帕金森病年指南解讀

關(guān)于帕金森病年指南解讀第1頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月我國帕金森病形勢(shì)嚴(yán)峻我國65歲以上人群總體患病率為1700/10萬，并隨年齡增長而升高，給家庭和社會(huì)都帶來了沉重的負(fù)擔(dān)據(jù)估計(jì)，大于55歲的老年人中有170萬PD患者ZhangZX，etal.Lancet.2005Feb12-18;365(9459):595-7.第2頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月Braak分期H&Y分期HawkesCH,etal.ParkinsonismandRelatedDisorder,2010,16:79-84.臨床發(fā)病癥狀嗅覺減退便秘睡眠障礙抑郁立體視覺障礙I單側(cè)震顫肌強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)不能II雙側(cè)肢體疾病III平衡障礙IV跌倒部分依賴性認(rèn)知功能下降V活動(dòng)受限完全依賴癡呆5~20年前驅(qū)癥狀15~30年發(fā)病階段0+10y+20y-10y-20y123456病理腸道神經(jīng)叢嗅球舌咽迷走運(yùn)動(dòng)神經(jīng)背核受累藍(lán)斑中縫核尾端大細(xì)胞網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)延髓受累腦黑質(zhì)扁桃體（CN）橋腦被蓋受累顳葉皮層神經(jīng)原纖維CA-2叢丘腦髓板內(nèi)核前額皮質(zhì)第三感覺聯(lián)合區(qū)初級(jí)、第二運(yùn)動(dòng)和感覺區(qū)帕金森病病理發(fā)展與臨床進(jìn)展第3頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月疾病分期易感人群高危人群患者攜帶易感基因有環(huán)境危險(xiǎn)因素生物標(biāo)記物異常分子影像學(xué)異常存在非特異癥狀出現(xiàn)典型運(yùn)動(dòng)癥狀特征攜帶易感基因、存在環(huán)境暴露PET顯像多巴胺神經(jīng)元減少/突觸核蛋白增加嗅覺減退、交感神經(jīng)節(jié)變性單獨(dú)震顫或動(dòng)作慢多個(gè)癥狀符合診斷標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防帕金森病臨床分期診斷第4頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月MDS制定的帕金森病新定義一種臨床上以運(yùn)動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)、左旋多巴治療有效、其它臨床表現(xiàn)典型、同時(shí)缺乏提示存在其它疾病表現(xiàn)的帕金森病綜合征；病理改變以黑質(zhì)致密部突觸核蛋白沉積和多巴胺神經(jīng)元丟失為特征；但也有臨床表現(xiàn)為帕金森的病人無多巴胺神經(jīng)元丟失（SWEDD）；典型病理改變可以“偶發(fā)性”出現(xiàn)（15%機(jī)會(huì)，是臨床路易小體疾病的5倍），但缺乏運(yùn)動(dòng)癥狀或存在非運(yùn)動(dòng)癥狀（如RBD或自主神經(jīng)障礙）：臨床前期（無癥狀）：指存在突觸核蛋白，并沒有非特異癥狀；前驅(qū)期：存在突觸核蛋白病理變化，并有非運(yùn)動(dòng)癥狀第5頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床診斷對(duì)經(jīng)驗(yàn)的依賴性目前PD診斷仍然依靠大夫的經(jīng)驗(yàn)，專家的意見是金標(biāo)準(zhǔn)絕對(duì)準(zhǔn)確不可能（75~95%）PD相關(guān)疾病譜的異質(zhì)性不同的病理基礎(chǔ)（經(jīng)典與疊加）不同的疾病進(jìn)程（如SWEED）因此，設(shè)立規(guī)范統(tǒng)一的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的目的是讓經(jīng)驗(yàn)少的大夫能盡可能按照“標(biāo)準(zhǔn)”而提高其準(zhǔn)確率和診斷的可重復(fù)率，從而提高臨床研究中入選病人的一致率第6頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷的確定性臨床診斷無法達(dá)到100%的準(zhǔn)確性在實(shí)際工作中必須平衡敏感性和特異性（假陽性與假陰性—誤診與漏診）ClinicallyEstablishedPD:特異性達(dá)到90%以上ClinicallyProbablePD:特異性和敏感性都達(dá)到80%以上通過增加輔助標(biāo)準(zhǔn)調(diào)節(jié)敏感性（支持標(biāo)準(zhǔn)）和特異性（排除標(biāo)準(zhǔn)）通過權(quán)重指標(biāo)進(jìn)一步調(diào)節(jié)所需特異性：絕對(duì)排除指標(biāo)（absoluteexclusioncriteria）和警示指標(biāo)（redflag）時(shí)間/病程因素需要考慮輔助檢查的作用第7頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月MDS帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)帕金森綜合征：必須有運(yùn)動(dòng)遲緩和靜止性震顫或肌張力增高兩者之一。Bradykinesia=slownessofmovementANDdecrementinamplitudeorspeed(orprogressivehesitations/halts)asmovementsarecontinued.Evaluatedusingfingertapping(MDS-UPDRS3.4),handmovements,pronation-supinationmovements,toetapping,andfoottapping.LimbbradykinesiamustbedocumentedtoestablishadiagnosisofPD.Resttremor=4-6Hzinthefullyrestinglimb,whichissuppressedduringmovementinitiation.Kineticandposturaltremorsalone(MDS-UPDRS3.15and3.16)donotqualifyforparkinsonismcriteria.第8頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月MDS帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床確診PD（ClinicallyEstablishedPD）

