危重病人病情觀察及搶救和護(hù)理之歐陽(yáng)家百創(chuàng)編

2021.02.02歐陽(yáng)索引創(chuàng)編2021.02.02歐陽(yáng)索引創(chuàng)編2021.02.02歐陽(yáng)索引創(chuàng)編2021.02.02歐陽(yáng)索引創(chuàng)編危重病人病情觀察及搶救和護(hù)理歐陽(yáng)家百（2021.03.07）病情觀察：一、常見(jiàn)急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)與處理技巧（一）常見(jiàn)急危重癥的范疇急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說(shuō)明病情越危重（兩個(gè)以上稱(chēng)多臟器功能衰竭），而最危重的情況莫過(guò)于心跳驟停。腦功能衰竭：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見(jiàn)病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過(guò)敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類(lèi)型。呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱(chēng)為 “尿癥”）。有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn)A.窒息及呼吸困難(常見(jiàn)胸部穿透?jìng)?、氣胸或上Ｒ梗阻）?大出血與休克（短時(shí)間內(nèi)急性出血量＞800ml）Ｃ.Ｃ1：心悸或者，Ｃ2：昏迷Ｄ.正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時(shí)間不超過(guò)8～10分鐘）（二）急危重癥的快速識(shí)：要點(diǎn)生命“八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）通過(guò)對(duì)生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來(lái)快速識(shí)別病人是否屬于急危重癥生命八征1.體溫（Ｔ）：正常值為36～37℃。脈搏（Ｐ）：60～100次分、清晰有力、未聞及雜音。呼吸（R）：14～28次清晰一致，未聞及干濕羅音。血壓（BP)：平均動(dòng)脈壓﹥70mmHg（平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓差）一旦低于此值，即應(yīng)考慮休克的可能性。5、神志（C）：正常神志清楚、對(duì)答如流，如果：病人煩躁、緊張不安——往往提示休克早期；神志模糊或嗜睡——發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)——昏迷6、瞳孔（A）：正常直徑3-5mm，雙側(cè)等圓等大，對(duì)光反應(yīng)敏；瞳孔散大并固定——心跳停止；瞳孔縮小——中毒；瞳孔一大一小——腦疝形成7、尿量（U）：正常﹥30ml/h；﹤25ml/h稱(chēng)為尿少（或24小時(shí)400ml）；﹤5ml/h（24100毫升稱(chēng)為無(wú)尿提示發(fā)生了膠水、休克或者急性腎衰。8.皮膚黏膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧，皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致，皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。（三）急危重癥的處理技巧急危重癥的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變。救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因，時(shí)間緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在時(shí)間窗內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療。最重要的專(zhuān)業(yè)思路與對(duì)策——對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先開(kāi)槍?zhuān)≡倜闇?zhǔn)！即：判斷、但暫不診斷；對(duì)癥、但暫不對(duì)因；救命、但暫不治?。凰^先“救人”、然后再“治病”而不遵循“治病、,救人”的常規(guī)！患者病情按輕重緩急分為五類(lèi)A、呼吸困難（Asphyxia)端坐體位、立即開(kāi)放氣道、給予有效吸氧；Ｂ、大出血（Ｂleeding)立即徹底止血、建立靜脈通路、快速補(bǔ)液擴(kuò)容；Ｃ1、心悸（Ｃardiopalmus)端坐體位、有效吸氧建立靜脈通路Ｃ2、昏迷（Coma)開(kāi)放氣道、有效吸氧、建立靜脈通路；Ｄ、瀕死狀態(tài)(dying)擊除顫＋復(fù)蘇藥物最基本的五項(xiàng)急救首要措施——適用于任何急危重癥：體位：仰臥、側(cè)臥或端坐位開(kāi)放氣道：保持呼吸道暢通有效吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩建立靜脈通路：應(yīng)通暢可靠糾正水電酸鹼失衡：酌情靜脈輸液（水）廣義的ＡＢＣＤ“萬(wàn)用急救流程：適用于任何急危重癥Ａ.