新生兒機(jī)械通氣課件

新生兒機(jī)械通氣

新生兒機(jī)械通氣指征1、嚴(yán)重呼吸困難、呼吸暫停，治療（CPAP）無(wú)效2、嚴(yán)重胎糞吸入綜合征、氣漏等，吸氧不能緩解3、FiO2>60%時(shí)，SpO2仍<85%4、PaCO2>60-70mmHg,pH<7.20

5、肺出血、心跳呼吸驟停、循環(huán)衰竭

新生兒機(jī)械通氣的目標(biāo)1、維持適當(dāng)?shù)臍怏w交換，PaO2，PaCO22、盡可能減少肺損傷3、盡可能減少血流動(dòng)力學(xué)變化4、盡可能避免其他損害（如腦損傷）5、盡可能減少呼吸功（workofbreathing）一、機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)（一）吸氣峰壓（PeakInspiratoryPressure，PIP）壓力模式：設(shè)定PIP容量方式：實(shí)際測(cè)定既要保持一定PIP，打開肺泡，達(dá)到有效通氣又要避免因PIP太高，導(dǎo)致肺損傷和氣漏吸氣峰壓新生兒PIP一般20cmH2O左右調(diào)高PIP：兩肺廣泛實(shí)質(zhì)病變、肺出血低氧血癥、高PaCO2調(diào)低PIP：早產(chǎn)兒（15-20cmH2O左右）肺部病變不嚴(yán)重者（二）呼氣末壓（PEEP）PositiveEndExpiratoryPressure，PEEP適當(dāng)?shù)腜EEP可以穩(wěn)定肺泡，改善肺順應(yīng)性使萎陷的肺泡再擴(kuò)張（二）呼氣末壓（PEEP）調(diào)高PEEP：肺泡實(shí)變，肺水腫RDS，5–6cmH2O肺出血，6–8cmH2O

調(diào)低PEEP：吸入性肺炎、肺氣腫

一般3cmH2O（二）呼氣末壓（PEEP）高PEEP，導(dǎo)致肺泡過(guò)度擴(kuò)張，氣漏早產(chǎn)兒，尤其是超低體重兒PEEP不能太高！PEEP:FriendorFoe?PEEP維持肺泡穩(wěn)定,改善通氣/血流比值,降低肺表面活性物質(zhì)消耗，預(yù)防肺不張損傷適當(dāng)?shù)腜EEP能防止肺損傷過(guò)高的PEEP會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙和肺水腫，促進(jìn)肺容量損傷（三）平均氣道壓（MAP）MAP，MeanAirwayPressure4個(gè)參數(shù)決定MAP：PIP，PEEP，RR，Ti如MAP太高應(yīng)下調(diào)這4個(gè)參數(shù)新生兒MAP<8

cmH2O比較安全足月兒>12

cmH2O，早產(chǎn)兒>10

cmH2O

要注意氣漏增加MAP的五種方法A

增加流速B

增加PIPC

增加TiD

增加PEEPE

減小Te（四）潮氣量（Vt）潮氣量，Vt，TidalVolume每分鐘通氣量，MinuteVentilation（MV）定容模式必須設(shè)定潮氣量新生兒Vt一般6–

7ml/kg，早產(chǎn)兒4-6ml/kg容量肺損傷已成為新生兒機(jī)械通氣的重要問(wèn)題（五）呼吸機(jī)頻率Respiratoryrate,RR常頻機(jī)械通氣的呼吸機(jī)RR預(yù)調(diào)RR一般40次/分左右如通氣不足，PaCO2>60cmH2O，RR可調(diào)至60次/分（六）吸氣時(shí)間（Ti）吸氣時(shí)間，Inspiratory

Time（Ti）呼氣時(shí)間，ExpiratoryTime（Te）新生兒Ti一般0.4秒左右，早產(chǎn)兒0.35

-0.4秒Ti太長(zhǎng)，過(guò)度通氣，氣漏Ti太短，通氣不足Te不需設(shè)定，Ti決定Te（七）吸入氧濃度（FiO2

）吸入氧濃度，F(xiàn)iO2低濃度，<40%，早產(chǎn)兒<30%、中濃度，40-60%、高濃度>60%新生兒盡可能使用低濃度FiO2氧濃度與氧分壓直接相關(guān)選用氧濃度的原則：最低的氧濃度，維持正常氧合足月兒：60-80mmHg早產(chǎn)兒：50-70mmHg或者SaO2維持在90-95%（八）低氧血癥的調(diào)節(jié)如SpO2

<85%1、先上調(diào)FiO2如FiO2比較高，SpO2仍低，提示通氣不足2、增加通氣：PIP，Vt，RR，Ti（九）高碳酸血癥的調(diào)節(jié)如PaCO2>60mmHg提示：1、氣道阻塞2、通氣不足先吸痰，如仍高，增加通氣先上調(diào)RR，然后上調(diào)PIP，Vt低碳酸血癥問(wèn)題如PaCO2