缺乏絕對(duì)的排除標(biāo)準(zhǔn)absenceofabsoluteexclusioncriteria

至少存在兩個(gè)支持標(biāo)準(zhǔn)atleasttwosupportivecriteria,and

無警示指標(biāo)noredflags臨床可能PD（ClinicallyProbablePD）缺乏絕對(duì)的排除標(biāo)準(zhǔn)（absenceofabsoluteexclusioncriteria）警示指標(biāo)與支持標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)沖（presenceofredflagscounterbalancedbysupportivecriteria），如：有一個(gè)警示指標(biāo)，至少存在一個(gè)支持指標(biāo)有兩個(gè)警示指標(biāo)，至少存在兩個(gè)支持指標(biāo)不存在多于兩個(gè)警示指標(biāo)

第9頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月支持標(biāo)準(zhǔn)明確有益的左旋多巴治療效果：初期治療時(shí)，病人基本恢復(fù)或接近正常；或顯著改善（見下定義）隨劑量增加或減少均出現(xiàn)明顯改善或加重，輕度改善不算。UPDRSIII評(píng)分改善>30%或病人及照料者獲得可靠有顯著改善的記錄。有明確或顯著的癥狀波動(dòng)，應(yīng)該是可預(yù)測的劑未現(xiàn)象明確存在左旋多巴誘導(dǎo)的異動(dòng)癥明確的肢體靜止性震顫存在至少一個(gè)特異性大于80%的陽性鑒別診斷指標(biāo)。目前滿足本準(zhǔn)則的指標(biāo)包括：嗅覺障礙心臟交感神經(jīng)喪失第10頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月如何定義對(duì)左旋多巴治療有明顯反應(yīng)UPDRS第三部分評(píng)分客觀改善>30%初始治療時(shí)運(yùn)動(dòng)癥狀改善明顯，或整體印象評(píng)分為“明顯改善”、“非常明顯改善”增加藥物劑量時(shí)出現(xiàn)顯著臨床運(yùn)動(dòng)癥狀改善藥物劑量減少時(shí)出現(xiàn)臨床運(yùn)動(dòng)癥狀顯著惡化包含明顯劑未現(xiàn)象的“開-關(guān)”運(yùn)動(dòng)波動(dòng)第11頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)明確的小腦癥狀：包括小腦性步態(tài)、肢體共濟(jì)失調(diào)和動(dòng)眼障礙（持續(xù)性眼球震顫、眼球顫動(dòng)、過度眼球跳動(dòng)）核上性下視共視障礙或顫動(dòng)發(fā)病5年內(nèi)出現(xiàn)額顳癡呆或原發(fā)性進(jìn)行性失語（不包括其它癡呆）病程三年后仍僅局限于雙下肢PD癥狀多巴胺受體拮抗劑導(dǎo)致劑量和時(shí)間依賴的帕金森綜合癥中重度PD病人對(duì)高劑量左旋多巴治療仍無療效明顯皮層感覺障礙（如：肢體失用、進(jìn)行性失用）分子影像檢查顯示紋狀體多巴胺神經(jīng)元突觸前未稍數(shù)量正常有證據(jù)顯示PD表現(xiàn)是由其他病因所致，或運(yùn)動(dòng)障礙病專家經(jīng