨下10mm太長易穿出股骨頭若太短，頸釘未穿過骨小梁較少的Ward三角區(qū)，不能發(fā)揮堅強的固定作用Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科DHS選用不當

Ward三角區(qū)目前五十四頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點四、手術技術問題Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科討論目前五十五頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點手術技術問題

DHS治療療效欠佳與手術技術有關

粗螺紋釘?shù)闹萌胛恢貌涣脊钦蹚臀磺芳盐葱迯凸晒穷i內(nèi)后側(cè)骨折塊及缺損Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科目前五十六頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點

在行DHS內(nèi)固定時鉸刀和絲錐不能多次開道以免松動對骨質(zhì)疏松嚴重者,可將鉸刀及絲錐進入的深度比骨內(nèi)導針縮短3~4cm,以利在旋入螺紋釘時螺紋在未鉆孔的疏松骨質(zhì)旋入,這樣螺紋釘能把持較多的骨質(zhì)Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科手術技術問題目前五十七頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點頸釘?shù)睦硐胛恢脩?.位于股骨頭頸中央，青壯年可適度偏后下位置，但不能偏外上2.否則螺釘易與骨質(zhì)發(fā)生切割而穿入關節(jié)或與周圍骨質(zhì)握力差而影響固定效果Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科手術技術問題頸釘偏外上，術后穿出股骨頭目前五十八頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點

DHS內(nèi)固定時，術前先在透視下的骨折復位非常重要，多數(shù)情況在可獲得良好復位，對一些整復確實非常困難的，我們主張切開內(nèi)整復提高復位質(zhì)量

Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科手術技術問題目前五十九頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點

復位時，應對骨折的不同類型采取不同的方法不要一味將患肢處于外展內(nèi)旋位Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科手術技術問題目前六十頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點

若有后側(cè)蝶形骨折塊，應將患肢置于外展中立位或稍外旋位，使骨折遠端緊扣骨折近端閉合骨折間隙。轉(zhuǎn)子后側(cè)若沒有分離或缺損，可將患肢置于中立位或內(nèi)旋位。Changhai

Hospital長海醫(yī)院骨科手術技術問題目前六十一頁\總數(shù)六十九頁\編于二十點

對股骨頸內(nèi)后側(cè)骨折塊及缺損應盡量修復，不然僅僅依靠內(nèi)固定維持沒有基礎的頸干角是不切合實際的，術后患肢稍有活動，頸干角就會塌陷。C