腫瘤診治技術(shù)-常見淋巴瘤舉例

淋巴造血系統(tǒng)腫瘤第三節(jié)常見淋巴瘤舉例一、非霍奇金惡性淋巴瘤⒈彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）

定義DLBCL為彌漫性增生的腫瘤性大B淋巴樣細(xì)胞，核的大小相當(dāng)于正常吞噬細(xì)胞核或正常淋巴細(xì)胞的兩倍。細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)將在該淋巴瘤的各種變形中描述。同義詞Rappaport：彌漫性組織細(xì)胞性、彌漫性淋巴/組織細(xì)胞混合性。Kiel：中心母細(xì)胞、B-免疫母細(xì)胞、B-大細(xì)胞間變型。Lukes-Collins：大裂濾泡中心（FCC）、大無裂FCC、B-免疫母細(xì)胞。WF：彌漫大細(xì)胞、大細(xì)胞免疫母細(xì)胞、彌漫大小細(xì)胞混合型。REAL：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。流行病學(xué)DLBCL在西方國家占成人非霍奇金淋巴瘤30-40%，在發(fā)展中國家還要高些。

發(fā)病年齡的范圍比較寬，平均60-70歲，但也可見于兒童；男性比女性稍多，在最近的10-20年間發(fā)病率逐漸增加。發(fā)生部位可發(fā)生在結(jié)內(nèi)和結(jié)外，原發(fā)結(jié)外的可高達(dá)40%，結(jié)外最常見的部位是胃腸道（胃和回盲部），其實(shí)可發(fā)生在結(jié)外任何部位，如皮膚、中樞神經(jīng)、骨、睪丸、軟組織、腮腺、肺、女性生殖道、肝、腎、脾和Waldeyer環(huán)。原發(fā)于骨髓和/或累及到血液的情況罕見。某些形態(tài)學(xué)的變異型多見于特定的部位，如原發(fā)于骨的DLBCL常常呈多葉核細(xì)胞。臨床特點(diǎn)典型的表現(xiàn)是病人出現(xiàn)結(jié)內(nèi)或結(jié)外迅速長大的腫塊，可伴有癥狀，隨著病情的發(fā)展常常發(fā)生擴(kuò)散。病因DLBCL的病因仍不清楚。通常是原發(fā)的，但也可是其他低侵襲性淋巴瘤發(fā)展和轉(zhuǎn)化而來，如慢性淋巴細(xì)胞性白血病/小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤(CLL/SLL)、濾泡性淋巴瘤(FL)、邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤、結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主霍奇金淋巴瘤(NLPHL)。潛在的免疫缺陷是肯定的危險(xiǎn)因素。有免疫缺陷的較散發(fā)的DLBCL更常伴有EB病毒感染。大體所見淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)大部或全部被均質(zhì)魚肉狀的瘤組織所取代。偶爾病變只呈局灶性?？沙霈F(xiàn)出血壞死。結(jié)外DLBCL常形成瘤塊，伴有或不伴有纖維化。形態(tài)學(xué)典型的表現(xiàn)是正常的淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)或結(jié)外組織被彌漫性的腫瘤組織取代。病變可以累及整個(gè)或部分淋巴結(jié)，也可以僅見于濾泡間區(qū)，但累及淋巴竇不常見。淋巴結(jié)周圍組織常有浸潤，可見寬的或窄的硬化性纖維條帶。DLBCL是由轉(zhuǎn)化的大淋巴樣細(xì)胞組成。從細(xì)胞學(xué)上看，該瘤包括形態(tài)上不同的變異型。然而，在實(shí)際工作中要準(zhǔn)確區(qū)分這些變異型有時(shí)還存在一定難度。除極少數(shù)病例外，免疫表型和遺傳學(xué)參數(shù)都無助于區(qū)別形態(tài)學(xué)上的變異型。因此，病理醫(yī)生可以選擇DLBCL這一術(shù)語，也可選擇特定的形態(tài)學(xué)變異型的名稱。形態(tài)學(xué)大多數(shù)病例可確定為某種變異型，中心母細(xì)胞最為常見。文獻(xiàn)中曾描述過可伴有粘液間質(zhì)、原纖維基質(zhì)、假玫瑰花環(huán)、梭形細(xì)胞、印戒細(xì)胞、微絨毛突起、細(xì)胞間連接等的一些不常見的變異型。形態(tài)學(xué)當(dāng)淋巴瘤樣肉芽腫病出現(xiàn)成片的惡性細(xì)胞時(shí)，表明已進(jìn)展成了DLBCL的一種變異型。中等大細(xì)胞為主要細(xì)胞成分時(shí)，應(yīng)注意排除髓外白血病和伯基特淋巴瘤的變異型。形態(tài)學(xué)形態(tài)學(xué)變異型由中到大淋巴樣細(xì)胞組成。細(xì)胞圓形，橢圓形，泡狀核，染色質(zhì)較細(xì)，2-4個(gè)核仁，靠近核膜。胞漿較少，雙嗜色性或嗜堿性。Kiel分類對該變異型做了詳盡的描述，并將其分為4種細(xì)胞類型：單形性、多形性、分葉核、中心細(xì)胞樣。⑴中心母細(xì)胞DLBCL單形性中60%以上為中心母細(xì)胞，看上去較一致。多形性由混合細(xì)胞組成：中心母細(xì)胞、免疫母細(xì)胞、有病例中也可見分葉核細(xì)胞、中心細(xì)胞樣細(xì)胞。免疫母細(xì)胞數(shù)量不等，但不超過90%。多形性這一類型最常見。⑴中心母細(xì)胞DLBCL分葉核細(xì)胞型是指10-20%以上的瘤細(xì)胞具有分葉核。中心細(xì)胞樣型是指形態(tài)上介于中心細(xì)胞和中心母細(xì)胞之間的細(xì)胞。⑴中心母細(xì)胞DLBCL⑵免疫母細(xì)胞DLBCL絕大多數(shù)細(xì)胞（>90%）是免疫母細(xì)胞，其特點(diǎn)是單個(gè)中位核仁，細(xì)胞大，胞漿較豐富，嗜堿性。有時(shí)伴有漿細(xì)胞分化。中心母細(xì)胞的含量<10%。臨床資料和免疫表型有助于鑒別免疫母細(xì)胞DLBCL和漿細(xì)胞性骨髓瘤之漿母細(xì)胞變異型累及髓外。⑶T細(xì)胞/組織細(xì)胞豐富淋巴瘤病變中絕大多數(shù)細(xì)胞是非瘤性的T細(xì)胞，伴有或不伴有組織細(xì)胞，僅有<10%的腫瘤性大B細(xì)胞。組織細(xì)胞可（或不）呈上皮樣細(xì)胞表現(xiàn)。大細(xì)胞類似于L&H細(xì)胞（即霍奇金淋巴瘤中爆米花樣細(xì)胞）、中心母細(xì)胞、免疫母細(xì)胞、RS細(xì)胞。小B細(xì)胞罕見或不常見。如果有小B細(xì)胞增多的區(qū)域，應(yīng)聯(lián)想到結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主霍奇金淋巴瘤的可能，特別是出現(xiàn)隱約結(jié)節(jié)樣結(jié)構(gòu)時(shí)。這種結(jié)構(gòu)主要呈彌漫性并有纖細(xì)的網(wǎng)狀纖維增生。免疫表型有助于鑒別經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤。以前工作方案（WF）中的很多彌漫性混合性淋巴瘤實(shí)際上是DLBCL的這一變異型。⑶T細(xì)胞/組織細(xì)胞豐富淋巴瘤⑷間變性大細(xì)胞淋巴瘤特點(diǎn)是細(xì)胞大，圓形，橢圓形或多邊形，異形多核，有的類似于R-S細(xì)胞。細(xì)胞呈鋪路石樣排列，貌似癌，也可沿淋巴竇生長。這些病例的生物學(xué)和臨床特征與T間變性大細(xì)胞淋巴瘤不同。⑸漿母細(xì)胞DLBCL這是罕見的變異型。典型的病例和部位見于HIV感染病人的口腔。60%病例的瘤細(xì)胞中有EBV感染。雖然從形態(tài)學(xué)上該瘤與免疫母細(xì)胞淋巴瘤不能區(qū)別，但很少細(xì)胞表達(dá)CD20和CD45，也無VS38C和CD138的表達(dá)。增殖指數(shù)高、無成熟克隆性漿細(xì)胞及典型的臨床表現(xiàn)有助于鑒別漿細(xì)胞骨髓瘤。免疫表型DLBCL可表達(dá)多種B細(xì)胞抗原，如CD19、CD20、CD22、CD79a，但也可缺少其中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)。50-70%的病例表達(dá)表面或/和胞漿Ig（IgM>IgG>IgA）。胞漿型Ig常見于有漿樣分化的病例。雖然絕大多數(shù)B-間變性大細(xì)胞淋巴瘤表達(dá)CD30，但是非間變性大細(xì)胞淋巴瘤偶爾也表達(dá)CD30。CD20＋還有些病例表達(dá)CD5（10%）或CD10（25-50%）。CD5+的DLBCL可以是原發(fā)的，不一定是小淋巴細(xì)胞淋巴瘤/慢性淋巴細(xì)胞性白血?。⊿LL/CLL）發(fā)展而來。30-50%的病例BCL2陽性，也有很多病例表達(dá)BCL6，少數(shù)病例P53陽性，很少的病例可有漿細(xì)胞相關(guān)抗原（CD138）表達(dá)。核增殖指數(shù)（Ki-67）>40%，有的甚至>90%。另外，伴有ALK表達(dá)的DLBCL，是一種具有獨(dú)特免疫表型特征的亞型。它由單一的大免疫母細(xì)胞樣細(xì)胞組成，具有圓形淡染的核，中位核仁，胞漿豐富，雙嗜色性，可有漿母細(xì)胞分化。R-S樣細(xì)胞常見。淋巴結(jié)內(nèi)廣泛浸潤及淋巴竇浸潤。瘤細(xì)胞不表達(dá)CD30，但表達(dá)CD45（弱陽性）、EMA（強(qiáng)陽性）、VS38（內(nèi)質(zhì)網(wǎng)相關(guān)標(biāo)記），胞漿內(nèi)含IgA并有克隆性輕鏈。除CD4和CD57外，無其它T、B抗原表達(dá)。ALK在高爾基體區(qū)呈顆粒狀和點(diǎn)狀陽性。無t（2，5）和NPM-ALK融合基因。ALK過表達(dá)的機(jī)制不清楚。這種淋巴瘤似乎更常見于成人和男性。該病表現(xiàn)為侵襲性的臨床過程。遺傳學(xué)多數(shù)病例有IgH和IgL基因重排及可變區(qū)自發(fā)突變。BCL2基因異位，即t（14；18）-濾泡性淋巴瘤的標(biāo)志，也可見于20-30%的DLBCL病例?！?0%的病例有3q27區(qū)異常（BCL6與此有關(guān)）。MYC重排不明顯。很多病例呈現(xiàn)出復(fù)雜的細(xì)胞遺傳學(xué)異常。EBV感染主要見于有免疫缺陷的病例。最近采用DNA芯片技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)DLBCL中存在兩種不同的分子類型及基因表達(dá)，提示腫瘤性B細(xì)胞處在不同的分化階段。一種具有生發(fā)中心B細(xì)胞的特征，而另一種則類似于活化的外周血中的B細(xì)胞。細(xì)胞起源推測瘤細(xì)胞起源于生發(fā)中心細(xì)胞或生發(fā)中心后的B細(xì)胞。預(yù)后及預(yù)測因素DLBCL屬于侵襲性淋巴瘤，但采用聯(lián)合化療有治愈的可能性。根據(jù)臨床參數(shù)制定的國際預(yù)后指數(shù)對于結(jié)果的預(yù)測具有重要價(jià)值。腫瘤增殖率高，則預(yù)后較差。BCL2、P53陽性是預(yù)后不好的指標(biāo)。雖然有研究顯示免疫母細(xì)胞淋巴瘤較中心母細(xì)胞淋巴瘤預(yù)后略差，但另一些研究顯示沒有差別。也有研究提示BCL6異位的病例預(yù)后較好。還有報(bào)道指出生發(fā)中心細(xì)胞樣的DLBCL的預(yù)后顯著的好于活化細(xì)胞的DLBCL。DLBCL還包括3個(gè)特殊的亞型：