)過評(píng)估認(rèn)為可能有其它疾病引起的PDS第12頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月警示指標(biāo)病情進(jìn)展迅速（發(fā)病5年內(nèi)經(jīng)常依賴輪椅）發(fā)病5年內(nèi)病情無進(jìn)展發(fā)病5年內(nèi)出現(xiàn)明顯球麻痹（如：構(gòu)音障礙、吞咽障礙）發(fā)病5年內(nèi)出現(xiàn)吸氣性呼吸障礙，如吸氣喘鳴發(fā)病5年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重植物神經(jīng)障礙，并排除其它原因。如：體位性低血壓（站立3分鐘內(nèi)出現(xiàn)收縮壓減低》30mmHg，舒張壓減低>15mmHg明顯尿潴留或尿失禁（排除其它原因：女性尿失禁、前列腺肥大）發(fā)病3年內(nèi)頻繁出現(xiàn)跌倒（>1年）（不包括暈厥、癲癇）發(fā)病10年內(nèi)出現(xiàn)不對(duì)稱性手、腳攣縮

發(fā)病5年后仍缺乏常見非運(yùn)動(dòng)癥狀（如：睡眠障礙、白天過度睡眠、RBD、植物神經(jīng)癥狀、體位性低血壓、精神癥狀）

存在明顯錐體系損害癥狀雙側(cè)對(duì)稱性發(fā)病或檢查時(shí)雙側(cè)運(yùn)動(dòng)癥狀對(duì)稱第13頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月帕金森病全程管理的內(nèi)容如何發(fā)現(xiàn)帕金森病高危人群？如何預(yù)測帕金森高危個(gè)體向疾病轉(zhuǎn)化？如何鑒別診斷不同病因?qū)е碌倪\(yùn)動(dòng)障礙？如何制定早期病人個(gè)體化治療？如何預(yù)測、延緩和治療藥物并發(fā)癥？如何減少和控制非運(yùn)動(dòng)癥狀？如何提高中晚期患者生存質(zhì)量？第14頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月MotorDynamicNetwork--RepetitiveTranscranialMagneticStimulationonMotorSymptomsinPDJAMANeurol2015,72:432第15頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)注長期管理臨床前期前驅(qū)期診斷和治療蜜月期運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥(3to10y)藥物失效(8to15y)活動(dòng)受限認(rèn)知障礙早期中期晚期非運(yùn)動(dòng)癥狀、運(yùn)動(dòng)減少運(yùn)動(dòng)癥狀+非運(yùn)動(dòng)癥狀運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥+非運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥1.BraakH,etal.JNeuralTransm.2003;110:517-5362.陳彪,等.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志.2011;11(1):1-3.