判斷＋氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開(kāi)往氣道Ｂ.呼吸：給氧＋人工呼吸Ｃ.循環(huán)：心臟＋血管＋血液Ｄ.評(píng)估：搶救過(guò)程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測(cè)生命八征Ａ.判斷＋氣道：徒手開(kāi)放氣道Ｂ.呼吸：口對(duì)口人工呼吸Ｃ.循環(huán)：胸外心臟按壓Ｄ.電擊除顫＋復(fù)蘇藥物（高級(jí)）現(xiàn)場(chǎng)急救七大基本技術(shù)：要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的基本功，通過(guò)長(zhǎng)期的模擬訓(xùn)練提高動(dòng)手能力。具體包括兩大類(lèi)基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項(xiàng)，涉及到創(chuàng)傷急救有4項(xiàng)，它們分別是：基礎(chǔ)生命支持（ＢＬＳ）：有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇的基本操作技能共有3項(xiàng)技術(shù)a.b.電擊除顫Ｄ（圖識(shí)別）c.復(fù)蘇藥物及氣管插管)基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救(BTLS):有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)急救基本操作技能共有4項(xiàng),稱(chēng)之為外傷的四大急救基本技術(shù):止血、包扎、固定、搬運(yùn)各種支持療法與高級(jí)手段：呼吸支持——循環(huán)支持——強(qiáng)心、抗休克、血管活性藥物、抗心律失常，腦功能支持——降顱壓、?低溫，腎功能支持——肝功能支持——人工肝、保肝藥物危重病人的搶救制度要求：保持嚴(yán)肅、認(rèn)真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭(zhēng)，搶救病人。做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實(shí)。病情危重須搶救者，方可進(jìn)入監(jiān)護(hù)室或搶救室。一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，相符。工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術(shù)，嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確及時(shí)記錄用藥劑量、方法及病人狀況。當(dāng)病人出現(xiàn)生命危險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時(shí)給氧、吸痰、測(cè)量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽(tīng)從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。病情穩(wěn)定后方可搬動(dòng)。及時(shí)、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后所用藥品的安瓿必須暫時(shí)保留，經(jīng)兩人核對(duì)記錄后方棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過(guò)、各種用藥等，應(yīng)詳細(xì)、及時(shí)、正確記6h內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明。及時(shí)與病人家屬或單位聯(lián)系。搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、醫(yī)學(xué)教.育網(wǎng)搜集整理器械清理消毒工作，及時(shí)補(bǔ)充搶救車(chē)藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。常用的搶救技術(shù)：基礎(chǔ)生命支持，氧氣吸入法，吸痰法，人工呼吸器的使用搶救工作的組織管理立即指定搶救負(fù)責(zé)人，組成搶救小組：要求各級(jí)護(hù)理人員在搶救過(guò)程必須聽(tīng)從指揮，態(tài)度嚴(yán)肅、認(rèn)真，動(dòng)作迅速準(zhǔn)確，既要分工明確，又要密切配合。護(hù)士在醫(yī)生未到之前，根據(jù)病情需要，予以適當(dāng)、及時(shí)的緊急處理，如外傷失血的病人給予止血，迅速建立靜脈通路，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)…制定搶救方案制定搶救護(hù)理計(jì)劃做好查對(duì)工作和搶救記錄：執(zhí)行口頭醫(yī)囑是，須向醫(yī)生復(fù)述一放置，以便統(tǒng)計(jì)和查對(duì)。一切搶救工作都應(yīng)做好記錄，字跡清晰、及時(shí)準(zhǔn)確、全面詳細(xì)，注明時(shí)間和執(zhí)行者。