⑴縱隔（胸腺）大B細(xì)胞淋巴瘤（Med-DLBCL）

⑵血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤

⑶原發(fā)性滲出性淋巴瘤（PEL）⒉濾泡性淋巴瘤（FL）定義濾泡性淋巴瘤是濾泡中心B細(xì)胞發(fā)生的淋巴瘤。濾泡中心細(xì)胞（FCC）是指中心細(xì)胞（也稱為有裂濾泡中心細(xì)胞）和中心母細(xì)胞（也稱無裂濾泡中心細(xì)胞）。FL應(yīng)見到至少部分區(qū)域呈濾泡性結(jié)構(gòu)。同義詞Rappaport：結(jié)節(jié)性低分化淋巴細(xì)胞性、淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞混合性、組織細(xì)胞性、或未分化淋巴瘤。Kiel：中心/中心母細(xì)胞性（CB/CC）濾泡性、濾泡和彌漫性、中心母細(xì)胞性、濾泡性Lukes-Collins：小裂、大裂、小無裂、大無裂、或大無裂濾泡中心細(xì)胞性。Working

Formulation：濾泡性小無裂、混合性、大或小無裂細(xì)胞性。REAL：濾泡中心淋巴瘤、濾泡性。流行病學(xué)FL約占美國成人非霍奇金淋巴瘤的35%，占全世界的22%。FL的發(fā)病率在歐洲、亞洲及不發(fā)達(dá)國家要低一些，在美國FL占低度惡性淋巴瘤的比例可高達(dá)70%。FL主要影響到成人，平均年齡59歲，男：女為1：1.7，20歲以下的人罕見。兒童病例多數(shù)是男性，常見部位是頭頸，其中包括扁桃體，大約50%的腫瘤為大細(xì)胞型（Ⅲ級(jí)）。流行病學(xué)累及部位FL主要累及淋巴結(jié)，但也可見于脾、骨髓、外周血、Waldeyer’s環(huán)。也可見于結(jié)外如胃腸道、軟組織、皮膚及其它部位，但不常見。皮膚原發(fā)性濾泡性淋巴瘤（皮膚濾泡中心淋巴瘤）是最常見的皮膚B細(xì)胞淋巴瘤之一。

臨床特點(diǎn)多數(shù)病人在診斷時(shí)腫瘤已有廣泛擴(kuò)散，如累及到外周和中央（胸、腹）淋巴結(jié)及脾臟，也有40%累及到骨髓。僅1/3的病人在診斷時(shí)處于Ⅰ或Ⅱ期。雖然FL容易廣泛擴(kuò)散，但病人除有淋巴結(jié)腫大外常無其它癥狀。Cutsurfaceofspleenshowingmultipleneoplasticnodules形態(tài)學(xué)多數(shù)FL以濾泡結(jié)構(gòu)為主。腫瘤性濾泡常常境界欠清楚，并常常缺乏套區(qū)，這些濾泡相互靠近。淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，要么失去極性，要么沒有顯著的“星空”現(xiàn)象。可以出現(xiàn)彌漫區(qū)域并常伴有硬化。在報(bào)告中應(yīng)體現(xiàn)出濾泡和彌漫區(qū)域的情況。當(dāng)濾泡區(qū)域大于75%，稱為濾泡型；當(dāng)濾泡區(qū)域?yàn)?5-75%時(shí)，稱為濾泡和彌漫型；當(dāng)濾泡小于25%時(shí)，稱為少濾泡型。瘤細(xì)胞累及濾泡間區(qū)也很常見，但這種情況不應(yīng)視為彌漫型。濾泡間區(qū)的腫瘤性中心細(xì)胞常常比濾泡內(nèi)的中心細(xì)胞小一些，核不規(guī)則的程度也輕一些。histologyofneoplasticfolliclesinspleenbonemarrowbiopsywithparatrabecularlymphoma多數(shù)FL由兩種見于正常生發(fā)中心的細(xì)胞組成，一是中心細(xì)胞或稱為有裂FCC，該細(xì)胞小到中等大小，核呈多角形、長形、曲形或裂核，核仁不明顯，胞漿少，淡染。另一種是中心母細(xì)胞，也稱為無裂FCC，這種細(xì)胞為轉(zhuǎn)化的大細(xì)胞，通常核呈圓形或卵圓形，偶爾也見凹形的核，染色質(zhì)呈空泡狀，1-3個(gè)靠近核膜的核仁，胞漿少，Giemsa染色胞漿嗜堿性。在部分病例中腫瘤性中心母細(xì)胞染色質(zhì)較多，核不規(guī)則或呈分葉狀。FL中中心細(xì)胞常占多數(shù)，也常有中心母細(xì)胞存在，但通常數(shù)量較少，因此，大多數(shù)病例呈現(xiàn)出細(xì)胞較單一的圖像，這與反應(yīng)性的濾泡不同。有些病例可有較多的中心母細(xì)胞，表現(xiàn)為“混合”的細(xì)胞圖像。并且少數(shù)病例還以中心母細(xì)胞為主。極少數(shù)病例可完全有大或小的中心母細(xì)胞構(gòu)成。大約10%FL可出現(xiàn)散在的邊緣帶單核細(xì)胞樣B細(xì)胞，典型部位在腫瘤性濾泡周邊。漿樣分化和印戒細(xì)胞罕見。FL的分級(jí)是根據(jù)中心母細(xì)胞數(shù)量的多少。組織學(xué)分可預(yù)測臨床結(jié)果，但對于什么是最理想的方法以及相關(guān)的臨床意義仍存在不同看法。常用三級(jí)制分級(jí)法（1-3級(jí)）。即計(jì)數(shù)10個(gè)40倍高倍視野（hpf）中的中心母細(xì)胞絕對數(shù)。

1級(jí)：0~5中心母細(xì)胞/hpf；

2級(jí)：6~15個(gè)中心母細(xì)胞/hpf；

3級(jí)：大于15個(gè)中心母細(xì)胞/hpf。grade2with6-15centroblastsper40xhighpowerfieldGrade3with>15centroblastsper40xhighpowerfield10個(gè)高倍視野應(yīng)選擇不同的具有代表性的濾泡，而不應(yīng)只選擇大細(xì)胞多的濾泡。如果3級(jí)FL中存在1級(jí)或2級(jí)的區(qū)域，應(yīng)分別診斷，應(yīng)報(bào)告各級(jí)別大致的含量。出于研究的目的，3級(jí)FL還可以根據(jù)中心母細(xì)胞進(jìn)一步分為3a和3b。3a：大于15中心母細(xì)胞/hpf，但仍可見中心細(xì)胞；3b：中心母細(xì)胞呈實(shí)性片狀。在FL的分級(jí)中必須仔細(xì)區(qū)別中心母細(xì)胞和大中心細(xì)胞（大裂細(xì)胞），因?yàn)?，只?yīng)計(jì)數(shù)中心母細(xì)胞。另外，濾泡樹突狀細(xì)胞（FDC）的核大小近似于中心母細(xì)胞的核，這種細(xì)胞有淡染灰色的染色質(zhì)，中位嗜酸的小核仁，常常是雙核，胞漿不清楚，不嗜堿，CD21和CD23染色可見長的突起。由于不同濾泡里的細(xì)胞形態(tài)有所不同，因此，應(yīng)獲取足夠的淋巴結(jié)標(biāo)本（即所有標(biāo)本都應(yīng)用于鏡檢），并且所有的切片都應(yīng)仔細(xì)觀察。值得注意的是，在不同區(qū)域，分級(jí)的情況可能不同，如FL1級(jí)為主，伴有局灶性3級(jí)。在FL中出現(xiàn)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的任何區(qū)域都表明轉(zhuǎn)化成了侵襲期，在診斷中應(yīng)分別報(bào)道，并評(píng)估各成分的含量。例如：

①濾泡

＞75%，45個(gè)中心母細(xì)胞/10hpf。診斷：濾泡性淋巴瘤，1/3級(jí)，濾泡為主型。

②濾泡

=

50%，100個(gè)中心母細(xì)胞/10hpf，然而在一張切片中約20個(gè)濾泡顯示20~30個(gè)中心母細(xì)胞/hpf。診斷：濾泡性淋巴瘤，2/3級(jí)，濾泡和彌漫型，伴灶性FL3/3級(jí)。

③濾泡

＞75%，120個(gè)中心母細(xì)胞/10hpf，但存在彌漫區(qū)域，占25%，中心母細(xì)胞占優(yōu)勢。診斷：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（25%）及FL

2/3級(jí)（75%）。免疫表型瘤細(xì)胞通常表達(dá)Sig＋（IgM±，IgD，IgG，或偶有IgA），Bcl-2

＋，CD10

＋，CD5－，CD43

－，并表達(dá)B細(xì)胞相關(guān)抗原（CD19，CD20，CD22，CD79a）。3級(jí)FL病例偶爾出現(xiàn)CD43

＋。瘤細(xì)胞還表達(dá)Bcl-6。濾泡中存在CD21＋

和CD23+

的FDC網(wǎng)。CD10在濾泡中的表達(dá)常常比濾泡間區(qū)瘤細(xì)胞強(qiáng)一些。expressionofCD10,acharacteristicoffollicularlymphomaCD20(pan-Bcell)大多數(shù)病例有Bcl-2表達(dá)，其強(qiáng)度從FL1級(jí)的近100%到FL3級(jí)的75%。Bcl-2在鑒別腫瘤性和反應(yīng)性濾泡方面很有用，但在鑒別FL與其他低度惡性的B細(xì)胞淋巴瘤中沒有價(jià)值，因?yàn)槎鄶?shù)細(xì)胞都表達(dá)Bcl-2。皮膚FL