未發(fā)生運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥患者早期未雨綢繆、延遲/減少其發(fā)生

已發(fā)生運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥患者亡羊補(bǔ)牢第16頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月國際指南對(duì)PD治療的認(rèn)識(shí)日益深化AAN指南延緩病情進(jìn)展改善癥狀減少運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥EFNS指南控制癥狀預(yù)防運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥SIGN指南EFNS指南EFNS/MDS指南控制癥狀提高生活質(zhì)量延緩疾病進(jìn)展控制癥狀預(yù)防運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥延緩疾病進(jìn)展改善運(yùn)動(dòng)不能和非運(yùn)動(dòng)癥狀預(yù)防運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥20132011201020062002治療目標(biāo)1.InzelbergR,etal.Neurology.2002Oct22;59(8):1292;authorreply1292.2.TheNationalCollaboratingCentreforChronicConditions.Parkinson’sdisease:nationalclinicalguidelinefordiagnosisandmanagementinprimaryandsecondarycare.2006;1-242.3.ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork.DiagnosisandpharmacologicalmanagementofParkinson’sdisease.Anationalclinicalguideline.2010;1-68.4.OertelW.H,etal.EuropeanHandbookofNeurologicalManagement:2ndEdition.2011;237-2675.FerreiraJJ,etal.EurJNeurol.2013;20(1):5-15第17頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月新版指南適應(yīng)發(fā)展的需要，將更好地指導(dǎo)臨床新版指南的制定，更好地適應(yīng)PD治療的發(fā)展、指導(dǎo)臨床實(shí)踐200620092014第一版第二版第三版中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-433第18頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄指南制定的背景第三版PD治療指南解讀新版指南較既往指南的更新312第19頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月帕金森病的治療原則應(yīng)該對(duì)帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀采取全面綜合的治療藥物治療為首選，且是整個(gè)治療過程中的主要治療手段，手術(shù)治療則是藥物治療的一種有效補(bǔ)充治療不僅要立足當(dāng)前，并且需要長期管理，以達(dá)到長期獲益治療原則中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-433第20頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月帕金森病治療的用藥原則以達(dá)到有效改善癥狀、提高工作能力和生活質(zhì)量為目標(biāo)提倡早期診斷、早期治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化特點(diǎn)，不同患者需要綜合考慮患者的疾病特點(diǎn)和嚴(yán)重程度、有無認(rèn)知障礙、發(fā)病年齡、就業(yè)狀況、有無共病、藥物可能的副作用、患者的意愿、經(jīng)濟(jì)承受能力等因素盡可能避免、推遲或減少藥物的副作用和運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥不能突然停藥，以免發(fā)生撤藥惡性綜合征治療原則中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-433第21頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月帕金森病的治療，需考慮多方面因素何時(shí)開始治療？用藥時(shí)需考慮哪些因素？何種用藥方式更優(yōu)？……第22頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月指南將帕金森病的病程分為早期和中晚期Hoehn-Yahr分級(jí)1～2.5級(jí)Hoehn-Yahr分級(jí)3～5級(jí)根據(jù)臨床癥狀嚴(yán)重程度的不同，將帕金森病的病程分為早期和中晚期早期中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-433中晚期第23頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月早發(fā)型且不伴有智能減退的患者首選藥物原則非麥角類DR激動(dòng)劑MAO-B抑制劑復(fù)方左旋多巴＋COMT抑制劑經(jīng)濟(jì)原因遵照美國、歐洲治療指南經(jīng)濟(jì)原因因特殊工作之需，或出現(xiàn)認(rèn)知功能減退金剛烷胺復(fù)方左旋多巴或+COMT抑制劑小劑量非麥角類DR激動(dòng)劑、MAO-B抑制劑、COMT抑制劑+小劑量復(fù)方左旋多巴首選方案首選方案首選方案對(duì)于早發(fā)型且不伴有智能減退的早期患者中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-433第24頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月晚發(fā)型或有伴智能減退的患者首選藥物原則盡量不應(yīng)用抗膽堿能藥物尤其針對(duì)老年男性患者，因其具有較多的副作用隨著癥狀的加重，療效減退時(shí)可添加DR激動(dòng)劑、MAO-B抑制劑或COMT抑制劑治療一般首選復(fù)方左旋多巴中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-433對(duì)于晚發(fā)型或有伴智能減退的患者第25頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月需警惕高劑量左旋多巴與運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥相關(guān)復(fù)方左旋多巴：芐絲肼+左旋多巴、卡比多巴+左旋多巴研究表明，高劑量左旋多巴是運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素異動(dòng)癥劑末現(xiàn)象低齡起病低齡起病高劑量左旋多巴高劑量左旋多巴左旋多巴/卡比多巴+恩他卡朋治療——低體重——女性女性UPDRSII基線評(píng)分高UPDRSII基線評(píng)分高——UPDRSIII基線評(píng)分高運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-4332.WarrenOlanowC,etal.MovDisord.2013Jul;28(8):1064-71.第26頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)隨左旋多巴劑量呈依賴性增加WarrenOlanowC,etal.Mov