<35mmHg為低碳酸血癥低碳酸血癥可導(dǎo)致腦損傷，應(yīng)該避免新生兒PaCO2一般保持在40

-50mmHg比較理想通氣參數(shù)調(diào)整排除下列因素 氣道阻塞，氣漏，脫管，肺不張 心衰，休克，高熱，疼痛低氧血癥：提高:FiO2，平均氣道壓，吸氣時(shí)間高碳酸血癥：提高:潮氣量，每分通氣量;降低I:E呼吸機(jī)參數(shù)改變對(duì)血?dú)獾挠绊憛?shù)設(shè)置PaCO2PaO2

PIP

PEEP呼吸頻率±

I/E-

FiO2-氣流±±±,無(wú)明顯影響；-：無(wú)影響肺保護(hù)性通氣策略

盡可能利用患兒的自主呼吸和采用自主或部分輔助通氣模式低容量通氣低壓力通氣允許性低氧血癥允許性高碳酸血癥肺保護(hù)性通氣策略低容量通氣：足月兒理論潮氣量6～8ml/kg，早產(chǎn)兒8～10ml/kg。傳統(tǒng)機(jī)械通氣一般將潮氣量設(shè)置在10～15ml/kg。目前多主張按需要給予較小潮氣量5～8ml/kg，并使氣道壓保持在安全范圍。肺保護(hù)性通氣策略低容量通氣：低容量通氣的原則：以較小的潮氣量達(dá)到肺的適當(dāng)通氣，保持肺的適當(dāng)充氧，以減少肺的容量損傷。低容量通氣常需配合較高頻率，主要用于限制性肺部疾病尤其是肺間質(zhì)氣腫、氣漏、肺發(fā)育不良，也可用于梗阻性肺部疾病如MAS等。肺保護(hù)性通氣策略允許性低氧血癥：新生兒正常PaO2范圍為80～100mmHg，低于80mmHg稱低氧血癥，但只要不低于50mmHg，新生兒仍能耐受，不至于造成組織和器官損傷。為避免容量損傷、壓力損傷和氧的毒副作用，早產(chǎn)兒機(jī)械通氣要達(dá)到的PaO2目標(biāo)值為：50～70mmHg，而不是達(dá)到其PaO2的正常范圍。肺保護(hù)性通氣策略允許性高碳酸血癥（PHY）：新生兒正常的PaCO2為30～35cmH2O，治療呼吸衰竭患兒允許PaCO2有一定程度的升高，以避免大潮氣量、過(guò)度通氣引起肺損傷。PHY在新生兒尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者將PaCO2>45mmHg稱為PHY，對(duì)于急性高碳酸血癥，新生兒一般能耐受的PaCO2高限值為55～60mmHg，機(jī)械通氣使PaCO2降至45～55mmHg即可。肺保護(hù)性通氣策略允許性高碳酸血癥（PHY）：優(yōu)點(diǎn)：減少肺損傷，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間，避免低PaCO2的副作用，增加血紅蛋白的氧釋放。潛在缺點(diǎn)：增加腦血流量、肺血管阻力，降低血紅蛋白攝氧能力；對(duì)IVH、ROP發(fā)生率有一定影響。機(jī)械通氣肺損傷的原因1、過(guò)高的VT

損傷肺：肺泡/氣道上皮損傷微血管通透性增高/肺水腫血漿蛋白滲出，抑制肺表面活性物質(zhì)氣漏綜合征2、PEEP過(guò)高3、FiO2太高導(dǎo)致氧損傷4、氣壓損傷與容量損傷5、通氣不足導(dǎo)致低氧損傷常見疾病呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)初調(diào)參數(shù)應(yīng)因人、因病而異雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰口唇、皮膚無(wú)發(fā)紺及SO2>90%動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果是判斷參數(shù)調(diào)定的金標(biāo)準(zhǔn)呼吸機(jī)參數(shù)的預(yù)調(diào)疾病PIPPEEPRRFiO2TiFR呼吸暫停10-122-415-200.50.5-0.756-8MAS20-250-220-400.60.610RDS20-304-820-600.60.5-16-8PPHN20-302-360-1201.0〈0.58-10膈疝〈200-225-1000.60.58-10肺出血25-304-6400.60.68-10肺炎15-252-420-400.50.5-0.756-10氣管插管阻力增加的后果1、氣管內(nèi)壓力<吸氣管路內(nèi)的壓力

2、氣管內(nèi)壓力<呼氣管路內(nèi)的壓力

3、呼吸做功增加增加耗氧增加CO2

產(chǎn)生體重增加減緩n疲勞肺不張決定氣管插管內(nèi)壓力的因素1、氣流2、管的半徑(4thpower)3、長(zhǎng)度4、Curvature5、氣體的物理特性

6、Laminarvs.turbulentflow7、分泌物四、機(jī)械通氣的撤離成功拔管的基本條件1、FIO2<30%時(shí)血?dú)夥治稣?、吸氣峰壓

>1.5kg：<15cmH2O 1.0-1.5kg：<12cmH2O <1.0kg：10cmH2