Bcl-2常常陰性。Bcl-2＋遺傳學(xué)抗原受體基因Ig重鏈和輕鏈基因重排；可變區(qū)自身突變的內(nèi)部克隆異質(zhì)性與濾泡中心細(xì)胞狀況一致。細(xì)胞基因異常及癌基因?qū)嶋H上所有FL都有細(xì)胞基因異常。t(14;18)

(q32;q21)最常見，占70—95%的病例，影響到Bcl-2基因重排。t(14;18)與預(yù)后無關(guān)。很少的病例存在t(2;18)

(p12;q21)，Bcl-2基因及輕鏈基因異位到了2號(hào)染色體上。Bcl-2異位可能發(fā)生在B細(xì)胞分化的早期階段，即在免疫球蛋白基因發(fā)生重排期間。休止的B和T細(xì)胞表達(dá)Bcl-2，但正常的生發(fā)中心細(xì)胞、胸腺皮質(zhì)區(qū)細(xì)胞、單核樣B細(xì)胞不表達(dá)。表達(dá)Bcl-2的轉(zhuǎn)基因小鼠可發(fā)生濾泡性淋巴細(xì)胞高度增生的腫物并伴有大量成熟的B細(xì)胞。細(xì)胞基因異常及癌基因體外實(shí)驗(yàn)表明Bcl-2過表達(dá)有利于B細(xì)胞存活，在無生長因子的情況下防止了凋亡。當(dāng)帶有Bcl-2異位的休止B細(xì)胞在對抗原反應(yīng)過程中發(fā)生母細(xì)胞轉(zhuǎn)化時(shí)，不能關(guān)閉Bcl-2基因，這可能導(dǎo)致淋巴瘤的發(fā)生。細(xì)胞基因異常及癌基因在t(14;18)的病例中10%的病例只帶有t(14;18)，其余病例還帶有另一些染色體斷裂，最常見的有1，2，4，5，13，17號(hào)染色體，也可有X，7，12，18號(hào)染色體。17P異?？煞从吃?7p13的TP53基因異常，有資料顯示該基因與FL的轉(zhuǎn)化有關(guān)。細(xì)胞基因異常及癌基因在所有類型的B細(xì)胞淋巴瘤中，10-40%病例有6q23-36異常，這是t(14;18)病例中最常見的第二種異常。有三種獨(dú)特的基因缺失發(fā)生在6q21，6q23，6q25-27，提示存在三種獨(dú)特的抑制基因。細(xì)胞基因異常及癌基因在FL轉(zhuǎn)化成DLBCL的病例中發(fā)現(xiàn)存在基因缺失和9p染色體改變，累及到p15和p16基因座。3q27和/或Bcl-6基因重排見于15%FL，而Bcl-6基因5’

突變見于大約40%病例。細(xì)胞基因異常及癌基因細(xì)胞起源可能是生發(fā)中心B細(xì)胞。預(yù)后及預(yù)測因素組織學(xué)分級(jí)與FL的預(yù)后有關(guān)，1-2級(jí)為惰性淋巴瘤（臨床過程緩慢），不易治愈，3級(jí)有較強(qiáng)的侵襲性，但如果采用較強(qiáng)治療方法有治愈的潛在可能性，類似于DLBCL；2級(jí)FL是否可治愈還有不同看法，多數(shù)研究顯示2級(jí)FL的生存率下降，也有的顯示2級(jí)FL是可治愈的。絕大多數(shù)研究顯示3級(jí)FL具有顯著的臨床侵襲過程，采用類似治療DLBCL聯(lián)合化療，顯示的預(yù)后似乎較DLBCL稍好，但復(fù)發(fā)的可能性亦增加。最近在REAL分類研究中，當(dāng)采用非阿霉素治療，結(jié)果顯示3級(jí)FL的總體預(yù)后明顯較差，用了阿霉素治療的病例預(yù)后與1級(jí)和2級(jí)相同。很多研究顯示1-2級(jí)FL中，即使存在大片彌漫區(qū)域也不會(huì)明顯改變預(yù)后。因此，只要濾泡中心型淋巴瘤中見到肯定的濾泡區(qū)域，這個(gè)淋巴瘤就應(yīng)分類到濾泡性淋巴瘤。然而，也有研究提示結(jié)節(jié)（濾泡）的程度確實(shí)對生存率有影響。鑒于此，在病理報(bào)告中應(yīng)對濾泡和彌漫區(qū)域做出評(píng)估。3級(jí)濾泡淋巴瘤（濾泡大細(xì)胞）中，存在彌漫區(qū)域是較普遍的，并且多數(shù)研究顯示這一現(xiàn)象意味著預(yù)后較差。在最近的一項(xiàng)研究中，伴有單核樣B細(xì)胞分化的病例預(yù)后較其它病例差，但這一結(jié)果還有待于進(jìn)一步證實(shí)。有一項(xiàng)研究顯示，當(dāng)存在6個(gè)以上染色體斷裂，則預(yù)后不好。另外，染色體斷點(diǎn)發(fā)生在6q23-26或17p意味著預(yù)后較差，并且較短時(shí)間內(nèi)會(huì)出現(xiàn)向高度惡性轉(zhuǎn)化。兒童病人的預(yù)后似乎較好，大多數(shù)病例的最終隨訪都為無病生存。25%-30%的FL會(huì)轉(zhuǎn)化或“進(jìn)展”為大B細(xì)胞淋巴瘤，通常是彌漫性的。一旦發(fā)生轉(zhuǎn)化，臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性加重并且腫瘤壞死，預(yù)示治療會(huì)很困難。變異型皮膚濾泡中心淋巴瘤。同義詞

Kiel：彌漫性中心母細(xì)胞/中心細(xì)胞淋巴瘤（CB/CC）。⒊粘膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤定義粘膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤(MALT

lymphoma),是一種結(jié)外淋巴瘤，由形態(tài)多樣的小B細(xì)胞組成，其中包括邊緣帶細(xì)胞（中心細(xì)胞樣細(xì)胞）、單核樣細(xì)胞、小淋巴細(xì)胞，也可見到散在的免疫母細(xì)胞和中心母細(xì)胞樣細(xì)胞。部分細(xì)胞有漿細(xì)胞樣分化，腫瘤細(xì)胞可向反應(yīng)性濾泡中心浸潤，也可向?yàn)V泡間區(qū)浸潤,當(dāng)腫瘤細(xì)胞浸潤上皮時(shí)，可形成典型的淋巴上皮病變。定義同義詞Rappaport：高分化淋巴細(xì)胞性，漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞性，低分化淋巴細(xì)胞性。

Kiel：免疫細(xì)胞瘤

Lukes-Collins：淋巴細(xì)胞性，漿細(xì)胞淋巴細(xì)胞性，小裂細(xì)胞

WF：小淋巴細(xì)胞性，淋巴漿細(xì)胞樣，彌漫小裂細(xì)胞流行病學(xué)MALT

淋巴瘤占所有B細(xì)胞淋巴瘤的7%-8%，占原發(fā)性胃淋巴瘤的50%。大多數(shù)病例發(fā)生在成人，平均年齡61歲，女性稍多于男性（男比女為1：1.2）。在意大利東北部胃MALT

淋巴瘤似乎發(fā)病率較高些。還有一種特殊的亞型，過去稱為α鏈病，現(xiàn)在稱為免疫增殖性小腸?。↖PSID），主要發(fā)生在中東和南非好望角地區(qū)。流行病學(xué)前驅(qū)病變/前驅(qū)疾病大多數(shù)MALT

淋巴瘤病例有慢性炎癥性疾病病史，常常是自身免疫性疾病，引起結(jié)外淋巴組織聚集，例如，幽門螺桿菌相關(guān)的慢性胃炎、干燥綜合征、橋本甲狀腺炎。在第一篇研究MALT

淋巴瘤與幽門螺桿菌感染的報(bào)道中，有90％以上的病例存在幽門螺桿菌的感染。以后的研究顯示，感染率要低一些，但是幽門螺桿菌的檢出率隨著慢性胃炎發(fā)展成淋巴瘤而降低?；加凶陨砻庖咝约膊〉牟∪巳绺稍锞C合征、橋本甲狀腺炎，發(fā)生MALT

淋巴瘤的危險(xiǎn)性增加?；加懈稍锞C合征和淋巴上皮性涎腺炎的病人4%-7%發(fā)生隱性淋巴瘤，發(fā)生淋巴瘤的危險(xiǎn)性較普通人群增加44倍。這些病人發(fā)生的淋巴瘤大約85％是MALT

淋巴瘤。患有橋本甲狀腺炎的病人，發(fā)生甲狀腺淋巴瘤的危險(xiǎn)性增加70倍，發(fā)生各種淋巴瘤的危險(xiǎn)性還要增加3倍。94％的甲狀腺淋巴瘤在腫瘤旁的甲狀腺組織中有甲狀腺炎的表現(xiàn)。慢性小腸炎可能是IPSID的潛在病因。累及部位胃腸道是MALT

淋巴瘤最好發(fā)部位，占所有病例的50％，在胃腸道中胃是最常受累的部位（85％）。小腸和結(jié)腸是IPSID病人典型的發(fā)生部位。其他常見部位包括肺（14％），眼附屬器（12％），皮膚（11％），甲狀腺（4％），乳腺（4％）。臨床特點(diǎn)絕大多數(shù)病人表現(xiàn)為I-II期疾病，約20％的病人骨髓受累，但是檢出率因原發(fā)部位不同有所變化，原發(fā)于胃的病例骨髓受累較少，原發(fā)在眼附屬器或肺的病例骨髓受累較多。多個(gè)結(jié)外部位受累的情況可達(dá)10％。多部位淋巴結(jié)受累的情況較少見（7.5％）。應(yīng)用結(jié)內(nèi)淋巴瘤分級(jí)系統(tǒng)可能對MALT

淋巴瘤造成誤導(dǎo)。由于多處結(jié)外部位受累，特別是在同一器官（如腮腺、皮膚），并不能真實(shí)地反映腫瘤的擴(kuò)散。盡管在很多病例中存在漿細(xì)胞分化，但是血清中出現(xiàn)副球蛋白（M成分）在MALT

淋巴瘤中罕見。IPSID例外，在IPSID中常常發(fā)現(xiàn)外周血存在異常的α重鏈。病因?qū)WHussel等人發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌抗原刺激，可激活特異性T細(xì)胞，引起MALT