Disord.

2013Jul;28(8):1064-71.<400mg/d=400mg/d401-600mg/d>600mg/d31.3%57.1%65.7%81.8%運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生率無運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的患者比例左旋多巴劑量第27頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月指南依然推薦多巴胺受體激動(dòng)劑作為

早期PD患者治療的一線選擇目前國內(nèi)上市多年的非麥角類DR激動(dòng)劑：吡貝地爾緩釋片普拉克索這類長半衰期制劑能避免對(duì)紋狀體突觸后膜的DR產(chǎn)生“脈沖”樣刺激，從而預(yù)防或減少運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-433第28頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月29普拉克索在

中國上市200720世紀(jì)70年代麥角類多巴胺受體激動(dòng)劑(如溴隱亭)在臨床上最先治療帕金森病11994培高利特在

中國上市21996泰舒達(dá)?(第一個(gè)非麥角類多巴胺受體激動(dòng)劑)最先在中國上市2003培高利特導(dǎo)致瓣膜心臟病的報(bào)道32008培高利特在

中國退市陳生弟.帕金森病臨床診治手冊(cè).人民衛(wèi)生出版社.2008;108孫忠實(shí).中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析.2007;7(3):166-167.中國處方藥.2003;(4):80.泰舒達(dá)?在中國擁有18年臨床經(jīng)驗(yàn)第29頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月301.KvernmmoT,etal.ClinTher.2006;28(8):1065-78.2.MillanMJ.PharmacolTher.2010;128(2):229-73.3.Lebrun-frenayC,etal.CurrMedResOpin.2002;184(4):209-14.吡貝地爾——唯一具有α2受體拮抗作用的

選擇性D2/D3受體激動(dòng)劑受體普拉克索吡貝地爾D2++D3++

α2+ATGATG：拮抗劑;+：激動(dòng)劑;第30頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月31吡貝地爾全面控制各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)癥狀治療7個(gè)月時(shí)患者UPDRS*運(yùn)動(dòng)評(píng)分改善P<0.0001P<0.0001P<0.0005P<0.0001安慰劑(n=199)吡貝地爾

(n=187)RascolO,etal.MovDisord.2006;21(12):2110-2115-4.90.4-10.3-0.71.4-2.42.6靜止性震顫肌強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)遲緩總體評(píng)分為期2年的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照臨床研究吡貝地爾劑量：150-300mg/d*UPDRS:統(tǒng)一帕金森病評(píng)分量表，評(píng)分降低表明癥狀好轉(zhuǎn)第31頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月32吡貝地爾多角度改善非運(yùn)動(dòng)癥狀1.ThoboisS,etal.Brain.2013;136(Pt5):1568-77.2.NagarajaD,etal.AmJPsychiatry.2001;158(9):1517-9.第32頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月33中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-433.Lebrun-FrenayC.CurrMedResOpin.2002;18(4):209-214.唐躍年.中國藥學(xué)雜志.2001;36(4):282-283.SagarKA,etal.Analyst.2000;125(3):439-445.目前常用抗帕金森病藥物的半衰期比較持續(xù)的多巴胺能刺激是減少運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的關(guān)鍵1長半衰期多巴胺受體激動(dòng)劑能避免對(duì)紋狀體突觸后膜多巴胺受體產(chǎn)生”脈沖”樣剌激，從而預(yù)防或減少運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生1,2吡貝地爾提供持續(xù)的多巴胺能刺激，