安排護(hù)士每次參加醫(yī)生組織的查房、會(huì)診和病例討論搶救室內(nèi)應(yīng)備有完善的搶救器械和藥品，嚴(yán)格執(zhí)行”五定”制度，即定數(shù)量、定點(diǎn)安置、定專(zhuān)人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修，保證搶救時(shí)使用搶救物品使用后要及時(shí)清理，歸還原處和補(bǔ)充，并保持整齊清潔。做好交接班工作搶救設(shè)備搶救室搶救床搶救車(chē)三聯(lián)：尼可剎米，回蘇林，諾貝林，其它用物無(wú)菌用物：注射器及針頭、輸液器、輸血器、壓舌板、舌鉗、牙墊非無(wú)菌用物：聽(tīng)診器、血壓計(jì)、手電筒、止血帶、寬膠布、心電監(jiān)護(hù)儀常用搶救技術(shù)（一）基礎(chǔ)生命支持技術(shù)基礎(chǔ)生命支持又稱(chēng)現(xiàn)場(chǎng)急救，是心肺腦復(fù)蘇中的初始急救技術(shù)，又稱(chēng)之為CPR。主要是針對(duì)任何原因所致的心搏驟停和呼吸停止的急癥病人加以施救。對(duì)于心源性猝死病人，生存鏈包括四個(gè)環(huán)節(jié)即早期呼救、早期心肺復(fù)蘇、早期除顫、早期高級(jí)生命支持。其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)都十分重要，緊密關(guān)聯(lián)，缺一不可。早期呼救：急救系統(tǒng)立即行動(dòng)以減少反應(yīng)時(shí)間早期CPR：立即開(kāi)始CPR(1-4分鐘之內(nèi)重要臟器的氧攝入量。如隨后的除顫和藥物治療均行之有效，早CPR是至關(guān)重要的。早期除顫：如果病人在4分鐘之內(nèi)得到CPR治療，8-12內(nèi)得到除顫治療，那么他的生存機(jī)率會(huì)顯著提高。早期ALS情，進(jìn)一步增加生存的機(jī)會(huì)。采取早期CPR技術(shù)是否及時(shí)以及操作方法是否得當(dāng)與能否挽救病人的生命和獲得良好的預(yù)后密切相關(guān)。當(dāng)呼吸和心跳停止后6分鐘，由于缺氧大腦開(kāi)始死亡。在專(zhuān)業(yè)人員和設(shè)備到達(dá)之前，盡早實(shí)施CPR可以維持身體重要臟器，特別是大腦的氧供應(yīng)，以避免不必要的損傷。為要使病人得救，避免腦細(xì)胞死亡，以便于心搏呼吸恢復(fù)后，意識(shí)也能恢復(fù)，就必須在搏停止后立即進(jìn)行有效的心肺復(fù)蘇。復(fù)蘇開(kāi)始得越早，存活率越高。盡管某些實(shí)驗(yàn)與臨床研究有心搏驟停長(zhǎng)達(dá)20分鐘而心肺復(fù)蘇仍獲得成功的報(bào)道，但大量實(shí)踐表明，4分鐘之內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇者可能有一半人被救活；4-6分鐘開(kāi)始進(jìn)行復(fù)蘇者，10％可以救活；超過(guò)64％；10分鐘以上開(kāi)始進(jìn)行復(fù)蘇者，存活可能性更小。1徒手心肺復(fù)蘇CPR指救護(hù)者在現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)對(duì)呼吸、心跳聚停者實(shí)施人工胸外心臟按壓和人工呼吸的急救技術(shù)，建立含氧的血液循環(huán)，維持基礎(chǔ)生命所需。CPR采用的步驟，一般以CAB或CABDE的順序進(jìn)C-Circulation 人工循環(huán)或胸外心臟按壓A-openAirway開(kāi)放氣道B-Breathing 人工呼吸D-Drug 使用藥物E-Electric 心臟除顫心搏、呼吸驟停的臨床征象-判斷心搏、呼吸停止1、突然意識(shí)喪失、面色死灰：輕搖或輕拍并大聲呼叫，觀察是否有反應(yīng)，如確無(wú)反應(yīng)，說(shuō)明病人意識(shí)喪失。2、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失：因頸動(dòng)脈淺表且頸部易暴露，便于迅速觸摸，作為首選。頸動(dòng)脈位于氣管與胸鎖乳突肌之間，可用示指、中指指端觸及氣管正中，男性可先觸及喉結(jié)，然后向旁滑移 3cm，滑向頸外側(cè)氣管與肌群之間的溝內(nèi)，即在氣管旁軟組織深處輕輕觸摸有無(wú)搏動(dòng)。其次選股動(dòng)脈。確認(rèn)摸不到頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)，即可確定心搏停止。3、呼吸停止：應(yīng)在保持氣道開(kāi)放的情況下進(jìn)行判斷。可以通過(guò)聽(tīng)有無(wú)呼氣聲、用面頰部靠近病人的口鼻部感覺(jué)有無(wú)氣體逸出，臉轉(zhuǎn)向病人觀察胸腹部有無(wú)起杖。4、瞳孔散大：注意循環(huán)完全停止后超過(guò)1min才會(huì)出現(xiàn)瞳孔散大，且有些病人始終無(wú)瞳孔散大現(xiàn)象，同時(shí)藥物對(duì)瞳孔的改變也有一定影響。5、皮膚蒼白或紫紺：一般以口唇和指甲等末梢處最明顯。6、心尖搏動(dòng)及心音消失：聽(tīng)診無(wú)心音。心電圖表現(xiàn)為心室顫動(dòng)。7、傷口不出血8、部分病人可有短暫而緩慢嘆氣樣或抽氣樣呼吸或有短暫抽搐，伴頭眼偏斜，隨即全身肌肉松軟。