淋巴瘤細(xì)胞持續(xù)增殖?，F(xiàn)在已明確證實(shí)治療幽門螺桿菌可使MALT

淋巴瘤得到緩解。另一種螺旋體（Borrelia

Burgdorferi）的抗原刺激可能與皮膚濾泡性淋巴瘤有關(guān)。Isaacson建議：自身免疫性疾病或相關(guān)部位的感染引起的“繼發(fā)性粘膜相關(guān)組織”是淋巴瘤發(fā)生的基礎(chǔ)。病因?qū)W形態(tài)學(xué)瘤細(xì)胞最初浸潤反應(yīng)性濾泡周圍，然后擴(kuò)展到濾泡套區(qū)，在邊緣帶擴(kuò)散，形成融合的區(qū)域，取代部分或全部濾泡。典型的邊緣帶B細(xì)胞是小到中等的細(xì)胞，核輕微不規(guī)則，染色質(zhì)中等，核仁不明顯，近似于中心細(xì)胞，胞漿相對豐富，淡染。淡染的胞漿增多時(shí)，可出現(xiàn)單核細(xì)胞樣表現(xiàn)。另一種情況，邊緣帶細(xì)胞可近似于小淋巴細(xì)胞。漿細(xì)胞樣分化可見于大約三分之一的胃MALT

淋巴瘤，在甲狀腺M(fèi)ALT

淋巴瘤和IPSID中，漿細(xì)胞分化更明顯。中心母細(xì)胞或免疫母細(xì)胞樣的大細(xì)胞比較常見，但是數(shù)量不多。在腺體組織中上皮常常受累及或破壞，形成所謂的淋巴上皮病變。淋巴上皮病變是指變性或破壞的上皮內(nèi)有三個(gè)以上的邊緣區(qū)細(xì)胞，常伴有上皮細(xì)胞嗜酸性變。淋巴瘤細(xì)胞有時(shí)“植入”反應(yīng)性濾泡的生發(fā)中心，這種形態(tài)近似于濾泡性淋巴瘤。MALT

淋巴瘤特指主要由小細(xì)胞組成的淋巴瘤，MALT

淋巴瘤中可見少量的轉(zhuǎn)化的中心母細(xì)胞或免疫母細(xì)胞樣的大細(xì)胞，但是當(dāng)這些轉(zhuǎn)化的大細(xì)胞形成實(shí)性或片狀的區(qū)域時(shí)應(yīng)該診斷為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤伴有MALT

淋巴瘤的表現(xiàn)。IPSID的組織學(xué)特點(diǎn)類似于其他MALT淋巴瘤，但是典型的表現(xiàn)是出現(xiàn)明顯的漿細(xì)胞分化。在LN中，MALT淋巴瘤侵及邊緣帶并向?yàn)V泡間區(qū)擴(kuò)展。單核樣B細(xì)胞常常分布在邊緣竇和/或聚集在濾泡旁。細(xì)胞一致性仍然存在，漿細(xì)胞分化和濾泡植入現(xiàn)象也可見到。MALTlymphoma,lung鑒別診斷需要與MALT淋巴瘤進(jìn)行鑒別的疾病包括：反應(yīng)性病變?nèi)缬拈T螺旋桿菌胃炎、淋巴上皮涎腺炎、橋本甲狀腺炎；小B細(xì)胞淋巴瘤：FL、MCL、SLL。與反應(yīng)性病變不同的是MALT淋巴瘤是由邊緣帶B細(xì)胞組成，對組織造成破壞性浸潤。遇到交界性病變時(shí)，免疫表型或分子遺傳學(xué)檢查，如B細(xì)胞克隆性分析，有助于診斷的確立。根據(jù)形態(tài)學(xué)和免疫表型可以鑒別其他小B細(xì)胞淋巴瘤。鑒別診斷免疫表型典型的免疫表型是：IgM＋、IgA±，IgG±，單一型輕鏈（克隆性輕鏈）。在IPSID中漿細(xì)胞和邊緣帶B細(xì)胞都表達(dá)α重鏈，但不表達(dá)任何輕鏈。MALT淋巴瘤呈CD20＋，CD79a＋，CD5－，CD10－，CD23－，CD43±，CD11c±（弱）。瘤細(xì)胞表達(dá)邊緣帶細(xì)胞相關(guān)抗原CD21和CD35。CD21和CD35染色可以顯示被“植入”濾泡的FDC網(wǎng)?，F(xiàn)在還沒有特異的標(biāo)記來確定MALT淋巴瘤。在與良性淋巴細(xì)胞浸潤病變鑒別時(shí)，證明輕鏈的單一性（克隆性）非常重要。在與其他小細(xì)胞淋巴瘤的鑒別時(shí)，檢查不到其他淋巴瘤所特有的標(biāo)記是非常重要的（即排除其他淋巴瘤）：如CD5－可以排除MCL和SLL，CyclinD1－可以排除MCL，CD10可用于FL的鑒別。遺傳學(xué)抗原受體基因存在Ig輕、重鏈基因重排及可變區(qū)自身突變，這種情況與經(jīng)過生發(fā)中心轉(zhuǎn)化的B細(xì)胞、記憶B細(xì)胞的基因型一致。

細(xì)胞遺傳學(xué)及癌基因第3號(hào)染色體三倍體可見于6％的病例，t(11;18)(q21;q21)見于25%-50％病例。相反，t(11;18)不見于原發(fā)性胃大B細(xì)胞淋巴瘤。最近分析t(11;18)斷點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，凋亡抑制基因API2，在18q21形成了一個(gè)新的基因，命名為MLT。另外，MALT淋巴瘤不存在t(14;18)和t(11;14)異位。細(xì)胞起源生發(fā)中心后（post-germinal

center）的邊緣帶B細(xì)胞。預(yù)后及預(yù)測因素MALT淋巴瘤具有惰性的臨床過程，緩慢擴(kuò)散，復(fù)發(fā)后可累及到其他部位。該瘤對放療敏感。局部治療后可獲長期無瘤生存。結(jié)外多部位受累，甚至骨髓受累也不一定意味著預(yù)后不好?？褂拈T螺旋桿菌治療對幽門螺旋桿菌相關(guān)胃MALT淋巴瘤可達(dá)到長期緩解。t(11;18)

(q21;q21)病例對抗幽門螺旋桿菌治療無效。在IPSID中，廣譜抗菌治療可達(dá)到緩解。該瘤有可能發(fā)生大B細(xì)胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化。預(yù)后及預(yù)測因素套細(xì)胞淋巴瘤(MCL)定義MCL是一種B細(xì)胞腫瘤，由形態(tài)較單一的小至中等大小的淋巴樣細(xì)胞構(gòu)成，核不規(guī)則，類似于中心細(xì)胞/有裂濾泡中心細(xì)胞（FCC），但至少輕微的核不規(guī)則。見不到腫瘤性轉(zhuǎn)化的細(xì)胞（中心母細(xì)胞/無裂細(xì)胞FCC）、副免疫母細(xì)胞和假濾泡/增殖中心。同義詞Rappaport：低或中分化淋巴細(xì)胞性淋巴瘤，彌散或結(jié)節(jié)狀。

Kiel：中心細(xì)胞（套細(xì)胞）淋巴瘤。

WF：惡性淋巴瘤，彌散，小裂細(xì)胞型（罕見濾泡，小裂或彌散，混合性小和大細(xì)胞或大細(xì)胞型）。流行病學(xué)MCL占非霍奇金淋巴瘤的3%-10%，發(fā)生在中老年人，平均年齡大約60歲，男多于女，至少2：1。累及部位淋巴結(jié)是最常累及的部位，脾臟、骨髓（可伴血液受累及）也是較常見部位。除此之外，最常見的結(jié)外累及部位是胃腸道（據(jù)報(bào)道高達(dá)30%的病人）和Waldeyer’s環(huán)。多數(shù)多發(fā)性淋巴瘤樣息肉病是MCL。大體特點(diǎn)多發(fā)性淋巴瘤樣息肉病相關(guān)的MCL可發(fā)生在胃腸道任何部位，表現(xiàn)為多發(fā)性大小不等的息肉。臨床特點(diǎn)多數(shù)病人就診時(shí)已到III-IV期：表現(xiàn)為脾臟、淋巴結(jié)腫大，脾內(nèi)形成瘤塊，骨髓受累（﹥50%）。至少25%的病例有外周血受累。部分病例有明顯的淋巴細(xì)胞增多癥，類似于前淋巴細(xì)胞性白血病，少數(shù)病人有結(jié)外病變，常見的是胃腸道Waldeyer’s環(huán)。形態(tài)學(xué)特點(diǎn)淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，出現(xiàn)形態(tài)單一的淋巴樣細(xì)胞增生，伴有不太清晰的結(jié)節(jié)、彌散或套區(qū)增寬的改變。極少見到真正的濾泡結(jié)構(gòu)。多數(shù)病例由小到中等大小的淋巴細(xì)胞組成，核形輕微至明顯不規(guī)則，多數(shù)很象中心細(xì)胞。染色質(zhì)中度稀疏，但核仁不明顯。不存在瘤性轉(zhuǎn)化細(xì)胞（如中心母細(xì)胞、免疫母細(xì)胞或副免疫母細(xì)胞）及假濾泡。透明變性的小血管常見。形態(tài)學(xué)特點(diǎn)很多病例中存在散在的單一的上皮樣組織細(xì)胞，偶見“星空”現(xiàn)象。非瘤的漿細(xì)胞可以見到。形態(tài)學(xué)特點(diǎn)MCL不發(fā)生典型大細(xì)胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化，但在一些復(fù)發(fā)病例，套區(qū)生長方式可消失，核變大、多形性，染色質(zhì)稀疏，核分裂象增多。其中部分病例符合母細(xì)胞樣套細(xì)胞淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)。形態(tài)學(xué)特點(diǎn)Mantlecelllymphoma,spleen-nodularpatternwithexpandedmantlezones.Mantlecelllymphoma,colon-lowpowerviewofneoplasticcellssurroundinggerminalcenters,smallareaofnormalintestinalepithelium.分級(jí)雖然現(xiàn)在還沒有正式對MCL進(jìn)行分級(jí)，但是如果母細(xì)胞樣的特征出現(xiàn)，在診斷中應(yīng)引起注意。免疫表型瘤細(xì)胞是單克隆性B細(xì)胞伴有相對強(qiáng)的表面IgM±，IgD。典型的表型是CD5＋，常常CD10－，bcl-6－，CD23－或弱+，F(xiàn)MC-7＋，CD43＋。CD5－的病例確實(shí)存在，或許更具有惰性。CD21或CD35顯示疏松的FDC網(wǎng)。所有病例都是bcl-2＋，并且都表達(dá)Ｃyclin

D1，也包括CD5－的少見病例。累及胃腸道的病例表達(dá)α4β7歸巢受體。CD5＋HECyclinD1Bcl-1＋Bcl-2＋遺傳學(xué)抗原受體基因存在Ig重鏈、輕鏈基因重排。多數(shù)病例無可變區(qū)基因突變，這與生發(fā)中以前的B細(xì)胞基因型一致。但少數(shù)病例有自身突變，提示具有濾泡/濾泡后的基因型。細(xì)胞遺傳學(xué)異常與癌基因Southern

blot和常規(guī)細(xì)胞遺傳學(xué)分析證明70%-75%的病例在Ig重鏈與CyclinD1基因之間存在t(q13；q32)異位。其實(shí)FISH方法顯示所有病例都存在這種異位。幾乎所有病例也有cyclin