有效預(yù)防或減少運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥恩他卡朋3左旋多巴/卡比多巴4普拉克索2吡貝地爾221h8-12h1.4-1.5h1.5-3.5h第33頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月34吡貝地爾顯著推遲左旋多巴使用，

有效延遲運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥為期2年的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照臨床研究吡貝地爾劑量：150-300mg/dRascolO,etal.MovDisord.2006;21(12):2110-2115.>80%不需要補(bǔ)充左旋多巴的患者比例(%)治療7個(gè)月P<0.0001超過80%的患者，至少6個(gè)月以上不需要使用左旋多巴第34頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月35吡貝地爾睡眠發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)低，更安全1.Lebrun-FrenayC,etal.CurrMedResOpin.2002;18(4):209-14.2.AntoniniA，etal.CNSDrugs.2010;24(10):829-41.第35頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月36換用吡貝地爾，日間嗜睡顯著減輕基線11周后基線11周后愛潑沃斯嗜睡量表(ESS)評(píng)分-4換用吡貝地爾組維持原藥組研究將既往使用普拉克索、羅匹尼羅治療存在日間過度嗜睡的患者分為兩組，1組轉(zhuǎn)換為吡貝地爾(n=80)，另一組維持原藥治療(n=80)，結(jié)果表明換藥后，日間嗜睡改善，嗜睡評(píng)分較原藥組降低更多（-4VS-2，P=0.01）P=0.01EggertK，etal.ClinNeuropharmacol.2014Jul-Aug;37(4):116-22.愛潑沃斯嗜睡量表(ESS):用于評(píng)定白天過度嗜睡睡狀態(tài)第36頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月37吡貝地爾性價(jià)比卓越，更契合長期用藥需求吡貝地爾緩釋片普拉克索日均治療費(fèi)用￥3-15￥44-131第37頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月MAO-B抑制劑應(yīng)用的注意事項(xiàng)在早晨、中午服用，勿在傍晚或晚上應(yīng)用，以免引起失眠司來吉蘭胃潰瘍者慎用，禁與５-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)合用雷沙吉蘭雷沙吉蘭1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-433.2.FerreiraJJ,etal.EurJNeurol.2013Jan;20(1):5-15.2013年EFNS&MDS-ES指南：司來吉蘭預(yù)防運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥無效；沒有證據(jù)支持雷沙吉蘭可預(yù)防運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥第38頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月COMT抑制劑的療效目前尚存爭議可以改善患者癥狀，而且有可能預(yù)防或延遲運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生但STRIDE-PD研究表明恩他卡朋雙多巴早期應(yīng)用并不能推遲運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥且增加異動(dòng)癥發(fā)生未出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的患者比例(%)左旋多巴/卡比多巴/恩他卡朋(LCE,n=373)左旋多巴/卡比多巴(LC,n=372)P=0.038HR=1.2929%StocchiF,etal.ANNNEUROL.2010;68:18–27.第39頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月其他抗帕金森病藥物主要適用于伴有震顫的患者，而對(duì)無震顫的患者不推薦應(yīng)用對(duì)<60歲的患者，要告知長期應(yīng)用本類藥物可能會(huì)導(dǎo)致其認(rèn)知功能下降，所以要定期復(fù)查認(rèn)知功能，一旦發(fā)現(xiàn)患者的認(rèn)知功能下降則應(yīng)立即停用對(duì)≥60歲的患者最好不應(yīng)用抗膽堿能藥抗膽堿能藥物對(duì)少動(dòng)、強(qiáng)直、震顫均有改善作用，并且對(duì)改善異動(dòng)癥有幫助(C級(jí)證據(jù))腎功能不全、癲癇、嚴(yán)重胃潰瘍、肝病患者慎用，哺乳期婦女禁用雷沙吉蘭金剛烷胺中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-433第40頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月早期帕金森病的治療策略首選中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-433第41頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月中晚期帕金森病患者的治療一方面要繼續(xù)力求改善患者的運(yùn)動(dòng)癥狀另一方面要妥善處理一些運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥和非運(yùn)動(dòng)癥狀臨床表現(xiàn)極其復(fù)雜疾病進(jìn)展藥物副作用或運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥中晚期PD中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-433第42頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療