憑突然意識(shí)喪失、頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失這兩點(diǎn)即可肯定心搏聚停的診斷，立即開(kāi)始實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)急救。由于現(xiàn)場(chǎng)急救要示分秒必爭(zhēng)，因此，在臨床工作中不能等心搏驟停的各種表現(xiàn)均出現(xiàn)后再行診斷。一定注意不要因聽(tīng)心音、測(cè)血壓，做ECG救時(shí)間。CPR操作過(guò)程：C胸外按壓→A開(kāi)放氣道→B人工呼吸（新版）按壓頻率至少100次分，胸骨下陷深度至少5㎝，按壓后保證胸骨完全回彈，每次吹氣量約為800-1000ml，一般不超過(guò)1200ml，氣量過(guò)大或過(guò)快，可造成咽部壓力超過(guò)食管開(kāi)放壓，使氣體進(jìn)入胃部，引起胃膨脹。兒童吹氣量視年齡不同而異，以胸廓上抬為準(zhǔn)。頻率：成人14-16次/分；兒童：18-20次/30-40次30230：2原因：1、胸外按壓能夠向心臟和腦提供重要的血流量，研究表明，心臟驟停時(shí)，患者經(jīng)過(guò)搶救的生存率要比那些未作CPR的高。2、動(dòng)物數(shù)據(jù)表明，延誤胸外按壓會(huì)減少生存率，所以被延誤的情況應(yīng)最小化。3、胸外按壓不受體位的影響，可以即時(shí)進(jìn)行，而定位頭部和進(jìn)行嘴對(duì)嘴呼吸都需要花費(fèi)時(shí)間。4、在雙人搶救時(shí)，C-A-B的優(yōu)勢(shì)更突出，在第一個(gè)搶救者進(jìn)行胸外按壓的同時(shí)，第二個(gè)搶救者施行開(kāi)放氣道。在開(kāi)始做人工呼吸時(shí)，第一個(gè)30次胸外按壓也就結(jié)束了。5、不管是單人還是多人搶救，以胸外按壓開(kāi)始CPR不會(huì)推遲進(jìn)行人工呼吸這點(diǎn)應(yīng)該明確。6、按壓次數(shù)，中斷時(shí)間，決定了胸外按壓的頻率。這也是影響正常循環(huán)和神經(jīng)功能的重要因素。在大多數(shù)研究中，胸外按壓次數(shù)與存活率成正比。作為CPR組成的重要部分，胸外按壓不僅要把重點(diǎn)放在按壓頻率上，也要盡量縮短中斷時(shí)間。7、按壓不足或頻繁中斷將會(huì)使每分鐘的按壓次數(shù)減少。胸外按壓通過(guò)擠壓心臟增加的血流量，可以為腦和心臟提供氧和能量。此外，現(xiàn)有科學(xué)表明，按壓深度至少5㎝時(shí)比4㎝更有效。心肺復(fù)蘇有效的指標(biāo)1）頸動(dòng)脈搏動(dòng) 按壓有效時(shí)，每一次按壓可以摸到一次搏動(dòng)，如若停止按壓，搏動(dòng)也消失，此時(shí)應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行胸外按壓；如若止按壓后脈搏仍然跳動(dòng)，則說(shuō)明病人心搏已恢復(fù)。（按壓有效時(shí)，可測(cè)到血壓在60/40mmHg）2）面色（口唇）由紫紺轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)；如面色變?yōu)榛野?，則說(shuō)明復(fù)蘇無(wú)效。3）神志復(fù)蘇有效時(shí)，意識(shí)逐漸恢復(fù)，昏迷變淺，可見(jiàn)病人有眼球活動(dòng)，甚至手腳開(kāi)如活動(dòng)，或出現(xiàn)反射或掙扎。4）改善。但自主呼吸出現(xiàn)，并不意味著可以停止人工呼吸，如果自主呼吸微弱，仍應(yīng)堅(jiān)持口對(duì)口呼吸。5）瞳孔復(fù)蘇有效時(shí)，可見(jiàn)瞳孔由大變小，并有對(duì)光反射；如瞳孔由小變大、固定，則說(shuō)明復(fù)蘇無(wú)效。2電除顫操作流程：接通電源——協(xié)助患者取平臥位——取下患者身上所有金屬物品，如鑰匙，皮帶，矚其他人離開(kāi)床邊——根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)能量————電按鈕充電——2肋間，另一電極放在心尖部————2——成功后需監(jiān)測(cè)并記錄生命體征————注意事項(xiàng)：.放電前后確認(rèn)患者身上無(wú)金屬物品及沒(méi)有其他人員與病人有身體接觸。.醫(yī)務(wù)人員手應(yīng)保證干燥。3.成人電擊能量遞增（200,200~300,360），兒童為2~4ws/kg。.電極板放置位置正確，使綠色燈亮。可在病人皮膚上小幅度11~14kg壓力。.除顫時(shí)要加大患者吸氧量，避免心肌缺氧，輸液針頭固定牢固。.可用90%內(nèi)，用軟布清潔顯示屏。.電擊能量充滿(mǎn)但未放電，需將電極板放回除顫?rùn)C(jī)上后調(diào)至內(nèi)部放電進(jìn)行放電，禁止對(duì)空及電極板面對(duì)面放電。適應(yīng)癥：各種原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的搶救及麻醉期間的呼吸管理。況。臨時(shí)替代呼吸機(jī)遇到呼吸機(jī)因故障、停電等特殊情況時(shí)，可臨時(shí)應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器替代。禁忌癥：未經(jīng)減壓及引流的張力性氣胸，縱隔氣腫。中等量以上的咯血。重度肺囊腫或肺大泡。低血容量性休克未被充血容量之前。急性心肌梗死。簡(jiǎn)易呼吸器的組成：（1）面罩（2）