D1

mRNA過表達(dá)。很多病例也有ATM的突變和/或缺失，少數(shù)母細(xì)胞型和侵襲性較強(qiáng)的病例還有另外的突變、缺失或其它異常。還存在其它相對較常見的細(xì)胞遺傳學(xué)異常，其中部分異常也可見于CLL。如13q14缺失、全部或部分12號(hào)染色體三倍體，17p缺失等。有些與母細(xì)胞型MCL關(guān)系更密切。多形母細(xì)胞變異型出現(xiàn)４倍體的頻率很高。不存在Bcl-2和c-myc基因重排。細(xì)胞遺傳學(xué)異常與癌基因細(xì)胞起源內(nèi)套區(qū)外周B細(xì)胞，但準(zhǔn)確的細(xì)胞類型不定。預(yù)后及預(yù)測因素MCL的平均生存率是3-5年，多數(shù)病人是不能治愈的。治療成功的病例也有報(bào)道。核分裂像大于10-37.5個(gè)／15hpf提示預(yù)后不好。母細(xì)胞型表現(xiàn)較強(qiáng)的臨床侵襲性。腫瘤呈套區(qū)狀生長是否意味預(yù)后較好還存在不同看法。外周血受累及（不是指骨髓）也是預(yù)后差的指標(biāo)。其它有關(guān)預(yù)后差的指標(biāo)還有12號(hào)染色體三倍體、復(fù)雜核型、細(xì)胞遺傳學(xué)異常、P53突變/過表達(dá)及各種臨床參數(shù)。預(yù)后及預(yù)測因素慢性淋巴細(xì)胞性白血病/小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤(CLL/SLL)定義CLL/SLL是一種發(fā)生在外周血、骨髓和淋巴結(jié)的形態(tài)單一的小圓B細(xì)胞淋巴瘤，伴有前淋巴細(xì)胞和副免疫母細(xì)胞（假濾泡），通常表達(dá)CD5和CD23。SLL與CLL其實(shí)為同一疾病的不同時(shí)相，SLL是指那些具組織形態(tài)和CLL免疫表型，但沒有白血病表現(xiàn)的病例。同義詞Rappaport：高分化淋巴細(xì)胞性，彌漫性。

Kiel：免疫細(xì)胞瘤，淋巴漿細(xì)胞樣型

Lukes-Collins：小淋巴B細(xì)胞性，CLL。

WF：小淋巴細(xì)胞性，CLL

REAL：B細(xì)胞慢性淋巴細(xì)胞性白血病

FAB：B細(xì)胞慢性淋巴細(xì)胞性白血病流行病學(xué)在歐美CLL占90％的慢性淋巴性白血病。最近的一項(xiàng)國際研究顯示6.7％的非霍奇金淋巴瘤被歸為CLL/SLL。多數(shù)病人的年齡在50歲以上，平均65歲，男女比例為2：1。累及部位根據(jù)定義所有CLL病人都同時(shí)有骨髓和外周血受累并且淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)超過10×109/L。如果形態(tài)學(xué)和免疫表型為典型的CLL，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)小于10×109/L，也有可能做出CLL的診斷。淋巴結(jié)、肝脾是典型的受累部位，皮膚、乳腺、眼附件等結(jié)外部位也偶爾受累及。只有組織證據(jù)而沒有骨髓和外周血受累時(shí)才做出SLL的診斷。臨床特點(diǎn)多數(shù)病人沒有癥狀，但有些病人可出現(xiàn)疲乏，自身免疫溶血性貧血，感染，肝脾淋巴結(jié)腫大，結(jié)外浸潤，極少數(shù)CLL病人表現(xiàn)為非白血病淋巴結(jié)受累，但后期通常會(huì)發(fā)展到骨髓和血液浸潤。在部分病人血中可查到小M成分（單克隆蛋白成分）

。形態(tài)學(xué)淋巴結(jié)和脾臟CLL病人的淋巴結(jié)腫大，結(jié)構(gòu)破壞，假濾泡形成（即分布較均勻的淡染區(qū)域，其內(nèi)有較大的細(xì)胞，周圍是小淋巴細(xì)胞組成的深色背景）。受累部位偶爾發(fā)生在濾泡間區(qū)。病變以小淋巴細(xì)胞為主，這些細(xì)胞比正常淋巴細(xì)胞稍大，染色質(zhì)呈塊狀，核圓形，偶爾見小核仁，核分裂象極少見。淋巴結(jié)和脾臟假濾泡（也稱為增殖或生長中心）包含一群小、中、大各型細(xì)胞。前淋巴細(xì)胞中等大，染色質(zhì)疏松，小核仁；副免疫母細(xì)胞體積中到大，核圓形和橢圓形，染色質(zhì)疏松，中位嗜酸性核仁，胞漿嗜堿性。淋巴結(jié)和脾臟假濾泡和副免疫母細(xì)胞的數(shù)量在不同的病例是不一樣的，但這些組織學(xué)改變與臨床過程是否有相關(guān)性還不清楚。淋巴結(jié)和脾臟在脾臟，常常主要是白髓受累及，但紅髓亦可受累；假濾泡也可以見到，但比淋巴結(jié)要少見。在部分病例中小淋巴樣細(xì)胞可表現(xiàn)出中等程度的核不規(guī)則，這時(shí)應(yīng)與套細(xì)胞淋巴瘤鑒別。如果存在假濾泡和/或前淋巴細(xì)胞和副免疫母細(xì)胞應(yīng)診斷為CLL。淋巴結(jié)和脾臟部分病例有漿細(xì)胞樣分化；這與Kiel分類中的淋巴漿細(xì)胞樣免疫細(xì)胞瘤是一致的。淋巴結(jié)和脾臟骨髓和外周血在骨髓和外周血涂片中，CLL是小淋巴細(xì)胞，染色質(zhì)呈塊狀，胞漿淡染，透亮到稍嗜堿性。核仁不明顯或沒有核仁，煙（smudge）或藍(lán)細(xì)胞（是指細(xì)胞核不清楚的細(xì)胞）是血涂片中見到的典型細(xì)胞。前淋巴細(xì)胞（細(xì)胞較大，核仁較明顯）的比例在血片中通常少于2％，當(dāng)這些細(xì)胞數(shù)量增多、出現(xiàn)P53異常和12號(hào)染色體3倍體時(shí)，意味著疾病的侵襲性也增強(qiáng)。CLL變異型是指前淋巴細(xì)胞大于10％，但少于55％。骨髓和外周血骨髓受累及可呈結(jié)節(jié)、彌漫、間質(zhì)浸潤或三者結(jié)合；假濾泡在骨髓較淋巴結(jié)少見，但也可以見到；小梁旁集聚不具有典型性。骨髓累積的形態(tài)與預(yù)后有關(guān)；結(jié)節(jié)型和間質(zhì)浸潤型主要見于早期CLL。而晚期疾病或骨髓衰竭時(shí)常常呈彌漫性浸潤。骨髓和外周血部分CLL病理的形態(tài)表現(xiàn)出非典型性改變。如出現(xiàn)前淋巴細(xì)胞、大淋巴細(xì)胞，偶爾還能見裂細(xì)胞，這些細(xì)胞的比例在血片中有多有少，但都具有CLL的特征性免疫表型。如果前淋巴細(xì)胞數(shù)量大于10％表明該病具有臨床侵襲性，并將其命名為CLL／PL。骨髓和外周血轉(zhuǎn)化成DLBCL（Richter

綜合征）的特征是大細(xì)胞形成片狀，這些細(xì)胞像副免疫母細(xì)胞，但更常見的是中心母細(xì)胞或免疫母細(xì)胞樣的細(xì)胞。CLL或許也可以與霍奇金淋巴瘤（HL）有關(guān)。這種情況可出現(xiàn)在CLL的背景中有散在的RS細(xì)胞，或在某一區(qū)域見到經(jīng)典的HL。骨髓和外周血免疫表型瘤細(xì)胞表達(dá)表面IgM(弱)或IgM和IgD（弱），CD5，CD19,CD20（弱），CD22（弱），CD79a,CD23,CD43,CD11c（弱）。并且CD10－和CyclinD1－；FMC7和CD79b通常陰性或弱陽性。CD20＋CD5＋CD43＋CD23＋MIB-1CyclinD1－血液中淋巴細(xì)胞免疫表型已納入了一套計(jì)分系統(tǒng)，有別于CLL與其它B細(xì)胞白血病。Ig可變區(qū)無突變的病例呈CD38＋。在很多病例中表面Ig的抗原特異性是針對自身抗原—即自身交叉反應(yīng)。胞漿Ig可見于5％的病例。CD23和Cyclin

D1在鑒別CLL/SLL與套細(xì)胞淋巴瘤很有用。但是，部分CLL病例CD23陰性或僅有部分陽性，極少數(shù)套細(xì)胞淋巴瘤可表達(dá)部分CD23，因此，在CD5+，CD23－的病例中應(yīng)檢查Cyclin