以調(diào)整左旋多巴用法和加用其他藥物為主癥狀波動(dòng)的處理原則增加復(fù)方左旋多巴次數(shù)換用左旋多巴控釋劑加用COMT抑制劑加用MAO-B抑制劑換用左旋多巴水溶劑手術(shù)治療異動(dòng)癥的處理原則減量復(fù)方左旋多巴，增加服用次數(shù)減量復(fù)方左旋多巴，加用DR激動(dòng)劑減量復(fù)方左旋多巴，加用COMT抑制加用金剛烷胺加用非典型神經(jīng)安定劑手術(shù)治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-433加用DR激動(dòng)劑第43頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月帕金森病的非運(yùn)動(dòng)癥狀精神障礙自主神經(jīng)功能障礙睡眠障礙感覺障礙包括抑郁和（或）焦慮、幻覺、認(rèn)知障礙或癡呆等包括便秘、泌尿障礙和位置性低血壓等包括失眠、快速眼動(dòng)期睡眠行為異常、白天過度嗜睡包括嗅覺減退、疼痛或麻木、不寧腿綜合征對(duì)于抑郁和(或)焦慮的治療，可應(yīng)用選擇性SSRI，也可應(yīng)用DR激動(dòng)劑中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-433第44頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月姿勢(shì)平衡障礙的治療目前缺乏有效的治療措施主動(dòng)調(diào)整身體重心、踏步走、大步走、聽口令、聽音樂或拍拍子行走或

跨越物體(真實(shí)的或假想的)等可能有益必要時(shí)使用助行器甚至輪椅，做好防護(hù)姿勢(shì)平衡障礙的治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-433第45頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月PD治療中不容忽視的重要措施手術(shù)治療康復(fù)與運(yùn)動(dòng)療法心理疏導(dǎo)照料護(hù)理F1F2F4F3中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-433第46頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌癥手術(shù)可以明顯改善運(yùn)動(dòng)癥狀，但不能根治疾病，術(shù)后仍需應(yīng)用藥物治療，但可相應(yīng)減少劑量禁忌癥手術(shù)靶點(diǎn)手術(shù)方法非原發(fā)性帕金森病的帕金森疊加綜合征患者包括神經(jīng)核毀損術(shù)和DBS包括蒼白球內(nèi)側(cè)部(GPi)、丘腦腹中間核(VIM)和丘腦底核(STN)術(shù)前對(duì)左旋多巴敏感可作為STNDBS治療估計(jì)預(yù)后的指標(biāo)(Ｂ級(jí)證據(jù))中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-433第47頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄指南制定的背景第三版PD治療指南解讀新版指南較既往指南的更新312第48頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月更新1：早期PD治療時(shí)機(jī)——盡早啟動(dòng)2009年指南2014年指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-433第49頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月早期帕金森病患者病情進(jìn)展迅速該前瞻性研究納入145例臨床患者和124例社區(qū)患者，對(duì)患者帕金森病的進(jìn)展情況進(jìn)行了跟蹤，最長隨訪時(shí)間4年；早期：Hoehn&Yahr1-2.5期；中晚期：Hoehn&Yahr3-5期帕金森病統(tǒng)一評(píng)分量表(UPDRS)運(yùn)動(dòng)評(píng)分每年下降5.1%帕金森病統(tǒng)一評(píng)分量表運(yùn)動(dòng)評(píng)分每年下降病情進(jìn)展快速0.35%早期中晚期SchragA,etal.MovDisord.2007