D1。有些具有典型CLL形態(tài)的病例可出現(xiàn)免疫表型分離，即CD5－或CD23－，F(xiàn)MC7＋或CD11c＋，或表面Ig強(qiáng)＋，或CD79b＋。遺傳學(xué)抗原受體基因存在Ig重鏈和輕鏈基因重排。最近的資料提示CLL存在兩種獨(dú)特的重鏈基因重排：40%-50%的病例不存在重鏈可變區(qū)基因的自身突變，這與幼稚的B細(xì)胞一致；而50%-60%的病例存在自身突變，這與經(jīng)歷過生發(fā)中心轉(zhuǎn)化的B細(xì)胞一致。可變區(qū)的突變是隨機(jī)的，這些隨機(jī)突變的可變區(qū)經(jīng)?？稍贑LL病例中發(fā)現(xiàn)。細(xì)胞遺傳學(xué)異常與癌基因用免疫熒光原位雜交（FISH）可以檢查出約80％病例存在異常核型。12號(hào)染色體出現(xiàn)三倍體的情況可見于20％的病例，13q14基因缺失可達(dá)50％的病例。存在12號(hào)染色體三倍體的病例多數(shù)沒有Ig可變區(qū)基因的突變，而存在13q14異常的病例常常有突變。11q22-23基因缺失見于20％的病例，在這些病例中發(fā)現(xiàn)另一條等位基因存在自身突變。6q21或17q13（p53基因位）基因缺失分別見于5％和10％的病例。t(11;14)和Bcl-1基因重排也有報(bào)道，但大多數(shù)情況見于白血病型套細(xì)胞淋巴瘤。細(xì)胞遺傳學(xué)異常與癌基因細(xì)胞起源推測多數(shù)CLL病例可能起源于循環(huán)中的CD5＋，CD23＋，IgM＋，IgD＋幼稚B細(xì)胞，這種細(xì)胞可見于外周血，初級(jí)濾泡和濾泡套區(qū)。提示這些細(xì)胞是未被致敏的CD5＋，IgM＋的B細(xì)胞，這些細(xì)胞也可能是記憶B細(xì)胞。預(yù)后及預(yù)測因素CLL具有惰性的臨床過程，但治愈不易。嘌呤類（如fludarabine）能維持疾病緩解。最近的一項(xiàng)研究顯示SLL的5年總體實(shí)際生存率是51％，無瘤生存率為25％?？傮w中位生存率是7年。臨床分期制—Rai(0-IV)和Binet(A-C)—是生存率的最好指標(biāo)。CLL/PL和彌漫性骨髓受累的病例預(yù)后較差。快速淋巴細(xì)胞倍增時(shí)間（＜12個(gè)月）是A期CLL預(yù)后差的指標(biāo)。染色體異常和免疫表型也是預(yù)后參數(shù)。12號(hào)染色體三倍體與非典型的形態(tài)改變和侵襲性的臨床過程有關(guān)。13q14異常與較長生存率有關(guān)。具有Ig重鏈可變區(qū)突變的病例比原始（germline）重鏈基因型的預(yù)后好些（平均生存率7與3年）。另外，CD38＋病例的預(yù)后較差。11q22-23缺失的病例有廣泛淋巴結(jié)腫大，預(yù)后較差，TP53異常的病例預(yù)后較差。轉(zhuǎn)化成高惡性淋巴瘤(Richter綜合征)的情況見于3.5%的病例，通常是DLBCL（3%），但是類似于HL的病例也有0.5%，特別是見于嘌呤類藥物治療的病例。分子遺傳學(xué)分析顯示，在50%病例中，侵襲性淋巴瘤是由原發(fā)腫瘤克隆性轉(zhuǎn)化而來，而在另一部分病例中，侵襲性淋巴瘤可能來自第2個(gè)無關(guān)的腫瘤。變異型μ重鏈病：μ重鏈病常與CLL相似的腫瘤有關(guān)，這種腫瘤產(chǎn)生無可變區(qū)的μ重鏈（也見于漿細(xì)胞腫瘤）。骨髓可見特征性的空泡變性的漿細(xì)胞，并混有小圓淋巴細(xì)胞。本病見于成人，肝脾腫大，淺表淋巴結(jié)不大，臨床過程緩慢。漿細(xì)胞腫瘤簡介免疫分泌性疾病是一組具有分泌免疫球蛋白的克隆性B細(xì)胞增殖性疾病。這些細(xì)胞為分化到終末期接近成熟的B細(xì)胞，要么是漿細(xì)胞，要么是漿細(xì)胞樣的淋巴細(xì)胞。它們的分泌物是一種單一的Ig，稱為M成份。根據(jù)M成份在血清和尿中的不同情況分成了不同的疾病，如單克隆γ病、異常蛋白血癥、副蛋白血癥。雖然M成份是單克隆，但是可見于惡性疾病，如漿細(xì)胞骨髓瘤、Waldenstrom巨球蛋白血癥，也可見于良性或癌前疾病，如性質(zhì)未定的單克隆γ病。γ病可見于多種不同的疾病，其中部分是漿細(xì)胞性的，如漿細(xì)胞（多發(fā)性）骨髓瘤和漿細(xì)胞瘤，另一部分包括淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞，如重鏈病和Waldenstrom巨球蛋白血癥。

漿細(xì)胞骨髓瘤的變異型包括原發(fā)性淀粉樣變性，輕鏈、重鏈沉積病。漿細(xì)胞骨髓瘤定義漿細(xì)胞骨髓瘤是發(fā)生在骨髓的多灶性漿細(xì)胞惡性腫瘤，其特點(diǎn)是：血清中存在克隆性蛋白、骨骼溶解性破壞、病理性骨折、骨痛、高鈣血癥、貧血。該病的情況變化很大，從局限性、惰性到侵襲性和擴(kuò)散性生長，出現(xiàn)多個(gè)器官漿細(xì)胞的浸潤、漿細(xì)胞白血病及異常Ig在組織沉積引起的疾病。本病的診斷應(yīng)建立在病理、放射和臨床特征三方面綜合的基礎(chǔ)上。定義同義詞多發(fā)性骨髓瘤

骨髓瘤病

骨髓性漿細(xì)胞瘤

髓性漿細(xì)胞瘤

Kahler病

流行病學(xué)在美國，漿細(xì)胞骨髓瘤是黑人中最常見的淋巴組織惡性腫瘤，其次為白人，約占造血系統(tǒng)惡性腫瘤的15%。黑人發(fā)病率高表明他們的生理性Ig水平較白人相對要高，提示B細(xì)胞群體越大，發(fā)生惡變的危險(xiǎn)性越大。從1940年到1970年漿細(xì)胞骨髓瘤的發(fā)病率凈增了45%，診斷時(shí)的中位年齡在男性患者中為68歲，女性是70歲，男女比例近1.1。累及部位典型的表現(xiàn)是全身性骨髓受累?？尚纬闪鰤K及骨溶解性改變。最常累及的部位是骨髓中造血最活躍的部位，按常見部位的順序依次為：脊椎、肋骨、顱骨、盆、股骨、鎖骨、肩胛骨。臨床特點(diǎn)漿細(xì)胞骨髓瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)是建立在放射、臨床和病理三項(xiàng)基礎(chǔ)上的。腫瘤引起廣泛骨髓破壞，可造成骨痛、病理性骨折、高鈣血癥及貧血。反復(fù)細(xì)菌感染和腎功能不全也常出現(xiàn)。反復(fù)細(xì)菌感染部分原因是由于腫瘤克隆性Ig壓制了正常Ig的產(chǎn)生。腎衰是由于克隆性輕鏈蛋白尿引起了腎小管損傷，貧血是由于骨髓破壞及腎臟損傷、血紅蛋白丟失。臨床特點(diǎn)99%的病人血和尿中存在M成分，80%的病人血清蛋白電泳呈現(xiàn)單一峰值或條帶。大多數(shù)病人存在低γ球蛋白血癥（＞50%低于正常血清Ig）；偶見正常Ig譜。單克隆IgG占50%的病例，IgA占20%左右病例。15%的病人血清中可查出單克隆輕鏈（本-周蛋白）。IgD占2%，雙克隆γ僅見于1%的病例。血清M成分通常＞3g/dl

IgG，＞2g/dl

IgA。75%病人尿中存在本-周蛋白。臨床特點(diǎn)病因⒈化學(xué)因素：漿細(xì)胞骨髓瘤發(fā)生的危險(xiǎn)因素與某些人群有關(guān)，如整容師、農(nóng)場工人、長期服用瀉藥的人發(fā)生骨髓瘤的危險(xiǎn)性較普通人增加3-4倍。殺蟲劑、汽油產(chǎn)品、石棉、橡膠、塑料、木材產(chǎn)品是相關(guān)致瘤因素。⒉電離輻射：廣島、長崎原子彈爆炸產(chǎn)生的高輻射，使幸存者漿細(xì)胞骨髓瘤的發(fā)生率較對照組增加了4.7倍。放射科大夫、核電廠工人這些少量接觸放射線的人群發(fā)病率也有所增加。⒊慢性感染及免疫因素：長期慢性感染（如骨髓炎）或慢性抗原刺激（如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）也是可能的致病因素?？úㄎ魅饬鱿嚓P(guān)病毒（HHV8），HIV、EBV可能也與漿細(xì)胞骨髓瘤的發(fā)生有關(guān)。發(fā)病機(jī)制漿細(xì)胞骨髓瘤發(fā)生理論，即兩次打擊假說：第一次抗原刺激引起多克隆良性增生，第二次刺激使基因發(fā)生突變引起了惡性轉(zhuǎn)化。少數(shù)病例的第一次刺激可以確定（如煤油、汽油、石棉等），但大多數(shù)病例的第一次刺激物仍然不明。多數(shù)骨髓瘤蛋白是一種自身抗體，推測能直接對抗參與免疫調(diào)節(jié)的正常抗體。雖然絕大多數(shù)漿細(xì)胞骨髓瘤蛋白缺乏抗原特異性，但也偶有特異性報(bào)道。發(fā)病機(jī)制大體所見腫瘤區(qū)骨髓破壞、質(zhì)軟，膠凍狀、魚肉狀伴出血。形態(tài)學(xué)骨髓活檢漿細(xì)胞骨髓瘤的特點(diǎn)是骨髓內(nèi)大量的漿細(xì)胞。形成較大的局灶病變或結(jié)節(jié)或呈片狀。而正?；蚍磻?yīng)性漿細(xì)胞只形成少數(shù)（5-6個(gè)）漿細(xì)胞聚集，位于骨髓的小動(dòng)脈周圍。

當(dāng)見到漿細(xì)胞形成片狀病灶并取代了正常骨髓組織時(shí)，便可做出骨髓瘤的診斷。活檢中進(jìn)行漿細(xì)胞計(jì)數(shù)不太現(xiàn)實(shí)，但應(yīng)對漿細(xì)胞所占面積進(jìn)行估計(jì)。一般來講，當(dāng)漿細(xì)胞＞30%時(shí)就可診斷骨髓瘤，但是罕見的情況下，反應(yīng)性漿細(xì)胞增生癥也可大于50%。骨髓活檢免疫表型漿細(xì)胞骨髓瘤典型的免疫表型是表達(dá)克隆性胞漿內(nèi)Ig并且缺乏表面Ig。最常見的Ig是IgG，偶爾是IgA，而IgD、IgE、IgM罕見。85%病例同時(shí)具有輕鏈和重鏈，15%僅有輕鏈（如本-周骨髓瘤）。多數(shù)病例不表達(dá)CD19和CD20，但表達(dá)CD38和CD79a。正常漿細(xì)胞表達(dá)CD19并缺乏CD56/58，瘤性漿細(xì)胞缺乏CD19但表達(dá)CD56/58，多數(shù)也表達(dá)CD138。VS38c陽性是典型表現(xiàn)。免疫表型有報(bào)道顯示骨髓瘤病人的外周血中有克隆性的B細(xì)胞。偶爾有病例表達(dá)CD10。在漿細(xì)胞白血病中也表達(dá)cIg、CD38，但不表達(dá)CD56。通常只表達(dá)輕鏈IgE或IgD。偶爾可出現(xiàn)奇異性表達(dá)，即表達(dá)骨髓瘤單核細(xì)胞抗原。免疫表型遺傳學(xué)抗原受體基因存在Ig基因克隆性重排。5%的病例表現(xiàn)出多條帶Ig基本重排。重鏈基因自體突變的檢出率較高，提示該瘤起源于生發(fā)中心后的B細(xì)胞。部分病例存在重鏈基因缺失。在僅有輕鏈病或本—周蛋白尿的病人中，重鏈結(jié)合段和/或部分14號(hào)染色體缺失。遺傳學(xué)異常和癌基因由于細(xì)胞增值率低，阻礙了漿細(xì)胞骨髓瘤的細(xì)胞遺傳學(xué)研究。最近采用細(xì)胞因子刺激骨髓培養(yǎng)和原位雜交方法，人們的認(rèn)識(shí)有了提高。20%-60%的新病例和60%-70%進(jìn)展期病例存在染色體的結(jié)構(gòu)或數(shù)量的異常，提示在發(fā)病機(jī)制中有多種染色體異常參與。染色體異位、缺失和突變都有報(bào)道。常見的有8、13、14和X染色體缺失，3、5、7、9、11、15和19號(hào)染色體獲得。在缺失中，染色體單體或13（13q14）的部分缺失是常見的，占15%-40%的新病例。最常見的結(jié)構(gòu)異常是1號(hào)染色體（15%），11號(hào)染色體（10%）和14號(hào)染色體（10%）。遺傳學(xué)異常和癌基因最常見的異位是t(11;14)(q13;q32)，此異?？蓪?dǎo)致Cyclin

D1過表達(dá)。19號(hào)染色體上的pax5基因表達(dá)變化導(dǎo)致了CD19的消失，提示CD19＋的正常漿細(xì)胞變成了CD19－的骨髓瘤細(xì)胞。25%的病例存在17p13的缺失（與P53等位基因丟失有關(guān)），提示預(yù)后不良。7號(hào)染色體長臂缺失與多種耐藥基因有關(guān)。遺傳學(xué)異常和癌基因細(xì)胞起源可能是骨髓歸巢的漿細(xì)胞。預(yù)后和預(yù)測因素漿細(xì)胞骨髓瘤通常是可治愈的，中位生存時(shí)間是3年，10%可達(dá)10年。如果瘤負(fù)荷大、腎功能差，則預(yù)后較差。I期病人的中位生存時(shí)間＞60個(gè)月，II期為41個(gè)月，III期為23個(gè)月。腎功能正常的病人中位生存時(shí)間是37個(gè)月，而腎功能差的只有8個(gè)月。其他預(yù)后因素包括：血紅蛋白、血鈣、溶骨病損、M成分或β2微球蛋白的（β2M）的含量。預(yù)后和預(yù)測因素骨髓活檢中估計(jì)漿細(xì)胞破壞骨髓的程度也具有一定價(jià)值。其分為三級(jí)，I級(jí)＜20%，II級(jí)20—50%，III級(jí)＞50%，級(jí)別越高預(yù)后越差。漿母細(xì)胞越多、Ki-67核增殖指數(shù)越高預(yù)后越差。13q14和17p13基因異常提示預(yù)后越差。預(yù)后和預(yù)測因素漿細(xì)胞瘤定義漿細(xì)胞瘤是克隆性的漿細(xì)胞增生，細(xì)胞形態(tài)及免疫表型與漿細(xì)胞骨髓瘤一樣，不同的是漿細(xì)胞瘤表現(xiàn)為骨內(nèi)或骨外孤立性局部生長。骨內(nèi)孤立性漿細(xì)胞瘤由漿細(xì)胞組成的骨內(nèi)孤立性腫瘤，形態(tài)與漿細(xì)胞骨髓瘤一樣，X線檢查呈孤立的溶骨病變。全身X線檢查無其他病灶發(fā)現(xiàn)，除孤立病灶外的其他骨髓檢查無漿細(xì)胞增生現(xiàn)象。定義流行病學(xué)這是一個(gè)罕見的疾病，占所有漿細(xì)胞腫瘤的5%。累及部位最常累及造血最活躍的部位，依次是：椎骨、肋骨、顱骨、骨盆、股骨、鎖骨、肩胛骨。臨床特點(diǎn)骨痛，病理性骨折，但血、尿中無M成份，部分病人可能有少量γ球蛋白。即使血、尿中存在M成份，作局部治療后通常都會(huì)消失。血、尿免疫測定是必須的。MRI在除外其他病變方面很有用。形態(tài)學(xué)、免疫表型和遺傳學(xué)同漿細(xì)胞骨髓瘤。預(yù)后及預(yù)測因素骨內(nèi)孤立性漿細(xì)胞瘤的經(jīng)典治療方法是放療。35%的病人可存活10年以上（視為治愈），55%轉(zhuǎn)變成了漿細(xì)胞骨髓瘤，10%的病人出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，或另發(fā)生一個(gè)孤立性漿細(xì)胞瘤。骨外漿細(xì)胞瘤定義是漿細(xì)胞在骨外或髓外發(fā)生的腫瘤。流行病學(xué)占所有漿細(xì)胞腫瘤的3-5%。成人多發(fā)，中位年齡55歲，男女比2:1。累及部位約80%發(fā)生在上呼吸道，包括口咽部、鼻咽部、咽部、鼻竇，可發(fā)生在胃腸道、膀胱、中樞神經(jīng)、乳腺、甲狀腺、睪丸、腮腺、淋巴結(jié)和皮膚。臨床特點(diǎn)無漿細(xì)胞骨髓瘤的一些表現(xiàn)，如貧血、高血鈣、腎衰。15%-20%可有單克隆γ病。但X線和骨髓檢查無漿細(xì)胞骨髓瘤的證據(jù)。形態(tài)學(xué)形態(tài)特點(diǎn)類似于骨內(nèi)漿細(xì)胞瘤。部分病例可能是MALT淋巴瘤伴漿細(xì)胞分化，這種情況特別見于胃腸道。應(yīng)與反應(yīng)性漿細(xì)胞浸潤進(jìn)行鑒別。有時(shí)免疫組化的克隆性分析（Lambda和Kappa染色）很重要。如果免疫組化仍不能成功鑒別，Ig的克隆性分析會(huì)有很大幫助。免疫表型和遺傳學(xué)特征研究不多，但似乎與漿細(xì)胞骨髓瘤一致。預(yù)后和預(yù)測因素經(jīng)典的治療是放療。25%可出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，但不常轉(zhuǎn)化成漿細(xì)胞骨髓瘤，其發(fā)生率為15%。Burkitt淋巴瘤（BL）定義BL是一種高度侵襲性的淋巴瘤，常發(fā)生在結(jié)外或表現(xiàn)為急性白血病形式，腫瘤由細(xì)胞單一，中等大小的B細(xì)胞組成，胞漿嗜堿性、核分裂像多見。常有MYC基因的異位，部分病例有EBV感染。同義詞Rappaport：未分化淋巴瘤，Burkitt型

Lukes-Collins：小無裂濾泡中心細(xì)胞淋巴瘤

WF：小無裂細(xì)胞，Burkitt型

Kiel：Burkitt，Burkitt淋巴瘤伴胞漿內(nèi)Ig

REAL：Burkitt淋巴瘤

FAB：L3，ALL流行病學(xué)BL可分為三個(gè)變異型，每一型都具有不同的臨床表現(xiàn)、形態(tài)學(xué)和生物學(xué)特點(diǎn)。1.

地方性BL

此型發(fā)生在中非一帶，是該地區(qū)兒童最常見的惡性腫瘤，發(fā)病高峰年齡在4-7歲，男女比為2∶1。BL也是巴布亞新幾內(nèi)亞的一種地方病。在這些地區(qū)，BL的發(fā)生與地理、氣候（雨林、赤道等）因素有關(guān)，這正好與瘧疾的地理分布一致。2.

散發(fā)性BL

此型見于世界各地，主要發(fā)生在兒童和青年，發(fā)病率低，占西歐和美國所有淋巴瘤的1-2%。BL大約占兒童淋巴瘤的30-50%。成年患者的平均年齡大約在30歲。男女比為2-3∶1。在世界部分地區(qū)，如南美、北非，BL的發(fā)病率居中，介于地方性和散發(fā)性BL之間。EBV陽性BL常常與社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件較差、初次感染EBV時(shí)年齡較小等因素有關(guān)。3.

免疫缺陷相關(guān)性BL

最初發(fā)現(xiàn)的此型病例與HIV感染有關(guān)，多發(fā)生在AIDS病人。此型病例的25-40%有EBV感染。BL較少發(fā)生在其它免疫缺陷的疾病。累及部位結(jié)外是最常受累及的部位，上述三種變異型都可累及中樞神經(jīng)。①50%的地方性BL累及頜骨和面部骨（眼眶）。空腸、回腸、網(wǎng)膜、卵巢、腎臟、乳腺等器官也可受累。②散發(fā)性BL不常累及頜骨。多數(shù)病例表現(xiàn)為腹部腫塊?？漳c、回腸是最常累及的部位。卵巢、腎和乳腺也是較常累及的部位。乳腺受累時(shí)常常雙側(cè)形成腫塊，多發(fā)生在青春期、妊娠期或哺乳期。腹膜后腫塊可壓迫脊髓引起截癱。淋巴結(jié)受累多見于成人。累及部位Waldeyer環(huán)和縱隔很少受累，不少病例可出現(xiàn)在白血病。但純粹以急性白血?。˙urkitt白血病）伴骨髓受累和出現(xiàn)B淋巴母細(xì)胞的情況很少見。③免疫缺陷相關(guān)BL常累及LN和骨髓。累及部位臨床特點(diǎn)由于腫瘤倍增時(shí)間短，生長快，病人體內(nèi)瘤負(fù)荷很高，從而引起一系列的癥狀。由于BL不同的類型和累及部位，臨床表現(xiàn)有所不同。部分病人（主要是男性）表現(xiàn)為急性白血病，伴有外周血和骨髓受累。骨髓受累是預(yù)后不良的信號(hào)，并且提示病人體內(nèi)瘤負(fù)荷很高。有急性白血病或瘤負(fù)荷高的病人常常出現(xiàn)高尿酸和高LDH。BL分期是根據(jù)Murphy等人的方法。局限期（I和II期）占30%病例。進(jìn)展期（晚期）病例占70%。腫瘤溶解綜合征是由于治療引起腫瘤細(xì)胞迅速死亡所致。這是BL的特點(diǎn)，但也見于其它含腫瘤細(xì)胞多的淋巴瘤。瘤細(xì)胞壞死，細(xì)胞內(nèi)的嘌呤、尿酸、磷酸鉀等物質(zhì)釋放入血引起嚴(yán)重的腎衰。處理腫瘤溶解綜合癥高危病人時(shí)，在治療初期應(yīng)有密切監(jiān)控。病因?qū)WEBV在BL中起了重要作用，EBV最先是從BL細(xì)胞株中發(fā)現(xiàn)的。所有地方性BL中絕大多數(shù)腫瘤細(xì)胞內(nèi)存在EBV。由于多種細(xì)菌、病毒（EBV、HIV）、寄生蟲（特別是瘧疾）的感染，T細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用受到影響，使EBV感染的B細(xì)胞經(jīng)過長期的克隆性變化，最后可能發(fā)展成了淋巴瘤。散發(fā)性BL的EBV感染率較低，低于30%。社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件較差、EBV感染較早與BL中EBV檢出率高密切相關(guān)。免疫缺陷有關(guān)的BL中，EBV感染率在25%-40%。在散發(fā)性BL中，抗原刺激和異常B細(xì)胞擴(kuò)增對BL的發(fā)生、發(fā)展也起了一定作用。由于EBV在散發(fā)性BL中檢出率不高，因此，EBV感染不是BL發(fā)生的必要條件，EBV可能只是協(xié)同因素。在EBV陰性病例中，其它環(huán)境因素（如：免疫抑制、抗原刺激）可能起作用。與8q24位上MYC基因有關(guān)的遺傳學(xué)異常在BL的發(fā)生中起了必不可少的作用。大體所見病變部位表現(xiàn)為腫塊，瘤組織呈魚肉狀、伴出血壞死。相鄰器官受壓和浸潤。淋巴結(jié)受累少見，但淋巴結(jié)周圍可被腫瘤包圍。形態(tài)學(xué)特點(diǎn)①經(jīng)典BL此型見于地方性BL和發(fā)病率較高的散發(fā)性BL，特別是兒童BL。細(xì)胞單一、中等大小，彌漫浸潤。固定后細(xì)胞有時(shí)呈鋪路石或鑲嵌樣排列。核圓形、染色質(zhì)粗，副染色質(zhì)相對清晰，核中等大小、居中，嗜堿性。胞漿深嗜堿、常伴有脂質(zhì)空泡。印片中這些細(xì)胞的細(xì)微結(jié)構(gòu)更容易觀察。腫瘤增殖率很高（核分裂多見），并且細(xì)胞自發(fā)性死亡率高（凋亡）?！靶强铡爆F(xiàn)象常見，這是巨噬細(xì)胞吞噬凋亡的腫瘤細(xì)胞所致。腫瘤細(xì)胞核的大小近似于“星空”中的組織細(xì)胞核。①經(jīng)典BL②變異型漿細(xì)胞樣分化的BL，細(xì)胞核偏位、單個(gè)中位核仁。胞漿嗜堿性，胞漿含單一性Ig。核的大小和形態(tài)呈多形性，類似于非典型BL/BL樣變異型。該型BL可見于兒童，但多見于免疫缺陷的病人。③非典型BL/BL樣變異型這型BL主要由中等大BL細(xì)胞組成，并表現(xiàn)出大量的細(xì)胞凋亡和很高的核分裂指數(shù)。核分裂指數(shù)要接近100%，才能作出診斷。然而，與經(jīng)典BL相反，該型的大小、形態(tài)有明顯的多形性。核仁明顯、數(shù)量不多。值得注意的是，“非典型BL/BL樣變異型”這一術(shù)語是特指那些已經(jīng)證明或疑為存在MYC基因異位的病例。③非典型BL/BL樣變異型瘤細(xì)胞排列緊密，胞漿嗜堿性，多個(gè)核仁。體積大的巨噬細(xì)胞吞噬細(xì)胞碎片，散在分布，狀如星空外觀。

腫瘤組織主要由小無裂細(xì)胞組成，可見胞漿豐富且透明的組織細(xì)胞，形成滿天星樣外觀。

油紅染色可見細(xì)胞漿內(nèi)的脂肪滴（右），瘤細(xì)胞核可見有2-4個(gè)核仁（左）。

腫瘤印片。腫瘤細(xì)胞大小較一致，胞漿嗜堿性，其內(nèi)可見空泡。瘤細(xì)胞間可見胞漿透明的組織細(xì)胞。

腫瘤組織呈星空狀外觀，可見大量核分裂像。

瘤細(xì)胞中等大小，胞核可見2-4個(gè)核仁。

甲基綠哌珞寧染色，瘤細(xì)胞染色陽性。

免疫表型瘤細(xì)胞表達(dá)膜IgM、單一輕鏈、B細(xì)胞相關(guān)抗原（如：CD19、CD20、CD22）、CD10和bcl-6，但CD5、CD23和TdT呈陰性。不表達(dá)bcl-2。表達(dá)CD10和bcl-6說明腫瘤細(xì)胞起源于生發(fā)中心。地方性BL表達(dá)CD21（一種C3d的受體），但散發(fā)性BL通常不表達(dá)。漿樣分化的BL可出現(xiàn)單一型胞漿內(nèi)Ig。核增殖指數(shù)非常高，近100%的細(xì)胞呈Ki-67＋，與DLBCL相比，浸潤的T細(xì)胞較少見。表現(xiàn)為白血病的BL：母細(xì)胞有成熟的B細(xì)胞免疫表型，其中包括更強(qiáng)的CD45表達(dá)，這與前驅(qū)B-ALL/前驅(qū)B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤相反。BL呈CD34陰性，TdT通常陰性。表達(dá)膜單一輕鏈，CD19、CD20、CD22、CD79a通常陽性。遺傳學(xué)存在Ig重鏈、輕鏈重排，具有Ig基因自體突變（與生發(fā)中心分化階段的基因型一致）。所有病例都有MYC異位t（8；14）（q24；q32）。另外，少見的異位還有t（2；8）（2q11）或t（8；22）（22q11）。在地方性BL中，14號(hào)染色體的斷點(diǎn)涉及到重鏈基因連接區(qū)（早期B細(xì)胞），而在散發(fā)性BL中，異位涉及到Ig轉(zhuǎn)化區(qū)（較晚期B細(xì)胞）。MYC基因持續(xù)表達(dá)影響到14號(hào)、2號(hào)或22號(hào)染色體上Ig基因的起動(dòng)子（這些基因分別編碼Ig重鏈或Lambda、Kappa輕鏈）。MYC功能失調(diào)，促使細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞增殖周期，這在淋巴瘤的發(fā)生中起了重要作用。MYC還能激活靶基因，特別是與凋亡有關(guān)的基因。MYC基因中的突變進(jìn)一步增加了它的致瘤性。其它遺傳學(xué)改變包括TP53失活及繼發(fā)突變，這些情況可見于30%的地方性和散發(fā)性BL。值得注意的是MYC基因異位并非完全是BL所特有。例如有報(bào)道顯示MYC異位見于繼發(fā)于濾泡性淋巴瘤的前驅(qū)B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤。EBV見于幾乎所有的地方性BL、25%-40%的免疫缺陷相關(guān)BL、＜30%的散發(fā)性BL。EBV在BL發(fā)生中的準(zhǔn)確作用還不清楚。細(xì)胞起源可能是生發(fā)中心細(xì)胞。預(yù)后和預(yù)測因素地方性和散發(fā)性BL都具有高度侵襲性，但也具有潛在的可治愈性。由于該腫瘤的倍增時(shí)間短，生長快，因此，治療應(yīng)盡可能早地進(jìn)行。腫瘤分期是根據(jù)Murphy和Hustu草擬的Magrath修訂的方案。分期與腫瘤負(fù)荷關(guān)系密切，并有助于明確是局限性病變或是發(fā)展到了廣泛的胸腹腔累及。采用手術(shù)切除的辦法使瘤塊減小對部分病人有一定的價(jià)值。預(yù)后不良的指標(biāo)有：骨髓和中樞神經(jīng)受累及、瘤塊＞10cm、LDH血清水平高，對散發(fā)性BL尤為如此。地方性BL對化療高度敏感。高強(qiáng)度的聯(lián)合化療可使分期低的病例治療率達(dá)到90%，進(jìn)展期（晚期）病例達(dá)到60-80%。對兒童的治療效果好于成人。然而，即使晚期病人，包括骨髓和中樞神經(jīng)受累的病例，采用大計(jì)量化療也可能治愈。

復(fù)發(fā)常發(fā)生在診斷后一年內(nèi)。病人2年不復(fù)發(fā)可視為治愈。然而，也可見少數(shù)病人發(fā)生第二個(gè)BL的情況。對于BL白血病，可采用非常強(qiáng)而時(shí)間相對短的化療。這與急性淋巴母細(xì)胞性白血病的治療不同。采用這種治療方法，大多數(shù)病人可獲得非常好的預(yù)后，80-90%病人可生存下來。前驅(qū)B淋巴母細(xì)胞白血?。˙-ALL）/

B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤（B-LBL）定義B-ALL/

B-LBL是一種B淋巴母細(xì)胞腫瘤，典型表現(xiàn)是由小至中等大的母細(xì)胞組成。其胞漿稀少，染色質(zhì)中等致密至稀疏，核仁不明顯，累及骨髓和外周血（B淋巴母細(xì)胞白血?。?，偶爾原發(fā)于淋巴結(jié)或結(jié)外部位（B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤）。B-ALL和B-LBL為同一種生物學(xué)實(shí)體，采用哪種術(shù)語應(yīng)有一定限制。當(dāng)只表現(xiàn)為瘤塊不伴或僅有輕微血液和骨髓受累時(shí)，應(yīng)診斷為淋巴瘤。當(dāng)存在廣泛骨髓血液受累時(shí)采用淋巴母細(xì)胞白血病這一術(shù)語較為合適。如果病人有瘤塊并且骨髓中淋巴母細(xì)胞≤25%，應(yīng)視為淋巴瘤。這是比較武斷的劃分，因此，例外的情況可能會(huì)發(fā)生。定義同義詞急性淋巴母細(xì)胞白血病。流行病學(xué)ALL主要是兒童疾病，75%發(fā)生在6歲以下的兒童。2000年美國估計(jì)的新病例大約3200例，約80-85%具有前驅(qū)B細(xì)胞表型。B-LBL是不常見的淋巴瘤，約占淋巴細(xì)胞淋巴瘤的10%（其它是T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤）。從文獻(xiàn)綜述報(bào)道，約75%的病人＜18歲；在一篇25例的報(bào)道中，88%的病人＜35歲，平均年齡20歲。有一篇報(bào)道顯示男性占多數(shù)。流行病學(xué)病因?qū)W病因不清楚，部分病例可能有遺傳學(xué)因素。累及部位所有B-ALL都有骨髓和血液受累。最容易受累的部位是中樞神經(jīng)、淋巴結(jié)、脾臟、肝臟和性腺。在B-LBL，最易受累及的部位是皮膚、骨、軟組織、淋巴結(jié)?？v隔腫塊少見。臨床特點(diǎn)大多數(shù)B-ALL病人都有骨髓衰竭：全血細(xì)胞減少、貧血/中性白細(xì)胞減少。白細(xì)胞計(jì)數(shù)可減少、正?；蛎黠@增高。淋巴結(jié)、肝、脾腫大常見。骨關(guān)節(jié)疼痛可以是主要癥狀。少數(shù)B-ALL病人最初表現(xiàn)為淋巴瘤伴有或不伴有骨髓和血液受累。B-LBL最常見于皮膚、骨和淋巴結(jié)；皮膚受累常表現(xiàn)為多結(jié)節(jié)。骨髓和血液也有可能受累，但淋巴母細(xì)胞